Médicament et maîtrise des dépenses de santé | vie-publique.fr | Médicament et maîtrise des dépenses de santé

• Rapports
• Sites, autres documents

Les dépenses de santé, d’un montant global de 226 milliards d’euros en 2009, représentent 11,6 % du produit intérieur brut. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, constatant le maintien d’une situation financière « globalement dégradée », renforce l’objectif de maîtrise renforcée des dépenses de santé. La Sécurité sociale prend en charge 65 % des dépenses de médicament. A côté de l’encadrement du prix du médicament, les pouvoirs publics n’ont cessé de multiplier les plans de régulation des dépenses de santé, en particulier celles liées au médicament, en agissant sur divers leviers.

Une consommation de médicaments en France peu sensible aux prix

La consommation n’est pas en « adéquation avec les performances du pays en matière de morbidité et de mortalité » disait le ministre de la Santé en 2008. Depuis 1975, la consommation de médicaments a augmenté de manière irrégulière : +4,3% par an en moyenne sur la période 1980-85, de +2,4% par an sur la période 1985-90, mais seulement de +1,7% sur la période 1990-95. Elle a même connu une décroissance en 2006 (diminution de 3%). Pourtant, la France détient toujours le record en termes de quantité et de dépense de médicaments par habitant. Même si les études de la Caisse nationale d’assurance maladie - CNAM - (2011) et les Comptes de la santé (2010) montrent un ralentissement de la consommation, la structure de consommation reste défavorable : des prix élevés, une proportion de prescriptions de médicaments génériques moins élevée que dans d’autres pays, voire même en recul, et une forte concentration sur les personnes relevant d’une affection de longue durée qui nécessite un traitement pharmaceutique innovant et coûteux et dont le traitement a tendance à s’allonger. Les médicaments remboursables représentent la part la plus importante dans la consommation totale alors que l’automédication, achat de médicaments sans ordonnance et donc non remboursables, est plutôt moins développée en France que dans d’autres pays européens, selon le rapport de Catherine Lemorton sur la prescription médicale (2008).

Régulation de la demande de médicaments

Il s’agit de freiner la consommation en intervenant par exemple sur la modulation du montant du ticket modérateur (TM), c’est-à-dire la part de la dépense restant à la charge de l’assuré (forfait journalier à l’hôpital, part non remboursée par la sécurité sociale pour les consultations ou les médicaments). Mais l’impact de cette mesure est resté limité car les organismes complémentaires ont pris en charge la plupart des frais qui n’étaient plus remboursés par la sécurité sociale. En parallèle, le risque de freiner l’accès aux soins d’une partie de la population ne pouvant se doter d’une mutuelle complémentaire santé s’est accru. Depuis l’ordonnance de 1945 fixant à 20% le montant du TM, de nombreux décrets et arrêtés ont modifié son montant et les cas d’exonération. Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, c’est la Haute Autorité de santé qui a compétence sur le dispositif du ticket modérateur et propose l’actualisation de la liste d’exonération.

Les efforts de régulation portent aussi sur les déremboursements de médicament. Depuis les années 1970, de multiples plans de sauvetage de la sécurité sociale portant sur les déremboursements de classes de médicament (médicaments homéopathiques, ou anti-histaminiques…) ont été adoptés. La loi de réforme de l’assurance maladie prévoit le déremboursement de médicaments ayant un service médical rendu (SMR) insuffisant. Il semble que les mesures d’économie ainsi réalisées soient marginales et risquent d’être payées par les patients sous formes de factures plus importantes ou de renoncement aux soins si les mutuelles ne prennent pas le relais de la prise en charge.

Enfin les pouvoirs publics tentent d’encourager l’automédication qui peut, dans certains cas, remplacer des médicaments remboursables. L’automédication est en outre présentée comme une démarche qui s’inscrit dans le mouvement de responsabilisation des patients et de bon usage du médicament.

Régulation de l’offre

La politique conventionnelle mise en place à partir des années 1990 entre les pouvoirs publics et l’industrie pharmaceutique a pour but d’impliquer les professionnels dans la maîtrise des dépenses. Depuis l’accord-cadre signé en 1999, un taux objectif d’accroissement du chiffre d’affaires lié au médicament est défini chaque année dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Il s’agit d’assurer une meilleure compatibilité du marché du médicament avec l’Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (Ondam), voté annuellement par le Parlement. Désormais si ce taux est dépassé, l’industrie pharmaceutique doit payer des remises à l’assurance maladie.

L’introduction des médicaments génériques en France intervient au milieu des années 1990 pour favoriser la concurrence par les prix sur le marché des anciens médicaments, une politique inspirée d’un rapport remis en 1996 au ministre des Affaires sociales par Jean Marmot. Pour s’assurer que les médicaments génériques sont parfaitement substituables aux médicaments originaux qu’ils copient, l’ordonnance du 24 avril 1996 définit la spécialité générique. Les médecins généralistes sont les premiers acteurs sollicités pour développer la prescription de médicaments génériques avec l’option conventionnelle « médecins référents » en 1997-1998. Ces médecins s’engagent notamment à prescrire « les médicaments les moins onéreux à concurrence d’au moins 15 % de la valeur de la prescription médicamenteuse totale, dont 5 % au titre des médicaments génériques". Les résultats de cette mesure sont cependant médiocres car les professionnels de santé y voient une maîtrise purement "comptable" des dépenses de santé et la volonté de limiter les choix du patient et du prescripteur. A partir de 1999, les pouvoirs publics décident de faire reposer la politique du médicament générique sur les pharmaciens d’officine. Ceux-ci reçoivent le droit de substituer, avec l’accord du patient et du médecin, des spécialités génériques aux spécialités de référence prescrites par le médecin, à condition que ces spécialités soient inscrites au Répertoire officiel des groupes génériques et que la substitution n’entraîne par de surcoût pour l’assurance maladie. Ils sont encouragés à effectuer cette substitution par des mesures financières (les marges réalisées sur les génériques par les pharmaciens sont supérieures à celles qui sont autorisées sur les médicaments brevetés). Depuis la loi de finances pour 2002, les médecins sont également autorisés à rédiger leur prescription en utilisant le nom de la molécule et non celui du médicament breveté (prescription dite en dénomination commune internationale). Malgré une progression constante de ce marché (de 4,1 % en valeur en 2002 à 12 % en 2009 selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011), les Français consomment toujours moins de génériques que leurs voisins européens, selon une étude de l’assurance maladie de mai 2011.

Mais la maîtrise médicalisée des dépenses de santé vise aussi à proscrire les comportements considérés comme abusifs, que ce soit au niveau de la prescription médicale ou de la demande de consommation des patients, tout en améliorant la qualité des soins. Elle prend essentiellement la forme de "bonnes pratiques" diffusées auprès des professionnels de santé. Elle a été inaugurée par la mise en place de références médicales opposables (RMO) en 1993 (référentiels de bonne pratique médicale visant à éviter des actes et des prescriptions inutiles) et a été prolongée à l’occasion de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2000 par des accords de bon usage des soins (ACBUS). Ceux-ci peuvent être conclus au niveau national ou régional par les partenaires conventionnels et doivent définir des "objectifs médicalisés d’évolution des pratiques". Individuellement, les médecins peuvent également adhérer à un contrat de bonnes pratiques. La loi du 6 mars 2002 relative aux relations conventionnelles prévoit d’ailleurs le développement de tels dispositifs.

Enfin la qualité de l’information sur les médicaments mise à disposition des médecins est capitale en termes de qualité des soins mais aussi en matière de dépenses de santé. Les médecins s’estiment globalement bien informés mais regrettent un manque de hiérarchisation des informations, d’où le rappel (rapport de l’IGAS de 2007) du rôle majeur des institutions publiques, notamment de la Haute Autorité de santé (HAS), dans l’aide au bon usage du médicament par opposition à celui de l’industrie pharmaceutique plutôt encline à encourager la consommation médicamenteuse.

Un équilibre est constamment à rechercher entre trois impératifs : le maintien des performances sanitaires globales et de l’accès aux soins, la qualité et la sécurité des soins et la maîtrise des dépenses de santé, dans un pays où le modèle médical s’est organisé autour du médecin, thérapeute et prescripteur, beaucoup plus que sur une démarche collective de santé faisant sa part à la prévention.