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Le système hospitalier

Dossier mis à jour le 26.09.2013

Article mis à jour le 26.09.2013

Les principes et le fonctionnement de l’hospitalisation ont été définis par les lois du 31 décembre 1970, du 31 juillet 1991, puis du 21 juillet 2009.

La loi du 31 décembre 1970 crée la notion de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). hospitalier (SPH) : égalité d’accès, égalité de traitement, continuité du service.

La loi du 31 juillet 1991 attribue aux établissements de santé, publics ou privés, des missions communes et reconnaît l’unicité du système hospitalier au-delà du statut des établissements. La loi de 1991 instaure les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) et introduit de nombreuses innovations, notamment dans les domaines de l’organisation hospitalière et de la coopération entre établissements de santé. L’ordonnance du 24 avril 1996 a ensuite créé les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) chargées, entre autre, d’élaborer les SROS et de répartir les enveloppes financières régionales entre les établissements de santé.

A partir de janvier 2003, le Plan Hôpital 2007 introduit des modifications profondes dans l’activité des hôpitaux publics. Il renforce le pouvoir des ARH et modifie les règles de la "gouvernance hospitalière", avec la mise en place par l’ordonnance du 2 mai 2005 de pôles cliniques et médico-techniques dans les établissements publics de santé. Le Plan Hôpital 2007 réforme également les modes de financement des établissements publics et privés avec la tarification à l’activité (T2A).

La loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST), substitue à la notion de service public hospitalier celle de mission de service public.

Les structures administratives du secteur hospitalier

La Direction générale de l’offre de soins (DGOS)

Le décret du 15 mars 2010 remplace la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS). La DGOS assure un rôle de pilotage stratégique, d’élaboration des politiques, d’animation et d’appui à leur mise en œuvre, de contrôle et d’évaluation, non seulement pour l’hôpital mais pour l’ensemble des soins de premier recours.

La DGOS a pour missions essentielles la promotion d’une approche globale de l’offre de soins, l’élaboration de réponses adaptées aux besoins de prise en charge des patients et des usagers et la garantie de l’efficience et de la qualité de l’offre de soins dans le respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

L’organisation territoriale de l’offre sanitaire par les ARS

La loi du 21 juillet 2009 crée 26 agences régionales de santé (ARS), dont le rôle est de "territorialiser" l’action publique en matière sanitaire.

Une ARS regroupe en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les départements : directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), agences régionales de l’hospitalisation (ARH), groupements régionaux de santé publique (GRSP), Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), missions régionales de santé (MRS) et volet hospitalier de l’assurance maladie, composé d’une partie du personnel des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA), des directions régionales du service médical (DRSM).

Les ARS assurent deux grandes missions : le pilotage de la politique de santé publique en région et la régulation de l’offre de soins. La stratégie d’une ARS est définie par un projet régional de santé (PRS).

Les ARS succèdent, avec des missions élargies, aux ARH qui remplissaient deux missions :

  • l’organisation de l’hospitalisation publique et privée, avec, en particulier, l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Les ARH avaient le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu ;
  • la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés, en tenant compte de l’activité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux.

Les établissements de santé

La loi HPST définit un statut unique pour l’ensemble des établissements de santé et distingue les établissements publics de santé et les établissements privés.

Aux termes du code de la santé publique, les établissements publics de santé (EPS) sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Ces établissements sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire. La loi HPST innove en permettant aux EPS de créer une ou plusieurs fondations hospitalières dotées de la personnalité morale et entérine la disparition des hôpitaux locaux au profit des centres hospitaliers. Les établissements privés sont soit à but lucratif, soit à but non lucratif. La loi HPST introduit les ESPIC qui sont appelés à se substituer aux établissements privés à but non lucratif ainsi qu’aux établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH).

Au 31 décembre 2010, en France métropolitaine et dans les DOM, 2 710 établissements de santé assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades.

Parmi les 956 entités juridiques publiques recensées par le ministèreMinistèreEnsemble des services de l’Etat (administration centrale et services déconcentrés) placés sous la responsabilité d’un ministre. en charge de la santé au 31 décembre 2010 coexistent trois types d’établissements qui se différencient selon leurs missions :

  • 33 centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les soins les plus spécialisés à la population de la région ainsi que les soins courants à la population la plus proche ;
  • 810 centres hospitaliers assurent la majeure partie des prises en charge de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ainsi que la prise en charge et les soins pour les personnes âgées ;
  • 90 centres hospitaliers sont spécialisés en psychiatrie.

Parmi les structures hospitalières privées, deux types d’établissements cohabitent : les établissements privés à but lucratif, au nombre de 1 047, et les ESPIC. Les cliniques privées représentent environ un quart des lits et places du secteur hospitalier et les ESPIC, 14 %.

Les missions générales des établissements de santé sont définies par l’article L. 6111-1 du code de la santé publique. La loi HPST rompt le lien entre le statut des établissements et les missions qu’ils exercent. Les missions, qui caractérisaient en partie le service public hospitalier, sont qualifiées de missions de service public (MSP), au-delà des activités générales de soins. Ces MSP peuvent être exercées par tout établissement public ou privé participant au service public hospitalier, moyennant le respect des obligations de service public (comme l’application de tarifs opposables).

L’organisation interne de l’hôpital

En 2005 et 2009, la gouvernance des établissements publics de santé a été réformée, de même que l’exercice de la tutelle et les modalités d’intervention de l’autorité publique afin de décloisonner les fonctions médicales, administratives et soignantes. L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a, par exemple, été adoptée dans le cadre de la mise en place du Plan Hôpital 2007 (participation des personnels hospitaliers aux instances de l’hôpital via des conseils de pôles).

La loi HPST définit 14 missions de service public, limitativement énumérées, qui peuvent être exercées par tout établissement public ou privé participant au service public hospitalier, moyennant le respect des obligations de service public (comme l’application de tarifs opposables).

La loi HPST confirme le pôle d’activité clinique ou médico-technique comme le pivot de la nouvelle gouvernance de l’hôpital. Le pôle d’activité vise à renforcer le pilotage médico-économique des hôpitaux. Le chef de pôle est un praticien nommé par le directeur, après avis de la commission médicale d’établissement pour les pôles d’activité clinique et médico-technique.

La gouvernance de l’hôpital public repose sur une direction renforcée, en concertation étroite avec le directoire, sous le contrôle du conseil de surveillance.

  • Le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration depuis la loi HPST. En charge des orientations stratégiques et du contrôle permanent de la gestion de l’établissement, le conseil comprend trois collèges où siègent des représentants des collectivités territoriales, des représentants des personnels de l’établissement et des personnalités qualifiées, dont des représentants d’usagers.
  • La commission médicale d’établissement, qui représente le personnel médical, voit son rôle recentré sur la qualité et la sécurité des soins.
  • Le directoire est l’instance collégiale d’appui et de conseil du directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.
  • La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est le lieu d’information et de dialogue mis en place dans chaque établissement de santé en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des malades.

Dans son rapport 2012 sur l’hôpital, l’Inspection générale des affaires sociales estime que, pour permettre aux établissements de s’adapter pleinement aux nouvelles règles du jeu définies par la T2A et la nouvelle gouvernance, la lisibilité des règles tarifaires doit être améliorée et la logique de la réforme des pôles doit être menée à son terme par une réelle déconcentrationDéconcentrationDélégation de moyens et de pouvoirs de décision de l’administration centrale aux services extérieurs de l’Etat. de la gestion et une clarification des responsabilités au niveau des pôles.

La fonction publique hospitalière

Au 31 décembre 2011, la fonction publique hospitalière (FPH), telle que la définit la loi du 9 janvier 1986, compte un peu plus de 1 million d’agents en équivalent temps plein, répartis entre plus de 200 métiers (infirmier, aide-soignant, médecin, secrétaire médicale, sage-femme, assistants sociaux, diététiciens, techniciens, notamment).

La FPH regroupe, à l’exception du personnel médical (médecins, biologistes, pharmaciens et orthodontistes), l’ensemble des emplois des établissements d’hospitalisation publics, des maisons de retraite publiques, des établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance. Elle comprend également le personnel des établissements publics pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés et celui des centres d’hébergement et de réadaptation sociale publics ou à caractère public.

Les agents de la FPH, titulaires, stagiaires ou contractuels de droit public, sont répartis à 90% dans les établissements de santé et à 10% dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Au niveau démographique, la FPH connaît un taux important de départs à la retraite : un infirmier sur deux sera parti en retraite d’ici 2015.

L’élaboration réglementaire, le suivi statutaire et la définition des politiques de ressources humaines incombent à la DHOS. La gestion des personnels est décentralisée et relève de la seule autorité du chef d’établissement dans la limite du respect des textes statutaires généraux et particuliers.

Le suivi de l’évolution des emplois dans la fonction publique hospitalière est assuré par l’Observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (ONEMFPH) depuis 2001. Cet observatoire a notamment pour mission de contribuer au développement d’une stratégie de gestion prévisionnelle, d’apprécier l’évolution des métiers, des fonctions et des qualifications et de recenser les métiers nouveaux et leurs caractéristiques.

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