Le système hospitalier

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Les principes et le fonctionnement de l’hospitalisation sont définis par les lois du 31 décembre 1970 et du 31 juillet 1991.

La loi du 31 décembre 1970 crée la notion de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier (SPH) : égalité d’accès, égalité de traitement, continuité du service. La loi du 31 juillet 1991 attribue aux établissements de santé, publics ou privés, des missions communes et reconnaît l’unicité du système hospitalier au-delà du statut des établissements.

Les établissements de santé doivent assurer quatre types de mission : soins, information du patient, évaluation et analyse de l’activité, enfin mission de santé publique. Pour les mener à bien, le système hospitalier est régi par deux entités administratives principales : la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et les agences régionales de l’hospitalisation. Le système hospitalier français étant mixte, les établissements publics et les établissements privés ont des statuts différents. Quant aux hôpitaux publics, leur organisation interne est définie nationalement et l’activité de la plupart de leurs salariés non médecins est encadrée par les règles de la fonction publique.

Le Plan Hôpital 2007 tend à réformer, pour partie, le système hospitalier français en renforçant le pouvoir des agences régionales de l’hospitalisation et en modifiant les règles de la "gouvernance hospitalière".

Les structures administratives

Les structures administratives

Le pilotage de la politique hospitalière est assuré, au plan national, par la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) et, au plan régional, par les agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

Construite en 2000 à partir de l’ancienne direction des Hôpitaux, la DHOS exerce une mission générale d’organisation de l’offre de soins à la fois en ville et en établissement. Elle est ainsi compétente à l’égard de l’ensemble des établissements de santé : les établissements publics, les établissements privés non lucratifs participant ou non au service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier, les établissements privés lucratifs. La DHOS doit assurer la prise en charge globale du malade, elle suscite donc la complémentarité des différentes structures et des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux et de filières de soins. Elle suit la mise en oeuvre de la procédure d’accréditation, conçoit, met en oeuvre et assure le suivi de la politique de tarification et de régulation financière des établissements de santé. Enfin, elle élabore les règles relatives à la fonction publique hospitalière et aux praticiens du secteur hospitalier.

Les 26 agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ont été créées par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. Leurs attributions portent sur deux domaines :
 l’organisation de l’hospitalisation publique et privée, avec, en particulier, l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Les ARH ont le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu ;
 la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés, en tenant compte de l’activité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux. L’ordonnance de simplification administrative du 4 septembre 2003 renforce le rôle des ARH et de leur directeur en leur transférant des compétences jusque là détenues par le ministre de la Santé ou le préfet (sécurité sanitaire des établissements de santé, pouvoir de suspendre en cas d’urgence ou de danger grave le droit d’exercice des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens y exerçant...).

Les établissements de santé

Typologie des établissements de santé

Le système hospitalier français se compose d’établissements de santé publics et d’établissements de santé privés. On distingue les hôpitaux publics, établissements publics rattachés à une collectivité locale, des hôpitaux privés à but lucratif, sociétés commerciales, et des hôpitaux privés à but non lucratif, associations loi 1901.

La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière amène par la notion de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier une nouvelle distinction :
 les établissements publics de santé ;
 les établissements de santé privés à but non lucratif admis (sous certaines conditions) à participer à l’exécution du service public hospitalier. Ces établissements signent une convention de participation au service public hospitalier et sont de fait soumis à certaines obligations de service public ;
 les établissements de santé privés autres que ceux qui assurent le service public hospitalier.

Les établissements de santé publics et privés assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils participent également à des missions de santé publique.

1. Les établissements publics

Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de service public et sont soumis au contrôle de l’Etat. Le plus souvent rattachés à une commune, ils jouissent d’une certaine autonomie de gestion. Il existe différents types d’hôpitaux.

 Les centres hospitaliers
Leur mission est d’assurer toute la gamme des soins aigus en médecine, chirurgie et obstétrique ainsi que les soins de suite et de longue durée. Le décret du 3 mars 1992 distingue les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les centres hospitaliers. Les CHR, au nombre de 29 (dont 27 CHU) et généralement implantés dans les capitales des régions sanitaires, ont une vocation régionale liée à une haute spécialisation. La plupart d’entre eux passent convention avec l’unité de formation et de recherche de médecine et sont appelés centres hospitaliers universitaires (CHU). Les missions d’un CHU, outre les soins, sont l’enseignement, la recherche, la prévention et l’éducation sanitaire à l’égard de la population et du personnel hospitalier.

 Les hôpitaux locaux
Implantés à distance des CH, ils assurent les soins médicaux courants des populations vivant en milieu rural. Ils ont une faible médicalisation et recourent de façon habituelle aux services de médecins généralistes qui y exercent à titre libéral. Ils doivent être liés par convention avec un ou plusieurs hôpitaux, notamment pour l’accès au plateau technique. Les missions des hôpitaux locaux sont précisées par la circulaire du 28 mai 2003.

 Les centres hospitaliers spécialisés
Ce sont des établissements qui assurent l’hospitalisation des patients en psychiatrie.

2. Les établissement privés

1834 établissements à tarif conventionné CRAM, 466 établissements à prix de journée préfectoral, 489 établissements participant à l’exécution du service public hospitalier (dont 20 centres de lutte contre le cancer) (01/01/97).

Les établissements à but non lucratif relèvent d’associations, de congrégations, d’organismes sociaux (mutuelles ou caisses d’assurance maladie). Certains d’entre eux ont une vocation spécialisée comme les centres régionaux de lutte contre le cancer. Ces établissements sont soumis aux mêmes règles de gestion que les hôpitaux publics ; ils peuvent bénéficier des avantages accordés à ceux-ci.

Les établissements à but lucratif sont la propriété de particuliers ou de sociétés et sont autorisés à faire des bénéfices ; ils ont des règles de gestion et des modes de financement (prix de journée) différents de ceux des hôpitaux publics et des établissements à but non lucratif.

L’organisation interne de l’hôpital

L’organisation interne de l’hôpital

Au sein d’un établissement hospitalier, on distingue les organes de décision et les organes consultatifs. Le conseil d’administration, instance délibérative aux compétences importantes mais limitativement énumérées, et le directeur, dont la compétence est générale, sont assistés par un ensemble d’instances consultatives, notamment la commission médicale d’établissement (CME), qui assure la représentation des médecins, et le comité technique d’établissement, qui réunit les représentants des organisations syndicales.

L’organisation administrative de l’hôpital a fait l’objet de nombreuses critiques dans des rapports officiels. Elle est jugée déresponsabilisante et source d’une bureaucratisation excessive de l’hôpital.

Le Plan Hôpital 2007 comprend un volet "Gouvernance hospitalière" qui tend à réformer l’organisation interne de l’hôpital. Le plan prévoit la généralisation de "l’amendement liberté", la création d’une nouvelle entité juridique - "les pôles d’activité" - en remplacement des services et départements, une modification de la composition et des compétences du conseil d’administration, une redéfinition du projet d’établissement, la création au sein de chaque hôpital d’un conseil exécutif médico-administratif, la réforme de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement.

L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a été adoptée dans le cadre de la mise en place du Plan Hôpital 2007 et elle adapte l’organisation interne de l’hôpital en redéfinissant le rôle de ses instances. L’ordonnance prévoit que les personnels hospitaliers participent au fonctionnement de cette organisation dans le cadre des conseils de pôles où leurs représentants sont élus. Elle renouvelle le cadre de la collaboration entre centre hospitalier universitaire et université et définit également une nouvelle organisation budgétaire et comptable, en cohérence avec la réforme du financement (tarification à l’activité) des établissements de santé.

La fonction publique hospitalière

La fonction publique hospitalière

Les fonctionnaires hospitaliers relèvent depuis 1986 du statut général de la Fonction publique. Aux côtés des fonctionnaires d’Etat (Titre II) et des fonctionnaires territoriaux (Titre III), les hospitaliers partagent avec eux le Titre I (Droits et obligations des fonctionnaires) et relèvent du Titre IV posé par la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 "portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière".

Au 31 décembre 2001, la fonction publique hospitalière, telle que la définit la loi du 9 janvier 1986, compte 722 000 agents titulaires. Elle regroupe, à l’exception du personnel médical (médecins, biologistes, pharmaciens et orthodontistes), l’ensemble des emplois des établissements suivants :
 les établissements d’hospitalisation publics ;
 les maisons de retraite publiques ;
 les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance ;
 les établissements publics pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés ;
 les centres d’hébergement et de réadaptation sociale publics ou à caractère public.

L’élaboration réglementaire, le suivi statutaire et la définition des politiques de ressources humaines incombent à la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). En vertu de l’autonomie des établissements publics de santé, la gestion de ces personnels (recrutement, notation, avancement) est totalement décentralisée et relève de la seule autorité du chef d’établissement dans la limite du respect des textes statutaires généraux et particuliers.

Institué par le décret n°2001-1347 du 28 décembre 2001, l’Observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (ONEMFPH) a pour mission de suivre l’évolution des emplois dans la fonction publique hospitalière, de contribuer au développement d’une stratégie de gestion prévisionnelle, d’apprécier l’évolution des métiers, des fonctions et des qualifications, de recenser les métiers nouveaux et leurs caractéristiques.

Mise à jour le 13 05 2005

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  • Réforme de l’hôpital : modernisation et rationalisation ou simple recherche d’économies ? 
  • Loi du 5 janvier 2010 relative à la reconnaissance et à l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français  
  • Construction d’un dispositif de veille et de gestion des risques sanitaires
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