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La nouvelle gouvernance hospitalière

Dossier mis à jour le 26.09.2013

Article mis à jour le 15.07.2010

L’organisation interne de l’hôpital est critiquée depuis fort longtemps, notamment en raison de processus de décisions complexes et souvent multiples. Il lui est reproché un enchevêtrement des pouvoirs entre le directeur, le conseil d’administration et la commission médicale d’établissement (CME) qui conduit à ce qu’il n’y ait pas de véritable responsable du bon fonctionnement de l’hôpital.

La réforme de 2005

En 2005, le Plan Hôpital 2007 entreprend une première réforme de la gouvernance hospitalière et cherche à mettre en place une coordination entre les médecins et les responsables administratifs. L’ordonnance du 2 mai 2005 constitue le volet "Gouvernance" du Plan hôpital 2007. Elle entend lever les freins qui pèsent sur les hôpitaux et mettre fin au dangereux désenchantement des praticiens et de l’ensemble du personnel soignant et administratif.

L’ordonnance recentre le conseil d’administration sur ses missions stratégiques d’évaluation et de contrôle et crée un conseil exécutif composé de médecins et d’administratifs. Elle met également en place une organisation médicale interne simplifiée avec les "pôles d’activités" ou "pôles de soins" qui doivent permettre le décloisonnement de l’hôpital. Les pôles sont dirigés par un médecin, assisté d’un cadre de santé et d’un responsable administratif. Le médecin chef de pôle reçoit une délégation de décision et de gestion qu’il exerce dans le cadre d’un contrat d’objectifs.

Une étude de 2008 sur la mise en oeuvre dans les hôpitaux de la réforme 2005 dresse un bilan plutôt favorable. La création du conseil exécutif apparaît comme le point le plus positif de la réforme. Les professionnels s’accordent pour mettre en avant le décloisonnement entre le corps médical et la direction qui en découle ainsi que l’émergence d’une véritable implication des médecins membres dans le pilotage stratégique de l’établissement.

Pourtant, dès octobre 2007, le président de la République confie à Gérard Larcher le soin de mener une concertation sur les missions de l’hôpital en indiquant son souhait de voir renforcée la responsabilité des directeurs d’hôpitaux. Le rapport, remis en avril 2008, présente une série de recommandations sur l’insertion de l’hôpital dans le parcours de soins, sur l’organisation territoriale de l’offre hospitalière et enfin sur l’organisation interne des hôpitaux. En matière de gouvernance, le rapport propose notamment de faire évoluer les règles de l’hôpital public pour améliorer son pilotage (transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance et diversifier sa composition, resserrer le conseil exécutif et le transformer en directoire), de dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux et de moderniser le statut de l’hôpital public (liberté d’organisation, assouplissement des procédures).

A la suite du rapport Larcher, le projet de loiProjet de loiProjet de texte législatif déposé au Parlement à l’initiative du gouvernement. Hôpital, patients, santé, territoire (HPST) est présenté au Conseil des ministresConseil des ministresFormation collégiale réunissant l’ensemble des ministres. du 22 octobre 2008. En matière d’organisation interne, le texte entend préciser les missions des hôpitaux et revoir les règles de gouvernance.

Du service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier aux missions de service public

Jusqu’à la loi HPST, le service public hospitalier (SPH) repose sur une conception organique puisqu’il est assuré par l’hôpital public et, dans des conditions très encadrées, par certains établissements privés : les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) et les établissements privés concessionnaires du service public hospitalier. La loi HPST revoit cette conception afin de pouvoir confier des missions de service public à des établissements privés en cas d’insuffisance de l’offre publique de soins.

En effet, la loi HPST définit des missions de service public qui vont pouvoir être assurées par un établissement de santé quel que soit son statut. Un établissement de santé ne se caractérise plus par son statut mais par les services qu’il apporte. Les missions de service public peuvent être assurées par l’ensemble des établissements de santé, publics ou privés (et par d’autres personnes), dans les conditions définies par la loi et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens passés avec les titulaires d’autorisations de soins ou d’équipements lourds.

Les missions de service public définies par la loi reprennent l’essentiel du public hospitalier et les garanties et obligations attachées aux missions de service public sont précisées : garantir à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions ou admis en urgence l’égal accès aux soins, la permanence de l’accueil et de la prise en charge, en application des tarifs opposables sans dépassement d’honoraires. De plus, un établissement qui accomplit des missions de service public a l’obligation de participer à la coordination des soins avec la médecine de ville et le secteur médico-social.

Une nouvelle organisation interne pour les hôpitaux

La réforme de la gouvernance hospitalière a été lancée par Nicolas Sarkozy avec un mot d’ordre : un patron et un seul à l’hôpital, le directeur. Le projet de loi a ainsi provoqué une forte opposition des médecins hospitaliers. La manifestation le 28 avril 2009 qui a réuni plus de 10000 médecins a convaincu le gouvernementGouvernementOrgane collégial composé du Premier ministre, des ministres et des secrétaires d’Etat chargé de l’exécution des lois et de la direction de la politique nationale. d’amender le texte. Pour répondre aux critiques des médecins, Nicolas Sarkozy a notamment affirmé que la loi hôpital n’est pas une loi anti-médecins. Ont été prises en compte les conclusions du rapport de Jacques Marescaux sur l’avenir des Centres hospitaliers universitaires (CHU) ; celles-ci vont dans le sens d’une meilleure association des médecins dans la gouvernance des hôpitaux.

La loi HPST met en place une nouvelle organisation interne. Les compétences du directeur sont renforcées puisque l’essentiel des pouvoirs jusqu’alors détenus pas le conseil d’administration lui sont transférés. Le directeur conduit la politique générale de l’établissement, il est l’ordonnateur de l’état de prévision des recettes et des dépenses, il nomme les personnels non médicaux, il définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité en se conformant au projet médical d’établissement et nomme les chefs de pôle (pour les chefs de pôle médecins, il nomme sur une liste élaborée par le président de la commission médicale d’établissement).

La loi supprime les conseils exécutifs qui avaient été mis en place par la réforme de 2005. Elle leur substitue les directoires dont la composition et les attributions sont réduites par rapport aux conseils exécutifs. La parité personnels administratifs / personnels médicaux n’est plus exigée et le directoire a pour mission d’approuver le projet médical, de préparer le projet d’établissement et de conseiller le directeur.

Enfin, la loi remplace les conseils d’administration par des conseils de surveillance chargés de se prononcer sur les orientations stratégiques de l’établissement et de contrôler sa gestion.

Parallèlement, le président de la CME devient le vice-président du directoire et sa mission est précisée. Le président de la CME coordonne l’activité médicale au sein de l’établissement, établit le projet médical d’établissement avec le directeur.

Le volet gouvernance de la loi HPST a souvent semblé constituer l’essentiel de la loi car, avec la création des agences régionales de santé, il a concentré l’essentiel des critiques. En effet, certains médecins ont regretté qu’une nouvelle réforme soit entreprise alors que celle de 2005 commençait à peine à donner des résultats positifs. D’autres craintes ont porté sur la logique qui risque de conduire les directeurs d’hôpitaux, non médecins nommés par le pouvoir politique, à d’abord rechercher des résultats économiques au détriment de considérations médicales plus coûteuses. D’autres médecins, en revanche, considèrent qu’il ne faut pas poser la question de la gouvernance à travers le prisme d’un antagonisme entre le personnel médical et le personnel administratif mais qu’au contraire la question centrale est celle d’une organisation qui permette, à qualité égale, d’avoir des coûts mieux maîtrisés.

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