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Gestion des risques et des crises sanitaires

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Dossier mis à jour le 20.06.2008

Article mis à jour le 11.06.2008

A côté du dispositif de veille et d’évaluation essentiellement assuré par des agences, les fonctions de décision et de gestion des risques sanitaires relèvent de la décision publique.

La gestion consiste à explorer les différentes solutions possibles et leurs conséquences puis de mettre en oeuvre les mesures permettant de prévenir, réduire, réparer ou compenser les risques identifiés.

Il s’agit d’une part de définir les normes garantissant un niveau élevé de protection sanitaire et les règles encadrant certaines activités afin d’obtenir le niveau de risque le plus faible (normes, lois, règlements, guides de bonnes pratiques, autorisations, décisions de police sanitaire...). La mise en oeuvre des règles et des procédures suppose la définition de procédures de contrôle et d’inspection.

Il s’agit d’autre part de mettre en place des plans de réponse aux urgences sanitaires et aux situations exceptionnelles. En cas de survenue d’un risque, les autorités sanitaires doivent prendre les décisions les plus pertinentes possibles.

Enfin, la gestion des risques consiste aussi à informer les populations concernées et à développer une culture partagée du risque dans la société.

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La gestion au plan national

Au sein de l’Etat, c’est essentiellement la Direction générale de la Santé (DGS) qui est en charge de la gestion des risques sanitaires. Les missions attribuées à la DGS ont été revues par le décret du 21 juillet 2000, l’objectif étant que la DGS soit la structure en charge de la prévention et de la gestion de toute crise sanitaire. En effet, la prise en charge des crises sanitaires, tant en termes de coordination des acteurs que de communication, constitue une priorité pour la DGS.

Pour cela, la DGS dispose de plusieurs leviers d’action.
Le premier est le pouvoir normatif : la DGS consacre une grande part de son activité à l’élaboration de règles de droit et à la transposition des textes européens. La Cour des comptes dénonce, notamment dans son rapport public 2004, une profusion de textes qui engorge la DGS et limite sa capacité à se mobiliser sur d’autres tâches.
La DGS exerce aussi un pouvoir d’orientation vis-à-vis des agences sanitaires et des services déconcentrés du ministère de la Santé. Elle peut en outre solliciter l’expertise des agences sanitaires par des demandes d’avis, d’enquêtes ou d’organisation de conférences scientifiques. Suite aux critiques de la Cour des comptes qui mettaient en évidence un manque d’objectifs formalisés donnés aux agences et une animation partielle de leur réseau, une démarche d’élaboration de contrats d’objectifs et de moyens a été entreprise avec l’ensemble des agences.

La DGS a été réorganisée en 2007. La création d’une sous-direction Prévention des risques infectieux et d’une sous-direction Prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation marque la préoccupation des pouvoirs publics vis-à-vis de ces sujets et découle de leurs analyses sur les enjeux des années à venir (risques d’épidémies, résistance aux antibiotiques et infections nosocomiales).
Suite à cette réorganisation, il revient désormais à la seule DGS (cette mission était autrefois partagée avec la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins - DHOS) d’organiser la gestion des urgences sanitaires : préparer les plans de réponses et assurer la mise en oeuvre des actions prévues.
Depuis juin 2007, c’est le Département des Urgences Sanitaires (DéUS) qui a pour mission de préparer des procédures et d’assurer la gestion opérationnelle des crises, de développer des plans de réponse aux situations d’urgence sanitaire nationales ou internationales et de coordonner les actions de lutte contre le terrorisme biologique et chimique. De plus, le DéUS exerce la tutelle de l’établissement public créé par la loi du 5 mars 2007, l’EPRUS (Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires).
L’EPRUS est chargé de la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire, dont la coordination et la doctrine de recours relève de la compétence de la DGS, de l’organisation d’exercices pour valider ou améliorer les plans de réponse aux risques sanitaires, enfin de l’acquisition, la fabrication, l’importation, le stockage, la distribution et l’exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves (pandémie grippale ou attaque bioterroriste par exemple mais besoins de santé publique non couverts en raison d’une rupture de commercialisation). L’EPRUS est un outil logistique au service de la DGS.

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La gestion au plan territorial

La gestion des risques au plan territorial est éclatée en quatre fonctions principales :

  • le contrôle des établissements de santé et médico-sociaux assuré par les DDASS et les DRASS, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) étant responsables de la sécurité sanitaire dans les établissements de santé,
  • la police sanitaire, notamment le contrôle des eaux, assuré par les DDASS sous l’autorité des préfets,
  • la veille et l’observation de la santé humaine assurée par les DDASS et les cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE),
  • la gestion des crises qui relève de la responsabilité du préfet de département, voire du préfet de zone en cas de crise à périmètre large.

La complexité du partage des tâches entre DDASS, DRASS, ARH et préfets s’est avérée contre productive notamment dans la gestion des crises sanitaires. Le rapport de Philippe Ritter sur les agences régionales de santé met en évidence quatre problèmes majeurs : les compétences et moyens techniques destinés à la veille sanitaire restent dispersés entre les départements et la région, le pilotage des CIRE (cellules interrégionales d’épidémiologie et d’intervention), placées sous l’autorité scientifique de l’InVS et sous l’autorité administrative des DRASS, n’est pas assez structuré, le niveau de spécialisation exigé par la réponse aux urgences sanitaires nécessite une plus grande mutualisation des fonctions médicales, enfin, en cas de crise sanitaire, les préfets de département ne peuvent pas toujours s’appuyer sur les compétences disponibles dans la région faute d’une organisation régionale préalable.

Le même rapport propose, notamment par le biais de la création des agences régionales de santé (ARS), de régionaliser les capacités d’analyse et d’expertise en matière de veille et d’alerte sanitaires, de prévoir une capacité d’expertise de l’ARS au niveau régional sur l’ensemble des sujets et de confirmer le rôle exclusif du préfet en matière de gestion de crise.

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