La maîtrise des dépenses de santé
La croissance des dépenses de santé est un phénomène commun à la plupart des pays développés. Elle est en partie liée à des phénomènes structurels : progrès des techniques médicales, apparition de nouvelles pathologies, vieillissement de la population, élévation du niveau de vie...
Pour autant, ce constat ne peut expliquer les différences très importantes de coût des systèmes de santé pour des pays aux performances sanitaires comparables. De plus, cette évolution est à l’origine d’un déficit croissant de l’assurance maladie, qui pose des problèmes récurrents de financement et limite les ressources disponibles pour financer à l’avenir d’autres besoins sociaux (ex : retraites).
Ces considérations ont conduit à multiplier depuis les années 1970 les politiques de maîtrise des dépenses de santé, avec un succès limité jusqu’à présent.
Une évolution non maîtrisée des dépenses de santé
Les dépenses de santé ont très fortement augmenté ces quarante dernières années. Elles ont progressé plus vite que la richesse nationale : la consommation de soins et de biens médicaux atteint ainsi 8,7 % du PIB en 2001 contre 4,2 % en 1960 (source : Comptes de la santé en 2001).
La France est désormais le quatrième pays industrialisé pour la part des dépenses de santé dans le PIB, derrière les États-Unis, l’Allemagne et la Suisse. Elle dépense plus que ses principaux partenaires européens, mais pour des performances sanitaires assez proches.
Une efficacité limitée des politiques de maîtrise par les quantités et les prix
Les premières politiques mises en oeuvre ont privilégié une approche quantitative des problèmes de santé. Elles ont principalement reposé sur :
1) La maîtrise de l’offre
Dans le domaine des soins de ville, cela a conduit à la mise en place d’un numerus clausus à l’entrée des études de médecine. Institué en 1972, ce dispositif agit toutefois avec retard et n’a donc pas empêché un doublement du nombre de médecins entre 1971 et 1995.
En matière hospitalière, la carte sanitaire, instaurée en 1970, a représenté jusqu’en 1991 le principal instrument de régulation et de planification hospitalières : elle visait à rationaliser les structures hospitalières (reconversion des services, réduction du nombre de lits) en définissant au niveau national des indices d’équipement par secteur sanitaire. Mais, considérée comme trop rigide, son champ et son rôle ont été progressivement réduits au profit des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Ceux-ci ont été introduits par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière. Ils constituent une projection à moyen terme de la répartition géographique souhaitable des équipements.
2) L’encadrement des prix
Deux secteurs ont fait l’objet de mesures particulières d’encadrement des prix : les soins ambulatoires (fixation des tarifs des professionnels de santé par convention) et le médicament. Ces mesures se sont révélées pourtant peu efficaces car elles ont été compensées par une augmentation des volumes et n’ont pas eu d’effet notable sur les prescriptions. De plus, elles sont mal acceptées par les professionnels de santé qui les contestent en y voyant une maîtrise purement "comptable" des dépenses de santé.
3) La régulation de la demande de santé
Elle s’est traduite par la mise en place du ticket modérateur et du forfait hospitalier. Ces mesures ont eu un impact limité dans le temps, notamment parce que les organismes complémentaires ont pris en charge la plupart de ces frais qui n’étaient plus remboursés par la sécurité sociale. Par ailleurs, elles ont freiné, du moins jusqu’à la mise en place d’une couverture maladie universelle, l’accès aux soins d’une partie de la population qui ne pouvait se doter d’une complémentaire santé.
L’insuffisance des politiques de maîtrise globale
Face aux limites des politiques quantitatives et sectorielles de maîtrise des dépenses de santé, les pouvoirs publics ont privilégié des approches plus globales.
1) La mise en place d’enveloppes globales et le renforcement de la contractualisation
La loi organiqueLoi organiqueCatégorie de lois, prévues par la Constitution, dont l’objet est de préciser les conditions d’application de la Constitution. du 22 juillet 1996 a instauré le vote annuel d’un objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Celui-ci est réparti ensuite entre les grandes catégories de dépenses : hôpitaux, soins de ville, médico-social. Pour l’hôpital, l’objectif est décliné par régions et donne lieu à une négociation entre les établissements et les agences régionales d’hospitalisation, créées à cette occasion. Pour les soins de ville, les caisses de sécurité sociale négocient avec les professionnels de santé la répartition de l’enveloppe dans le cadre d’annexes aux conventions.
2) L’amélioration des pratiques et la responsabilisation des professionnels
La maîtrise médicalisée des dépenses de santé vise à proscrire les comportements abusifs tout en améliorant la qualité des soins. Elle prend essentiellement la forme de "bonnes pratiques" diffusées auprès des professionnels de santé. Elle a été inaugurée par la mise en place de références médicales opposables en 1993 (référentiels de bonne pratique médicale visant à éviter des actes et des prescriptions inutiles) et a été prolongée à l’occasion de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2000 par des accords de bon usage des soins. Ceux-ci peuvent être conclus au niveau national ou régional par les partenaires conventionnels et doivent définir des "objectifs médicalisés d’évolution des pratiques". Individuellement, les médecins peuvent également adhérer à un contrat de bonnes pratiques. La loi du 6 mars 2002 relative aux relations conventionnelles prévoit le développement de tels dispositifs.
3) Le renforcement de la coordination des soins.
L’ordonnance du 24 avril 1996 a introduit à titre expérimental deux nouveaux dispositifs : les réseaux de soins, qui réunissent autour d’une pathologie plusieurs professionnels de santé, et les filières de soins, organisées autour d’un médecin référent qui décide de l’orientation du patient et assure son suivi médical.
Ces modes d’organisation se sont toutefois peu développés, en particulier les filières de soins, qui regroupent moins de 1 % des patients. La loi de financement de la sécurité sociale de 2002 a mis en place un dispositif simplifié d’agrément et de financement des réseaux de santé.
Toutefois, l’ensemble de ces mesures apparaissent aujourd’hui insuffisantes. A l’exception de 1997, l’ONDAM a ainsi été dépassé chaque année : de 2,6 milliards d’euros en 2000 et 2001, principalement du fait des soins de ville et surtout des dépenses de médicaments.
Les autres voies ouvertes
De nouvelles mesures ont été annoncées : le vote d’une loi de programmation quinquennale en santé publique, pour assurer une meilleure articulation entre l’ONDAM et les priorités de santé publique, la mise en place de forfaits de remboursement pour les médicaments appartenant à des groupes génériques, le renforcement de l’évaluation médicale...
D’autres mesures sont attendues. Les exemples étrangers permettent d’isoler différentes pistes susceptibles de prolonger la réflexion ainsi engagée :
- la promotion d’une nouvelle "gouvernance" de l’assurance-maladie, associant davantage les professionnels de santé à la gestion du système ;
- le développement de la concurrence dans le système de santé (notamment entre assureurs ou producteurs de soins) ;
- la définition d’un panier de biens et de services de santé, assurant le remboursement des seuls soins dont l’utilité est médicalement avérée et qui sont jugés fondamentaux et prioritaires par la collectivité ;
- la régionalisation du système de santé, soit par une déconcentrationDéconcentrationDélégation de moyens et de pouvoirs de décision de l’administration centrale aux services extérieurs de l’Etat. renforcée aboutissant à la mise en place d’agences régionales de santé, qui couvriraient le champ de l’hospitalisation, des soins de ville, voire du secteur médico-social, soit par un mouvement de décentralisationDécentralisationProcessus consistant pour l’Etat à transférer au profit des collectivités territoriales certaines compétences et les ressources correspondantes. au profit des collectivités locales.
L’exercice est toutefois difficile, car un équilibre est constamment à rechercher entre trois impératifs : le maintien des performances sanitaires globales et de l’accès aux soins ; la qualité et la sécurité des soins ; et, enfin, la maîtrise des dépenses de santé.
mis à jour le 30 05 2006
