Déclaration de M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, sur les mesures arrêtées en matière de périnatalité, notamment l'organisation en réseau des maternités en fonction des soins de néonatalogie, et la reconnaissance du rôle des sages-femmes, Paris le 10 octobre 1998.

Intervenant(s) :

Circonstance : 9ème journée nationale de la Fédération des cercles d'études des gynécologues-obstétriciens, à Paris le 10 octobre 1998

Prononcé le

Texte intégral

Je vous remercie de m'avoir invité et je suis très heureux de pouvoir commenter devant vous la sortie au Journal Officiel ce matin de 2 décrets concernant la périnatalité et évoquer les mesures d'accompagnement qui constituent un plan d'ensemble dans ce domaine.
Je ne m'attarderai pas sur le constat qui est largement connu :
Avec un taux de mortalité maternelle et périnatale moyen, la France se situait, en 1991, en 12ème position parmi les pays européens. Naturellement ces comparaisons sont à prendre avec prudence :
- d'abord parce que les registres dans les différents pays ne sont pas toujours parfaitement comparables,
- ensuite parce que les nôtres aussi ont leur limite, je pense par exemple à la sous déclaration des décès maternels que nous mettons mieux en évidence depuis que le comité sur lequel je reviendrai, travaille sur le sujet,
- enfin parce que si on prend un peu de recul, les progrès en France ont quand même été considérables dans les 30 dernières années.
J'avais en 1992 saisi le Haut Comité de Santé Publique sur ce sujet.
En avril 1994, des propositions d'actions ont été formulées par le Haut Comité de Santé Publique pour renforcer la sécurité de la mère et de l'enfant à la naissance.
Ces propositions ont été traduites en un plan périnatal dont je rappelle les 4 objectifs chiffrés :
- une diminution de la mortalité maternelle de 30%
- un abaissement de la mortalité périnatale de 18%,
- une réduction de l'hypotrophie du nouveau né de 15%,
- une réduction de 50% du nombre de femmes peu ou pas suivies pendant leur grossesse.
Il a fallu 3 ans aux professionnels et à l'administration pour élaborer ces 2 décrets qui sont le coeur du dispositif. C'est long au regard des attentes de certains, je le sais mais on mesure l'ampleur du travail quand on songe que 3 disciplines sont concernées : l'obstétrique, l'anesthésie et la pédiatrie ainsi que l'ensemble des 764 établissements autorisés au 1er/01/97 à pratiquer l'obstétrique dans les secteurs public et privé.
Par ailleurs depuis 1995, un certain nombre d'actions ont été entreprises et je remarque qu'avant même la parution de ces décrets nos indicateurs, du moins pour la mortalité périnatale se sont améliorés (de 8,2 pour mille à 7,4 pour mille).
C'est déjà un progrès mais nous devons consolider cet acquis et faire mieux encore. Il reste des constats inacceptables. Un chiffre l'illustre : seuls 15 % des nouveaux nés de faible poids de naissance (moins de 1500g) et prématurés (moins de 33 semaines) naissent dans des maternités relevant d'un niveau III.
Voilà pourquoi à partir d'aujourd'hui notre pays va enfin disposer d'un dispositif réglementaire qui ne laisse pas de doute sur notre volonté de voir se transformer l'organisation de notre système de soins.
Le 1er décret définit le niveau de maternité en fonction des soins de néonatalogie :
- type 1 : maternité au sein de laquelle sont pratiqués les soins néonataux de l'enfant ne présentant pas de problème particulier,
- type 2 : maternité associée à une unité de néonatalogie permettant d'assurer, 24 heures sur 24, la surveillance et les soins spécialisés des nouveaux-nés à risque ou ceux dont l'état s'est déstabilisé après la naissance, qu'ils soient ou non nés dans l'établissement,
- type 3 : maternité disposant d'une unité de néonatologie mais aussi d'une unité de réanimation néonatale permettant la surveillance et les soins spécialisés d'enfants, nés ou non dans l'unité d'obstétrique de l'établissement, qui présentent des détresses graves ou des risques vitaux nécessitant des soins de réanimation.
Il incite les maternités à se mettre en réseau. Ces réseaux doivent se constituer sur la base du volontariat. Ils permettront une orientation de la femme enceinte préalablement à l'accouchement vers la maternité la plus à même de prendre en charge les risques décelés pour elle-même et pour son enfant.
Il y a là, très clairement, des notions à faire passer également dans l'esprit du public. Le dernier numéro de Sciences et Avenir a donné le taux de césarienne des maternités. Pourquoi pas ? Mais comment l'interpréter ? Un pourcentage élevé traduit-il une prise en charge des grossesses difficiles supérieure à la moyenne ? Il serait alors justifié. Ou est-il le signe d'une mauvaise qualité des soins ? les chiffres bruts ne suffisent pas. Une information de plus en plus précise sera fournie au public. Nous devons nous en réjouir même si chacun d'entre nous connaît les limites de ce type d'exercice. Et, pour ma part, j'espère que les critères d'appartenance à un réseau deviendront un élément relevé par les journalistes pour le futur.
C'est aussi pourquoi, je compte beaucoup sur la démarche d'accréditation -menée par l'ANAES- qui a commencé et qui va s'amplifier dès 1999 et dans laquelle les professionnels sont partie prenante.
Le 2ème décret précise les conditions de la sécurité de l'environnement prénatal en matière d'obstétrique, de néonatologie, de réanimation néonatale, d'anesthésie. Il définit en particulier, les conditions techniques de fonctionnement que les établissements de santé publics et privés devront respecter en terme de locaux, d'équipement et de présence des personnels médicaux spécialisés, médecins et sages-femmes et personnels paramédicaux. Nous avons fixé des conditions minimales et pourtant je ne sous-estime pas les difficultés en particulier pour les anesthésistes dont les effectifs vont décroître dès 2002 alors même que de nombreux postes restent vacants dans les hôpitaux mais également pour les obstétriciens - décroissance des effectifs à partir de 2003 et à un moindre degré pour les pédiatres.
Dès notre arrivée dans ce ministère, Martine AUBRY et moi-même nous nous sommes préoccupé de ce sujet. Le rapport du Pr NICOLAS qui nous a été remis en mars dernier nous a conduit, dans un premier temps, à faire accepter aux internes, une régulation plus fine des filières d'internat avec l'instauration dès 1999 de 3 filières supplémentaires pour l'anesthésie, la gynéco-obstétrique et la pédiatrie. Sur quelques années, nous allons donc pouvoir augmenter le nombre de jeunes formés vers ces disciplines. Ce n'est pas suffisant. Il faut aussi rendre attractifs certains métiers particulièrement difficiles. Le Ministère y travaille.
Le problème des sages-femmes est lui aussi préoccupant. Les estimations dont nous disposons montrent que les effectifs de sages-femmes sont notoirement insuffisants.
Nous avons donc décidé d'augmenter de 10 % le quota à l'entrée des écoles de sages-femmes. Nous demandons au conseil de perfectionnement des écoles de sages-femmes qui, comme vous le savez, est formé de gynécologues obstétriciens et de sages-femmes de nous faire des propositions pour les années à venir.
Des recrutements supplémentaires vont donc à terme être rendus possibles mais cela entraînera nécessairement des surcoûts pour les établissements de soins, si ces mesures s'inscrivent pas dans un mouvement de recomposition du tissu hospitalier. Voilà le sens de notre action : Mieux utiliser les moyens, les personnes, les qualifications dans un système mieux organisé, développant mieux les synergies, et dans lequel la qualité doit être constamment évaluée.
Vous le savez, le taux d'évolution des dépenses hospitalières est fixé après débat parlementaire et nous devons tous faire avec cette enveloppe qui n'est pas extensive les établissements devront donc faire des choix et ils seront aidés en cela par les ARH. Effectivement la première étape, fixée d'ailleurs par le décret, est d'élaborer dans l'année qui vient le volet maternité de son SROS dans chaque région. Le travail est d'ores et déjà en cours.
Le critère de 300 accouchements a été retenu, c'est-à-dire de moins un accouchement par jour -est-ce déraisonnable ? tout en laissant la possibilité d'exception pour des raisons géographiques très particulières.
Mais le suivi de proximité ne sera pas négligé. Au contraire. Des centres périnataux de proximité vont se constituer pour répondre aux besoins légitimes de la population.
Ces décrets vont induire une meilleure organisation de l'obstétrique dans la surveillance et la prise en charge des grossesses pathologiques et des grossesses à risque.
Mais il est naturel et évident, l'expérience étrangère nous le montre, que certaines femmes dont la grossesse est sans risque, souhaitent accoucher dans des conditions moins médicalisées et plus personnalisées avec la sage-femme qui les a suivies. Si nous n'encadrons pas ces pratiques alternatives, elles pourraient mettre en péril la sécurité de la naissance.
L'ouverture des plateaux techniques de maternité aux sages-femmes a été un échec. N'y revenons pas. En revanche, en m'inspirant de l'expérience allemande, je souhaite mettre en place un groupe de travail sur "les maisons de naissance" c'est-à-dire des lieux totalement gérés par des sages-femmes situés dans la proximité immédiate dans la contiguïté même d'une maternité classique plutôt de niveau II ou III et où des femmes volontaires, après évaluation de leurs risques, accoucheraient sans aucune technicité autre que celle de la sage-femme.
Il s'agit pour le moment de juger de l'opportunité de mettre en place quelques expériences et de les évaluer.
Je reste persuadé qu'il est possible de combiner proximité et sécurité, accueil de l'enfant et technicité, à condition que l'ensemble de la filière de soins soit appréhendée dans sa globalité.
C'est pourquoi nous avons souhaité donner une base réglementaire aux commissions régionales des naissances. Effectivement, il est nécessaire qu'il y ait dans chaque région un lieu de concertation entre l'ensemble des professionnels concernés privés, publics, PMI, hôpitaux, obstétriciens, sages-femmes.
Nous souhaitons également une représentation des usagers dans ces commissions.
Celles-ci auront pour mission de favoriser le développement des réseaux pour l'amélioration de la prise en charge des femmes pendant la grossesse et après la naissance.
Je souhaite qu'elles jouent un véritable rôle d'animateurs au plan local de la politique définie au niveau national.
Une synthèse annuelle sera faite au niveau national pour favoriser la diffusion des réflexions et des travaux régionaux.
Enfin, pour favoriser les réseaux, une enveloppe financière de 20 millions de francs sera consacrée pour le développement de la télémédecine en périnatalité, financée par le fonds pour l'aménagement du territoire.
Un appel à projets est actuellement en cours dans les régions sous l'égide des ARH.
J'ai beaucoup parlé jusqu'à présent du secteur hospitalier et du secteur de soins mais les enjeux de la périnatalité dépassent largement ce cadre.
La question des grossesses non suivies, des troubles psychosociaux non dépistés ou révélés trop tardivement, parfois par le drame d'un enfant battu, doivent être abordés.
S'il n'existe évidemment pas de solution miracle, il nous a semblé que la transformation de la première séance de préparation à la naissance en un entretien individuel ouvre la voie vers une meilleure prévention. Cette entretien qui sera pratiqué le plus souvent par une sage-femme, devra être systématiquement proposé à l'issue de la première consultation de déclaration de grossesse.
Enfin, nous avons souhaité favoriser l'articulation de l'hôpital et de la ville :
- à la fois en prénatal en réévaluant la surveillance à domicile des grossesses à risques
- et en post-natal, en instaurant un forfait de surveillance pour sortie précoce. Ce forfait devrait permettre de faire intervenir directement des sages-femmes libérales au domicile des jeunes mères qui sont parfois bien perdues avec leur nouveau-né quand elles sortent de la maternité au 5ème ou 6ème jour comme cela se voit très couramment
Dernier point, nous nous engageons, à un rythme compatible avec l'attention que nous portons à l'équilibre de l'assurance maladie, vers une revalorisation de la cotation de certains actes de néonatalogie (la visite prénatale lorsqu'il y a suspicion de pathologie et les actes de réanimation) et vers une revalorisation du forfait accouchement qui pourrait, d'ailleurs, devenir une lettre clé. Cette revalorisation sera fixée à 8 % pour 99.
Voilà donc le programme ambitieux que je souhaite mener avec vous. La périnatalité est un enjeu important de santé publique.
Nos progrès sont déjà sensibles, je l'ai dit en commençant mon propos. Cette année, nous refaisons, pendant une semaine, une enquête périnatalité qui va permettre de comparer les données de 1998 à celles recueillies en février 1995.
De même, d'ici la fin de l'année, le Comité National d'Experts sur la mortalité maternelle me remettra son premier rapport qui porte sur l'analyse des cas en 1996 et 1997.
Je suis favorable à la plus large diffusion de ces données auprès des professionnels, bien sûr, mais aussi du public. Il ne s'agit pas de juger les uns ou les autres mais de progresser tous ensemble en comprenant que, si un certain nombre des décès sont inévitables, d'autres peuvent l'être avec une meilleure organisation.
Poursuivons ensemble une démarche pragmatique d'amélioration du soin et de la prévention. Bref, une véritable démarche de santé publique. Avec les états généraux de la santé, nous souhaitons aider nos concitoyens à prendre conscience de ces enjeux et des choix nécessaires. Le thème de la naissance fait partie des thèmes prioritaires.
Je ne terminerai pas ce propos sans remercier chacun d'entre vous pour votre travail. J'en connais la difficulté et les risques. Je sais le stress et parfois la lassitude que vous pouvez ressentir au quotidien. Je sais aussi la passion et la compétence que vous déployer. Je sais la noblesse de votre métier. Vous nous verrez, Martine AUBRY et moi-même, attentifs à ce que ces mesures soient suivies, soutenues afin qu'ensemble nous atteignons les résultats escomptées : mieux naître en France.


(source http://www.sante.gouv.fr, le 24 septembre 2001)