L’organisation hospitalière | vie-publique.fr | Approfondissements

L’hôpital occupe une place centrale dans le système de soins : 22 millions de personnes sont hospitalisées chaque année et 10 millions passent par les urgences.

Il constitue également un enjeu financier considérable. En effet, il consomme, à lui seul, près de 45 % de la consommation de soins et biens médicaux (57 milliards d’euros en 2001).

Les enjeux sociaux et politiques associés à l’hôpital ne doivent pas non plus être négligés : il emploie en effet plus d’un million de personnes et constitue souvent le premier employeur de la commune.

La politique hospitalière doit ainsi prendre en compte des enjeux de nature très différente, ce qui explique en partie pourquoi la "question hospitalière" est souvent si sensible.

Un système dual

Le système hospitalier repose sur une distinction fondamentale entre les établissements selon qu’ils participent ou non au service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier (SPH). Parmi les premiers, on retrouve les établissements publics de santé et certains établissements privés à but non lucratif. Ils bénéficient d’une dotation globale de fonctionnement, qui a été instaurée en 1983 et dont la mise en place s’est achevée en 1985.

Les autres établissements à but non lucratif qui n’ont pas opté pour le SPH et surtout les établissements à caractère commercial ("cliniques") constituent le secteur privé hospitalier. Ils sont financés sur la base de tarifs définis par convention.

Les établissements publics sont les moins nombreux : 1 058 (1 544 avec les privés PSPH établissements privés participant au service public hospitalier à but non lucratif qui ont accepté de prendre en charge une mission de service public) sur un total de 4 203 établissements de santé. En revanche, ils concentrent 65 % des capacités et sont à l’origine de 75 % de la dépense hospitalière (source : DREES, SAE). Le secteur privé est surtout présent sur le créneau des soins aigus (notamment la chirurgie).

Au-delà de cette distinction originelle, les différentes réformes menées pour restructurer et adapter l’offre hospitalière ont fortement rapproché les deux secteurs.

Une réforme profonde du secteur hospitalier dans les années 1990

La loi hospitalière du 31 juillet 1991 puis l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ont apporté des modifications importantes à l’organisation hospitalière. Ces modifications sont de trois ordres.

La mise en place d’un nouveau cadre de régulation : les agences régionales de l’hospitalisation (ARH)

Les ARH sont devenues en 1996 l’autorité unique de régulation de l’hospitalisation au niveau local. Elles ont ainsi mis fin à l’émiettement antérieur des compétences entre l’assurance maladie pour les cliniques (CRAM) et les services de l’État pour les établissements publics (DDASS, DRASS). Responsables de la planification hospitalière et de l’allocation des ressources entre les établissements, elles doivent notamment veiller à l’adaptation de l’offre aux besoins et à la réduction des inégalités de financement entre les hôpitaux.

De nouveaux instruments de régulation

La contractualisation devient la base des relations entre la tutelle et les établissements de santé. Chaque établissement, public ou privé, est ainsi amené à signer un contrat d’objectifs et de moyens (COM) avec l’ARH. Il définit des objectifs de qualité et de sécurité des soins, ainsi que des dispositions relatives à la mise en oeuvre des priorités régionales de santé publique. Pour le secteur publicSecteur publicSecteur regroupant toutes les activités économiques et sociales prises en charge par les administrations, les entreprises publiques et les organismes publics de Sécurité sociale., le COM fixe de plus les orientations stratégiques de l’établissement et décrit les restructurations internes et externes à mener.

L’allocation des ressources s’inscrit dans un cadre de plus en plus régional. Annuellement, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, une enveloppe financière pour l’hospitalisation est définie et répartie entre le secteur public et le secteur privé. La sous-enveloppe réservée au secteur public est déclinée ensuite par régions. Le directeur de l’ARH arrête alors la dotation globale de chaque établissement. La sous-enveloppe du secteur privé est également ventilée entre les régions et par discipline, sur la base d’un accord national conclu entre l’État et l’hospitalisation privée.

La planification hospitalière tente de mieux prendre en compte les besoins de la population. Jusqu’au début des années 1990, la carte sanitaire constituait le seul instrument de planification hospitalière. Elle fixait par secteur sanitaire et par tranche de population les besoins théoriques d’équipements et de lits. Jugée trop rigide, elle a été complétée en 1991 par les schémas régionaux d’organisation sanitaire. Ceux-ci définissent la répartition optimale des structures de santé, à partir d’une analyse de l’offre et de la demande de santé et fixent les mesures nécessaires de restructuration.

Le développement de l’évaluation

L’ordonnance du 24 avril 1996 a donné 5 ans aux établissements de santé pour faire appel à l’équipe d’évaluation de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Tous les établissements devraient ainsi pouvoir être situés sur l’échelle de la qualité des soins. Toutefois, cette procédure d’accréditation a pris du retard.

De nouvelles réformes aujourd’hui nécessaires

Le secteur hospitalier est au centre d’enjeux contradictoires :

• d’un côté, il est un des leviers essentiels de la politique de maîtrise des dépenses de santé. Si les réformes menées ont ainsi permis de freiner la progression des dépenses d’hospitalisation, celle-ci est restée le plus souvent supérieure à celle de la richesse nationale et l’offre hospitalière reste encore excédentaire (d’environ 35 000 lits) ;

• d’un autre côté, les tensions se multiplient : grèves des personnels, besoins criants d’investissement, saturation des urgences, persistance des inégalités régionales...

Prenant en compte ces besoins, des aides supplémentaires ont été accordées, notamment dans le cadre du protocole sur la modernisation du service public hospitalier conclu en 2000. Un plan quinquennal "Hôpital 2007" est aujourd’hui annoncé afin de soutenir l’investissement hospitalier et d’accroître la déconcentrationDéconcentrationDélégation de moyens et de pouvoirs de décision de l’administration centrale aux services extérieurs de l’Etat. de la gestion des établissements de santé. Ce plan devrait coûter 6 milliards d’euros en 5 ans. Une première tranche de 300 millions d’euros a d’ores et déjà été inscrite dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003.

Les réflexions sur la poursuite de l’adaptation de l’offre hospitalière vont désormais dans quatre directions :

L’unification du mode de financement des établissements de santé, à travers l’introduction de la tarification à l’activité qui se substituerait au budget global et au prix de journée. Elle permettrait de rémunérer les établissements sur la base de leur activité réelle. Sa généralisation est prévue pour 2004.

Une association renforcée du corps médical à la gestion hospitalière, à travers la mise en place effective de centres de responsabilité et le développement de pôles d’activité. Initiés par l’ordonnance de 1996, ils devaient aboutir au développement des délégations de gestion, mais sont restés pour l’instant limités.

La poursuite de la restructuration de l’offre hospitalière et notamment l’intensification des coopérations interhospitalières et ville-hôpital. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a tenté de relancer ces dernières par la mise en place d’une procédure unique de financement des réseaux de santé dans un cadre régional.

La poursuite de la régionalisation de l’organisation hospitalière. Certains avancent l’idée d’une transformation des ARH en agence régionale de santé afin d’identifier une instance unique de régulation pour le secteur hospitalier, les soins de ville, voire le secteur médico-social. La délégation de certaines compétences aux conseils régionaux, notamment en matière d’investissement, est également évoquée.