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Santé : quelle politique publique contre les déserts médicaux ?

le 30 novembre 2018

Patients en salle d'attente © Adobe StockPatients en salle d’attente © Adobe Stock

Au 1er janvier 2018, la France compte 226 000 médecins en activité, toutes spécialités confondues. Avec 3,4 médecins pour 1000 habitants, elle se situe dans la moyenne de l’OCDE. 98% de la population se trouve à moins de dix minutes en voiture d’un médecin généraliste.

Toutefois, ces chiffres masquent des inégalités d’accès aux soins. La lutte contre les déserts médicaux et le développement de l’offre de soins de premier recours sont au coeur de la stratégie nationale de santé.


Démographie médicale et accès aux soins

Des effectifs de médecins en baisse

Selon le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom), le nombre de médecins généralistes en activité régulière a décru de 97 000 à 88 000 entre 2007 et 2017. Cette baisse devrait s’accentuer dans les dix prochaines années, notamment en raison du départ en retraite de près d’un quart des effectifs. Le Conseil de l’ordre estime qu’en 2025 les généralistes qui exercent de façon régulière ne seront plus que 77 000.

La Drees, direction statistique du ministèreMinistèreEnsemble des services de l’Etat (administration centrale et services déconcentrés) placés sous la responsabilité d’un ministre. de la santé, précise que "la moitié des effectifs (47%) a dépassé les 55 ans et 30% ont plus de 60 ans", ce qui risque d’accentuer la diminution de leur nombre dans les années à venir.

A cette tendance s’ajoute le basculement d’un mode d’exercice libéral de la médecine vers un autre, salarié ou mixte (libéral et salariés). Près de 63% des 8 600 nouveaux médecins inscrits à l’ordre en 2017 sont salariés. Quant à ceux qui choisissent l’exercice libéral, ils sont plus des deux tiers à être remplaçants. Or les médecins libéraux effectuent un nombre d’heures de consultation plus important que celui des médecins salariés. Ils constituent la principale offre de soins de premier recours, et un maillon essentiel du parcours de soin des patients. D’ici à 2020, le nombre de médecins généralistes salariés devrait dépasser celui des libéraux.

Des inégalités territoriales

Sur l’ensemble du territoire, la densité médicale, c’est-à-dire le nombre de médecins par habitants stagne depuis les années 1980. La cause des inégalités ne réside pas forcément dans la baisse du nombre de médecins.

Le document de présentation de la stratégie de transformation du système de santé pointe des déséquilibres importants : "En médecine générale, en 2013, l’accessibilitéAccessibilitéMesures d’adaptation et d’aménagement de l’espace social destinées à en faciliter l’accès aux personnes handicapées ou à mobilité réduite. des 10% des Français les mieux dotés est trois fois meilleure que celle des 10% des Français les plus éloignés de l’offre. Les inégalités territoriales sont encore plus marquées pour l’accès aux praticiens de santé et aux spécialistes hors médecine générale : ce ratio atteint 5 pour les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers, 6 pour les ophtalmologues, 14 pour les pédiatres, 19 pour les psychiatres".

Les quartiers prioritaires de la ville, mais aussi des départements comme la Seine-Saint-Denis, sont particulièrement touchés par le manque de médecins. Les spécialistes y sont en moyenne trois fois moins nombreux que dans les autres unités urbaines. 93 départements voient leurs effectifs de généralistes baisser et les mesures prises depuis 2012 pour réduire les disparités territoriales n’ont pas produit les effets escomptés. Dans l’atlas 2017 de la démographie médicale, le Conseil de l’ordre remarque que la quasi-totalité des installations de médecins se fait en dehors des zones déficitaires déterminées par les agences régionales de santé (ARS). Ce zonage ouvre pourtant droit à des aides à l’installation.

Mais les inégalités sont avant tout infra-départementales. Les zones les moins dotées sont les zones rurales en périphérie des villes, ou celles, proches de grandes villes mais qui échappent à leur "rayonnement" économique. Cette situation est d’autant plus problématique qu’elle suit les contours des inégalités sociales et les accentue.

S’agissant des déserts médicaux, la Drees tire des conclusions prudentes. L’expression "désert médical" renvoie une image erronée car il n’y a pas de zone sans accès à une offre de soins. Les délais d’attente constituent, en revanche, un indicateur plus précis pour mesurer l’accessibilitéAccessibilitéMesures d’adaptation et d’aménagement de l’espace social destinées à en faciliter l’accès aux personnes handicapées ou à mobilité réduite. des soins et la corrélation entre l’offre et la demande de soins.

En octobre 2018, la Drees a publié une étude qui mesure ces délais d’attente. Chez le médecin généraliste, la moitié des prises de contact aboutissent à un rendez-vous dans la journée en cas d’apparition ou d’aggravation de symptômes. L’obtention d’une consultation dans un délai réduit dépend donc du niveau de gravité supposé d’une maladie. Néanmoins, le délai moyen d’attente est de 6 jours pour un contrôle périodique.

Les délais d’attente sont plus problématiques chez certains spécialistes. La moitié des rendez-vous pris auprès d’un ophtalmologiste n’ont lieu que dans un délai de 50 jours et au-delà de 110 jours dans près d’un quart des cas. Le délai moyen d’obtention d’un rendez-vous est de 60 jours pour un dermatologue, 45 jours pour un rhumatologue et de 50 jours pour un cardiologue et 28 jours pour un chirurgien-dentiste.

L’étude démontre la corrélation entre le délai d’attente et l’accessibilité aux professionnels de santé. Le ratio varie du simple au double selon que le patient habite une zone fortement accessible ou non : "Alors que le délai médian d’obtention d’un rendez-vous chez un ophtalmologiste est de 29 jours dans Paris, il est de 71 jours dans les communes hors influence des pôles, de 76 jours dans les communes des grands pôles ruraux et de 97 jours dans les communes des petits et moyens pôles, lesquelles sont parmi les moins bien dotées en ophtalmologistes".

Le recours aux médecins étrangers

Selon l’Atlas de la démographie médicale publié par l’Ordre des médecins, 22 619 médecins titulaires d’un diplôme délivré à l’étranger exercent de manière régulière en France en 2017. Ils représentent, ces dernières années, le quart des nouvelles inscriptions à l’Ordre des médecins. Environ un tiers d’entre eux sont de nationalitéNationalitéLien juridique donnant à un individu la qualité de citoyen d’un Etat. française et ont choisi d’étudier la médecine à l’étranger.

La Drees précise qu’ils sont davantage représentés chez les spécialistes (14%) que chez les omnipraticiens (5%). Ils ne sont que 42% à exercer en mode libéral ou mixte (avant d’être autorisé à exercer en libéral, les diplômés extra-européens doivent exercer durant trois années en milieu hospitalier).

Lorsqu’ils exercent en libéral, ils s’installent plus souvent en Île-de-France et ne contribuent pas de manière satisfaisante à combler les carences territoriales du système de santé français.

Pour le Conseil de l’ordre, ils représentent une solution "temporaire face aux défis de la démographie médicale, au moins tant que des mesures de régulation ne seront pas accompagnées d’une réflexion territoriale au plus près des besoins et de la capacité de formation existants".

La politique d’accès aux soins

Les Pactes territoire santé

Depuis les années 2000, des mesures ont été prises pour adapter le nombre d’étudiants aux besoins et pour attirer les jeunes médecins dans des zones sous-médicalisées. Cette politique repose sur la définition préalable d’un zonage de l’offre de soins. L’indicateur utilisé est celui de "l’accessibilité potentielle localisée". Sont pris en compte :
  • le nombre, la répartition géographique par classe d’âge, le niveau d’activité et les modalités d’exercice des professionnels de santé en exercice ;
  • les caractéristiques sanitaires, démographiques et sociales de la population ;
  • les particularités géographiques ;
  • la présence de structures de soins.

En 2005, la loi relative au développement des territoires ruraux permet aux collectivités territoriales d’attribuer des aides à des professionnels de santé pour les inciter à s’installer dans des zones sous-médicalisées.

La loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009 crée le contrat d’engagement de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). (CESP). Les étudiants en médecine qui signent un CESP reçoivent une bourse pendant leurs études, en contrepartie, ils s’engagent à exercer dans les zones de revitalisation rurale et les zones urbaines sensiblesZone urbaine sensible / Zones urbaines sensiblesZUS.

En 2012, l’État définit le premier Pacte territoire santé, plan global de lutte contre les déserts médicaux. Le Pacte contient des objectifs chiffrés : 1 500 CESP d’ici 2017, 200 contrats de praticiens territoriaux de médecine générale (contrat qui garantit un revenu minimum et une protection sociale améliorée aux médecins qui s’installent en zone sous-médicalisée).

En 2015, un nouveau Pacte territoire santé est adopté pour la période 2015-2017. Outre une augmentation du nombre de CESP (+200 à l’horizon 2017) et un objectif de 1000 médecins installés grâce aux contrats de praticien territorial, il propose la création de 1000 maisons de santé d’ici 2017. Ces structures, qui regroupent plusieurs professionnels de santé, permettent aux médecins de mutualiser les tâches administratives et les frais de structure. Le Pacte prévoit également d’assurer l’accès aux soins urgents en moins de 30 minutes.

En parallèle, le développement de la télémédecine est encouragé. Une nouvelle étape de mise en œuvre a été franchie en septembre 2018 avec la généralisation de la téléconsultation en France. Tout médecin, quelle que soit sa spécialité est autorisé à la pratiquer pour toute situation qu’il jugera adaptée.

La stratégie nationale de santé "Ma santé 2022"

Présentée en septembre 2018, la stratégie nationale de santé comprend de nouvelles mesures pour corriger les inégalités dans l’accès aux soins.

Cela passe notamment par le déploiement de 1000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour mailler le territoire national à l’horizon 2022. Pour libérer du "temps médical", les médecins, inscrits dans un exercice coordonné ou dans une CPTS, pourront bénéficier d’un soutien financier pour l’emploi d’assistants médicaux en échange d’un engagement pour une augmentation de patientèle ou la réduction des délais de rendez-vous.

Dans le cadre de "Ma santé 2022", la suppression du numerus clausus et la réforme des études de médecine ont également été annoncées.

Appliqué depuis 1972, le "nombre fermé" fixe un plafond de places en deuxième année de médecine. Sa suppression doit prendre effet à la rentrée universitaire 2020.

La suppression du numerus clausus ne signifie pas la fin de la sélection des étudiants en médecine. Combinée à la réorganisation des 2e et 3e cycles des études médicales, cette mesure doit permettre aux universités "d’adapter leurs dispositifs à leurs capacités de formation".

Les universités auront aussi à adapter le nombre de place "aux besoins de leur territoire dans un cadre national". Cette réforme est un élément de la lutte contre les déserts médicaux car le gouvernementGouvernementOrgane collégial composé du Premier ministre, des ministres et des secrétaires d’Etat chargé de l’exécution des lois et de la direction de la politique nationale. compte sur une augmentation du nombre d’étudiants en médecine. Toutefois, la liberté d’installation des médecins n’étant pas remise en cause, cette mesure ne devrait pas produire d’effets sur les déséquilibres territoriaux.

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