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Hôpital et territoire

Dossier mis à jour le 26.09.2013

Article mis à jour le 15.07.2010

Afin de garantir un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire et afin de lutter contre les disparités régionales, l’élaboration d’une politique hospitalière territorialisée a été amorcée avec la loi hospitalière du 31 décembre 1970 qui instaure la carte sanitaire. Ont ensuite été institués les schémas régionaux d’organisation de la santé (SROS) et les agences régionales de l’hospitalisation (ARH). A partir de 1997, le gouvernementGouvernementOrgane collégial composé du Premier ministre, des ministres et des secrétaires d’Etat chargé de l’exécution des lois et de la direction de la politique nationale. accompagne le mouvement de "recomposition hospitalière" qui doit déboucher sur une coopération et une recherche de complémentarité entre les établissements de santé, publics et privés. Dans le cadre du plan Hôpital 2007, l’ordonnance du 4 septembre 2003 simplifie et régionalise les démarches de planification : la carte sanitaire est supprimée, le SROS devient l’outil unique de planification, les "secteurs sanitaires" sont remplacés par des "territoires de santé", toutes les autorisations sont déconcentrées au niveau des ARH. Par ailleurs, l’ordonnance unifie les formules de coopération sanitaire entre établissements publics et privés en faisant du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) le cadre naturel des coopérations et des réseaux de santé. L’approche territoriale comprend ainsi deux aspects : l’organisation territoriale de l’offre de soins et la coopération entre établissements de santé. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) intervient sur ces deux composantes.

L’organisation territoriale du système de santé

Il est régulièrement reproché au système de santé de ne pas offrir un égal accès à des soins de qualité à l’ensemble de la population. La mise en oeuvre d’une approche territoriale de la politique hospitalière passe donc par une planification de l’offre de soins. Jusqu’en 2003, le découpage territorial reposait sur les secteurs sanitaires. L’ordonnance du 4 septembre 2003 leur substitue les territoires de santé dans le cadre desquels s’exercent les missions dévolues aux établissements de santé. La répartition des activités de soins et des équipements sanitaires par territoire de santé est définie dans une annexe au schéma régional de l’organisation sanitaire.

Cette organisation est désormais pilotée, au niveau régional, par les agences régionales de santé (ARS). La création des ARS dépasse le cadre de la politique hospitalière : elle vise à répondre aux dysfonctionnements du système de santé (gestion trop éclatée entre l’Etat, l’assurance maladie et les collectivités territoriales, cloisonnement excessif entre les différents acteurs, organisation en "tuyaux d’orgue" sur le plan local). La mise en place d’un pilotage unifié et responsabilisé du système territorial de santé a notamment été recommandée par Philippe Ritter dans un rapport sur la création des agences régionales de santé.

Les ARS ont été créées par la loi HPST et installées le 1er avril 2010. Etablissements publics, les ARS regroupent, au niveau régional, plusieurs organismes chargés des politiques de santé, qu’ils soient dépendants de l’Etat ou de l’assurance maladie : directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), agences régionales de l’hospitalisation (ARH), groupements régionaux de santé publique (GRSP), Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), missions régionales de santé (MRS) et volet hospitalier de l’assurance maladie, composé d’une partie du personnel des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM). Elles sont chargées de piloter la politique de santé publique (prévention, veille et sécurité sanitaires) en région et de réguler l’offre de soins tant dans le domaine hospitalier que dans celui de la médecine de ville. A ce titre, elles autorisent la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux.

La coopération entre établissements de santé

Le rapport de Gérard Larcher sur les missions de l’hôpital a mis en évidence les défauts de coordination entre les structures hospitalières dans le parcours de soin du patient. Une de ses propositions phares consiste en la création de communautés hospitalières de territoire (CHT). Cette proposition a été reprise dans la loi HPST et la coopération entre établissements de santé constitue désormais une priorité de la politique nationale d’organisation des soins. Cette coopération peut prendre deux formes : les CHT et les groupements de coopération sanitaire (GCS).

Les CHT sont une forme de la recomposition hospitalière c’est-à-dire qu’elles ont pour objectif d’optimiser la qualité et l’accessibilitéAccessibilitéMesures d’adaptation et d’aménagement de l’espace social destinées à en faciliter l’accès aux personnes handicapées ou à mobilité réduite. des soins sur un territoire donné en favorisant le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets médicaux. Il s’agit de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établissements membres d’une CHT.

Ces communautés peuvent s’articuler sur plusieurs niveaux. Le rapport de Guy Vallancien "Réflexions et propositions sur la gouvernance hospitalière et le poste de président du directoire" définit trois niveaux : la plate-forme de proximité (hôpitaux locaux), l’hôpital de référence équipé d’unités de chirurgie, d’une maternité et d’une réanimation ainsi que de plusieurs unités de médecine spécialisée, enfin l’hôpital de recours (CHU et quelques très grands hôpitaux). La structuration de l’offre de soins publique et la coordination des acteurs hospitaliers dans les CHT devraient permettre de lutter contre la concurrence entre établissements publics de santé.

Les GCS ont été créés en 1996 mais la loi HPST simplifie le cadre juridique du recours aux groupements de coopération sanitaire. Les GCS constituent le mode de coopération privilégié entre les établissements de santé publics et privés et permettent des coopérations avec les professionnels de santé libéraux et le secteur médico-social. Le GCS peut, en effet, être constitué entre des établissements de droit public ou de droit privé, des établissements médico-sociaux, des centres de santé et des médecins libéraux à titre individuel ou sous forme de société collective.

Ces coopérations entre établissements sont en principe fondées sur la base du volontariat. Néanmoins, les ARS étant en charge de la coordination régionale pourront demander à un ou plusieurs établissements publics de santé de conclure une convention. La coopération entre établissements peut aussi aboutir à la création d’un nouvel établissement de santé par la fusion d’établissements existants. La spécialisation des établissements de santé est ainsi régulièrement contestée car elle concerne au premier chef les hôpitaux locaux qui voient fermer par exemple leur service de chirurgie ou leur maternité. Un décret en préparation devrait d’ailleurs fixer les seuils d’activité minimale pour justifier le maintien d’un service de chirurgie. La population et les élus locaux s’opposent à ces recompositions hospitalières au nom de l’égalité de l’accès aux soins mais aussi au nom de la sauvegarde de l’emploi local.

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