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Les instruments de la politique hospitalière

Dossier mis à jour le 26.09.2013

Article mis à jour le 13.05.2005

L’"âge d’or" de l’hôpital public a permis à la France de se doter de structures sanitaires performantes entre 1958 et 1985. Mais, avec le ralentissement de la croissance consécutive aux chocs pétroliers, les coûts croissants de la recherche médicale et le creusement des déficits des régimes sociaux, les pouvoirs publics ont utilisé, successivement ou concomitamment, différents outils pour encadrer la dynamique accélérée des dépenses d’hospitalisation et réformer les modes de financement des établissements hospitaliers publics et privés.

La politique hospitalière poursuit, dès lors, deux objectifs : organiser l’offre de soins et planifier sa répartition sur le territoire en fonction de l’appréciation des besoins sanitaires de la population, mais aussi réguler les dépenses de santé.

La régulation par la planification des équipements (cartes sanitaires, schémas régionaux d’organisation sanitaire) et des moyens techniques est complétée par la mise en oeuvre de la régulation par les coûts (enveloppe globale, puis tarification à l’activité). De même, le système d’information sur l’hôpital et les procédures d’évaluation fournissent un cadre à la régulation du système hospitalier.

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La planification hospitalière

La planification hospitalière

La planification sanitaire et l’encadrement des dépenses sont amorcés avec la loi hospitalière du 31 décembre 1970 qui crée la notion de "service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier" et instaure la carte sanitaire. Arrêté en 1974, ce découpage de l’espace géographique en 256 secteurs sanitaires, répartis en 21 régions, vise l’instauration d’un plateau technique minimum au sein de chaque secteur et un rééquilibrage sectoriel des équipements hospitaliers. La carte sanitaire est accompagnée d’une procédure renforcée d’autorisation visant les établissements privés pour les équipements en nombre de lits et les installations d’équipements "lourds". Les établissements publics demeurent sous le principe de l’approbation par l’autorité de tutelle des décisions de leur conseil d’administration.

La loi hospitalière du 31 juillet 1991 renforce le contenu de la carte sanitaire, développe les alternatives à l’hospitalisation et crée le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). La loi de 1991 prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire : le pouvoir de l’Etat en la matière est pour partie délégué aux instances régionales ou locales.

En matière de planification, la réforme issue de l’ordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences régionales de l’hospitalisation et régionalise les budgets avec pour objectif d’améliorer la complémentarité de l’offre de soins au sein d’une même zone géographique.

A partir de 1997, le gouvernementGouvernementOrgane collégial composé du Premier ministre, des ministres et des secrétaires d’Etat chargé de l’exécution des lois et de la direction de la politique nationale. s’attache à accompagner le mouvement de "recomposition hospitalière" qui doit déboucher sur une coopération et une recherche de complémentarité entre les établissements de santé, publics et privés. Elle s’inscrit dans le cadre des schémas régionaux d’organisation sanitaire, qui fixent pour 5 ans le cadre général d’évolution de l’offre hospitalière.

Dans le cadre du plan Hôpital 2007, l’ordonnance du 4 septembre 2003 simplifie et régionalise les démarches de planification : la carte sanitaire est supprimée, le SROS devient l’outil unique de planification, les "secteurs sanitaires" sont remplacés par des "territoires de santé", toutes les autorisations sont déconcentrées au niveau des ARH. Par ailleurs, l’ordonnance unifie les formules de coopération sanitaire entre établissements publics et privés en faisant du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) le cadre naturel des coopérations et des réseaux de santé.

La circulaire d’orientation du 5 mars 2004 pour les SROS de troisième génération (2005-2010) vient compléter le dispositif et précise les orientations ministérielles pour les territoires de santé, les projets médicaux de territoire, les modalités de concertation avec les établissements, les professionnels de santé, les usagers et les élus, ainsi que les modalités d’organisation des plateaux techniques et des activités de proximité.

La circulaire définit trois démarches distinctes et complémentaires en matière de territorialisation : des territoires de santé pour l’organisation de l’offre, des territoires pour la concertation avec les conférences sanitaires et des territoires de proximité pour l’accès aux soins.

Les nouveaux SROS se voient confier comme objectifs d’assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité, et la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques.

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Le financement des dépenses hospitalières

Le financement des dépenses hospitalières

En 1983, un système d’enveloppe globale est institué pour l’hospitalisation publique, la dotation globale de financement. Cette enveloppe annuelle de dépenses, fixée a priori pour chaque hôpital, se substitue à la tarification au prix de la journée, jugée inflationniste. Le système de l’enveloppe dite "globale" oblige chaque hôpital à s’attacher avant tout à ne pas dépasser les crédits qui lui sont attribués par la caisse pivot dont il dépend.

Dans le domaine de l’hospitalisation privée, une première tentative de régulation des dépenses est entreprise en 1974, avec le classement des cliniques. L’objectif est de provoquer une remise en ordre tarifaire en ajustant le niveau des prix de journée en fonction des catégories de classement. Avec l’introduction, au début des années quatre-vingt-dix, de l’objectif quantifié national (OQN), les cliniques se voient fixer un objectif annuel en taux d’évolution, les écarts constatés faisant l’objet d’une régularisation sur le taux d’évolution de l’année suivante.

L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée jette les bases d’un nouveau système de contraintes. Elle instaure une régulation par les coûts fondée sur les lois annuelles de financement de la Sécurité sociale et l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). L’ordonnance prévoit que le montant de l’ensemble des dépenses des caisses d’assurance maladie de l’année donnée résultera de l’application au niveau de l’Ondam de l’année précédente d’un taux d’évolution annuel. L’ordonnance renforce la dimension régionale de la référence sanitaire contenue dans la loi du 31 juillet 1991 puisque le montant total des dépenses hospitalières pour le secteur publicSecteur publicSecteur regroupant toutes les activités économiques et sociales prises en charge par les administrations, les entreprises publiques et les organismes publics de Sécurité sociale. est réparti en dotations régionales. L’objectif quantifié national pour le secteur privé fait l’objet d’un accord annuel national d’évolution des tarifs qui est ensuite décliné en accords régionaux.

La loi du 27 juillet 1999 permet le lancement d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Cet objectif est repris par le plan Hôpital 2007 qui prévoit une réforme du financement des activités MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique). La tarification à l’activité doit s’appliquer dans tous les établissements quelles que soient les modalités des activités de soins (hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à domicile, consultations et soins externes). L’objectif est de procéder à un financement mixte, distinguant : les missions d’intérêt général (dépenses liées à la recherche ou à l’enseignement, par exemple) qui seront financées par une dotation et les missions de soins, qui ont vocation à être financées directement à l’activité.

Dans un autre domaine, le plan Hôpital 2007 prévoit un plan de soutien à l’investissement hospitalier de 6 milliards d’euros sur 5 ans et l’ordonnance de simplification administrative autorise des modalités innovantes de réalisation.

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Le système d’information sur l’hôpital

Le système d’information sur l’hôpital

Le système d’information sur l’hôpital est principalement constitué, d’une part, de répertoires et de fichiers statistiques, et, d’autre part, du PMSI.

Le Fichier d’identification national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) recense l’ensemble des établissements et équipements sanitaires et sociaux autorisés et installés. Le répertoire ADELI enregistre les membres des professions réglementées par le code de la santé publique. Principalement utilisé pour identifier les professionnels installés en ville, il est également utile pour identifier ceux qui exercent à l’hôpital. La Statistique Annuelle des Etablissements de santé (SAE) recense l’activité et les personnels des établissements de santé publics et privés ainsi que les moyens de production humains et matériels utilisés. Cette statistique a été refondue à partir de 1999 pour tenir compte de la généralisation du PMSI.

Autorisé par une circulaire du 5 août 1986, le Programme de médicalisation du système d’information (PMSI) consiste en un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour de patient effectué dans un établissement de santé. La totalité des séjours est classée en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin (les GHM : groupes homogènes de malades). Par ailleurs, grâce à la comptabilité analytique détaillée d’une quarantaine d’établissements, un coût moyen, exprimé en ISA (indice synthétique d’activité), est calculé pour chaque GHM. Pour chaque région et pour chaque établissement, sont calculés le nombre de points ISA produits et la valeur moyenne du point ISA. La valeur du point ISA constitue un indicateur global de productivité des établissements de santé.

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L’accréditation

L’accréditation (certification) des établissements de santé

Introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance du 24 avril 1996 et par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, la procédure d’accréditation a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. Cette procédure, initialement conduite par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), est désormais prise en charge par la Hauté autorité de santé. La loi du 13 août 2004 qui crée la Haute autorité introduit aussi un changement de vocable : la "certification" des établissements de santé remplace "l’accréditation" (qui est réservée à l’accréditation des médecins et équipes médicales).

L’article L. 6113-3 du code de la santé publique prévoit que la procédure d’accréditation "conduite par la Haute Autorité de santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement."

L’ANAES a d’abord opté pour une démarche d’accréditation centrée sur la qualité du fonctionnement logistique de l’hôpital et de la prise en charge du malade, à l’exclusion des pratiques cliniques, c’est-à-dire de la qualité de l’acte médical lui-même. Une communication en Conseil des ministresConseil des ministresFormation collégiale réunissant l’ensemble des ministres. du 5 mars 2003 indique que la procédure d’accréditation doit évoluer dans le sens d’une plus grande médicalisation des critères. Le rythme auquel les établissements doivent obtenir puis renouveler leur accréditation est également accéléré.

Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a créé la Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MEAH). Les missions conduites par la MEAH vise à faire émerger une meilleure organisation des activités hospitalières. Son programme de travail annuel est arrêté par le ministre de la Santé.

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