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Médicament et maîtrise des dépenses de santé

Dossier mis à jour le 3.11.2014

Article mis à jour le 3.11.2014

En 2012, les dépenses de santé représentent un montant global de 235,6 milliards d’euros en 2012, soit 11,6% du produit intérieur brut.

Outre l’encadrement du prix du médicament, les pouvoirs publics n’ont cessé de mettre en oeuvre des plans de régulation des dépenses de santé, en particulier celles liées au médicament, en agissant sur divers leviers.

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Une consommation de médicaments en France peu sensible aux prix

Depuis 1975, la consommation de médicaments a augmenté de manière irrégulière : +4,3% par an en moyenne sur la période 1980-85, de +2,4% par an sur la période 1985-90, mais seulement de +1,7% sur la période 1990-95.

Pour la première fois en 2012, la consommation de médicaments a reculé en valeur : -0,9% (le volume de la consommation de médicaments a, lui, augmenté de 2,4% en 2012 contre +2,5% en 2011 et +3,4% en 2010).

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), impute cette baisse à une diminution des prix et à un net tassement des volumes, lui-même lié à une baisse des prescriptions ainsi qu’à des modifications de comportements, sous l’effet des campagnes de maîtrise médicalisée, des actions de communication ciblées (sur les antibiotiques par exemple), des déremboursements de médicaments à service médical rendu insuffisant.

Néanmoins, la consommation française, mesurée en unités standards par habitant, reste de 22% supérieure à celle observée dans les pays voisins.

Selon le rapport d’analyse des ventes de médicaments en France, publié, en juillet 2013 par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), la consommation de médicaments est restée stable en 2012, avec 48 boîtes consommées en moyenne par habitant. Le gisement de médicaments non utilisés est estimé à 23 000 tonnes en France.

A la suite du rapport de Catherine Lemorton sur la prescription médicale (2008), des Comptes de santé (2010) et des études de la Caisse nationale d’assurance maladie (2011), l’étude du Commissariat général à la stratégie et à la prospective (CGSP) de mars 2014 rejoint le constat de la DREES à propos de la sur-consommation française, en dépit d’une diminution des ventes de médicament observée en 2012.

A ce volume de consommation de médicaments important s’ajoute une concentration de la consommation sur les produits les plus coûteux, même si le montant des ventes des industries pharmaceutiques a globalement reculé à la suite des politiques publiques de régulation mises en oeuvre depuis une quinzaine d’années.

Les causes de cette surconsommation médicale en France sont liées à :

  • un "modèle français de prescription" où l’acte de prescription d’un médicament est très étroitement lié à la consultation médicale (90% des consultations en France, contre 43% aux Pays-Bas ou 72% en Allemagne) et où les produits à prescription obligatoire représentent 84% des ventes de médicaments en officine ;
  • un recours privilégié aux molécules récentes qui conduit à une concentration sur les produits les plus coûteux. Cependant, la réforme du système de formation médicale continue en 2011 et la mise en ligne d’un site ministériel sur le médicament en 2013 ont permis l’émergence d’une information indépendante dans ce domaine ;
  • une faible consommation des génériques (moins d’un quart des médicaments couverts par l’assurance maladie en France contre près des trois quarts en Allemagne, au Danemark, et au Royaume-Uni) qui, depuis 2011, a conduit les pouvoirs publics à mettre en oeuvre des incitations financières à prescrire des médicaments génériques ;
  • un mésusage du médicament de la part du patient (mauvaise observance des traitements, pratique de l’automédication par plus des deux tiers des Française de 18 à 64 ans, notamment) ;
  • un commerce des médicaments embryonnaire sur internet en France du fait des conditions faites à la vente en ligne de médicaments sans ordonnance.

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Les leviers de la régulation de la demande de médicaments

L’un des outils susceptibles de freiner la surconsommation de médicaments est la modulation du montant du ticket modérateur (TM), c’est-à-dire la part de la dépense restant à la charge de l’assuré (forfait journalier à l’hôpital, part non remboursée par la sécurité sociale pour les consultations ou les médicaments).

Mais l’impact de cette mesure est resté limité car les organismes complémentaires ont pris en charge la plupart des frais qui n’étaient plus remboursés par la sécurité sociale.

En parallèle, le risque de freiner l’accès aux soins d’une partie de la population ne pouvant se doter d’une mutuelle complémentaire santé s’est accru.

Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la compétence sur le dispositif du ticket modérateur et l’actualisation de la liste d’exonération est du ressort de la Haute Autorité de santé.

Les efforts de régulation portent également sur les déremboursements de médicaments. Les déremboursements limitent les dépenses de l’assurance maladie en les ciblant davantage sur les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé satisfaisant par la Haute autorité de santé (HAS).

Depuis les années 1970, de multiples plans de sauvetage de la sécurité sociale incorporant les déremboursements de classes de médicament (médicaments homéopathiques, ou anti-histaminiques, etc.) ont été adoptés.

Selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), la réalisation d’économies immédiates après chaque vague de déremboursements n’autorise pas à tirer de conclusions sur le long terme.

Il semble que les mesures d’économie réalisées du fait des déremboursements soient marginales et risquent d’être payées par les patients sous formes de factures plus importantes ou de renoncement aux soins si les mutuelles ne prennent pas le relais de la prise en charge.

Outre la régulation par le TM et les déremboursements, d’autres voies sont explorées.

Évoquant les 3,5 milliards d’euros d’économies à réaliser entre 2015 et 2017, la ministre des affaires sociales a présenté, le 25 avril 2014, différentes mesures visant modérer la consommation de médicaments.

Afin de diminuer la consommation de médicaments de marque, de surcroît les plus coûteux, le gouvernement prévoit de garantir un meilleur usage des soins en évitant les actes inutiles ou redondants et la consommation de médicaments inadaptée.

Le plan d’économies prévoit également la poursuite de baisses de prix pour les produits de marque comme pour les génériques.

Par ailleurs, la ministre s’est déclarée favorable au lancement de campagnes d’information pour favoriser l’essor des génériques, de sorte qu’ils représentent un quart du marché français en 2017. Selon l’ANSM, les génériques représentaient plus de 15% du marché en valeur et plus de 30% en quantité en 2013. Cette évolution, en progression, résulte notamment du renforcement du mécanisme "tiers payant contre générique" dans les pharmacies.

Enfin, les pouvoirs publics tentent d’encourager l’automédication, qui peut dans certains cas remplacer des médicaments remboursables, tout en veillant à prévenir des usages non conformes des médicaments ainsi que la pharmacodépendance.

L’automédication, qui représentait 7,6% du marché pharmaceutique global en France en 2012 (11,2 % en Allemagne, 12,3 % au Royaume-Uni et 14 % en Belgique), est en hausse (+3,2% en 2012).

La vente de médicaments sur Internet, autorisée depuis juin 2013, devrait voir ce marché encore progresser.

Cependant, afin de prévenir les prescriptions inappropriées et l’usage non conforme de médicaments, le rapport Begaud-Costagliola (septembre 2013) propose de mettre en place des programmes de surveillance ciblés et une meilleure information des professionnels de santé et du grand public au moyen d’un portail d’information unique dédié.

Avec l’ouverture, le 1er octobre 2013, de la base sur les médicaments (www.medicament.gouv.fr), l’automédication "responsable" est présentée comme une démarche qui s’inscrit dans le mouvement de responsabilisation des patients et de bon usage du médicament.

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La régulation de l’offre

Au niveau global
La politique conventionnelle mise en place à partir des années 1990 entre les pouvoirs publics et l’industrie pharmaceutique a pour but d’impliquer les professionnels dans la maîtrise des dépenses.

Depuis l’accord-cadre signé en 1999, un taux objectif d’accroissement du chiffre d’affaires lié au médicament est défini chaque année dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.

Il s’agit d’assurer une meilleure compatibilité du marché du médicament avec l’Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (Ondam), voté annuellement par le Parlement.

Si le chiffre d’affaires des laboratoires dépasse un taux fixé par les pouvoirs publics ‘le "taux k"), l’industrie pharmaceutique doit payer des remises à l’assurance maladie. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 prévoit une réforme de ce système (modification de l’assiette et simplification du mode de calcul).

La régulation par la promotion du médicament générique
Inspirée des recommandations du rapport de Jean Marmot (1996), l’introduction des médicaments génériques en France intervient au milieu des années 1990 pour favoriser la concurrence par les prix sur le marché des anciens médicaments.

En France, les prix de vente des fabricants de médicaments génériques sont régulés. Les prix fabricant hors taxe des génériques étaient fixés en 2012 à 40% du prix des médicaments identiques ou équivalent à celui d’une marque (appelé médicament princeps), eux-mêmes fixés par convention entre le laboratoire et le CEPS et à défaut, par arrêté ministériel.

Pour s’assurer que les médicaments génériques sont parfaitement substituables aux médicaments originaux qu’ils copient, l’ordonnance du 24 avril 1996 définit la spécialité générique.

Les médecins généralistes sont les premiers acteurs sollicités pour développer la prescription de médicaments génériques avec l’option conventionnelle "médecins référents" en 1997-1998.

Ces médecins s’engagent notamment à prescrire "les médicaments les moins onéreux à concurrence d’au moins 15% de la valeur de la prescription médicamenteuse totale, dont 5% au titre des médicaments génériques".

Les résultats de cette mesure sont cependant médiocres car les professionnels de santé y voient une maîtrise purement "comptable" des dépenses de santé et la volonté de limiter les choix du patient et du prescripteur.

A partir de 1999, les pouvoirs publics décident de faire reposer la politique du médicament générique sur les pharmaciens d’officine.

Ceux-ci reçoivent le droit de substituer, avec l’accord du patient et du médecin, des spécialités génériques aux spécialités de référence prescrites par le médecin, à condition que ces spécialités soient inscrites au Répertoire officiel des groupes génériques et que la substitution n’entraîne par de surcoût pour l’assurance maladie.

Ils sont encouragés à effectuer cette substitution par des mesures financières (les marges réalisées sur les génériques par les pharmaciens sont supérieures à celles qui sont autorisées sur les médicaments brevetés).

Depuis la loi de finances pour 2002, les médecins sont également autorisés à rédiger leur prescription en utilisant le nom de la molécule et non celui du médicament breveté (prescription dite en dénomination commune internationale).

Malgré une progression constante de ce marché (de 4,1 % en valeur en 2002 à 15 % en 2013) et le fait que près d’un médicament sur quatre délivré en France soit un médicament générique, la France demeure le pays qui présente les coûts moyens de génériques les plus élevés, selon une étude de l’assurance maladie de novembre 2012.

L’étude souligne comment les mécanismes de mise en concurrence des fabricants, que ce soit au niveau des pharmaciens ou des assureurs, permettent de faire baisser le prix des génériques en Allemagne, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas.

La diffusion des bonnes pratiques auprès des professionnels de santé
La maîtrise médicalisée des dépenses de santé se fonde également sur l’optimisation des pratiques et le respect des recommandations. Elle implique de proscrire les comportements considérés comme abusifs, que ce soit au niveau de la prescription médicale ou de la demande de consommation des patients, tout en améliorant la qualité des soins.

S’agissant du médicament, la maîtrise médicalisée des dépenses prend essentiellement la forme de "bonnes pratiques" diffusées auprès des professionnels de santé.

Elle a été inaugurée par la mise en place de références médicales opposables (RMO) en 1993 (référentiels de bonne pratique médicale visant à éviter des actes et des prescriptions inutiles) et a été prolongée à l’occasion de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2000 par des accords de bon usage des soins (ACBUS).

Ceux-ci peuvent être conclus au niveau national ou régional par les partenaires conventionnels et doivent définir des "objectifs médicalisés d’évolution des pratiques".

Individuellement, les médecins peuvent également adhérer à un contrat de bonnes pratiques (CBP).

La loi du 6 mars 2002 relative aux relations conventionnelles prévoit d’ailleurs le développement de tels dispositifs.

Depuis le 1er avril 2010, dans le cadre de la mise en oeuvre de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, la base juridique des contrats de bonne pratique, contrats de santé publique et accords de bon usage des soins a été supprimée au moment de la mise en place des agences régionales de santé au profit de nouveaux outils de contractualisation entre ces dernières et les médecins.

En pratique, les CBP, les ACBUS et les contrats de santé publique (CSP) conclus avant le 1er avril 2010 perdurent dans l’attente de la mise en œuvre de nouveaux outils de contractualisation.

Les médecins s’estiment globalement bien informés mais regrettent un manque de hiérarchisation des informations, d’où le rappel (rapport de l’IGAS de 2007) du rôle majeur des institutions publiques, notamment de la Haute Autorité de santé, dans l’aide au bon usage du médicament par opposition à celui de l’industrie pharmaceutique plutôt encline à encourager la consommation médicamenteuse.

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