Déclaration de Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la solidarité, sur l'hôpital public et privé, l'accès aux soins médicaux et la prise en charge de la maladie d'Alzheimer, Paris le 16 avril 2008.

Texte intégral


Je voudrais tout d'abord que vous acceptiez mes excuses pour vous avoir contraint de raccourcir vos travaux en Commission et de modifier les horaires prévus dans votre programme afin de me permettre de m'adresser à vous tous. Je vous remercie de la compréhension que vous avez bien voulu faire preuve à cet égard. Mais sachez que c'est avec beaucoup de plaisir que j'ai accepté de venir m'exprimer devant vous aujourd'hui sur les questions essentielles de cette année 2008 que sont les chantiers du 5ème risque, celui du plan Alzheimer et celui du plan des métiers du médico-social que j'ai lancé le 12 février 2008
J'y tenais d'autant plus que je n'ai pas encore eu l'occasion de rencontrer votre nouveau président, M. Antoine DUBOUT à qui je souhaite beaucoup de courage, mais aussi beaucoup de réussite dans les fonctions qu'il exerce désormais en succédant à M. Emmanuel DURET à qui je tiens à rendre hommage. Je sais que M. DURET entretenait avec les pouvoirs publics des rapports de confiance emprunts de détermination mais aussi d'esprit constructif. Je souhaite qu'au travers de votre présidence M. DUBOUT, nous puissions continuer à entretenir des relations dans un esprit de coopération, de compréhension et de franchise qui je crois, nous anime tous. Je sais que vous pouvez aussi compter sur une équipe solide et compétente autour de votre directeur général, M. DUPUIS qui sait parfaitement pointer les dossiers sensibles et en extraire les arguments en vue des négociations à conduire avec les pouvoirs publics Sachez en tout cas qu'avec vos 1500 organismes gestionnaires, vos 3000 établissements sanitaires et médico-sociaux, vos 190 000 lits et places et vos 183 000 salariés, la FEHAP est à mes yeux un interlocuteur majeur et un partenaire essentiel. Ceci me donne l'occasion de saluer les personnels en poste dans vos structures et de leur adresser un message de sympathie et de reconnaissance de la part du Gouvernement pour les missions qu'ils assument auprès d'une population âgée, handicapée, auprès de personnes malades, souffrantes. Ce sont de véritables missions de service public.
Cette année votre Congrès aborde différentes thématiques regroupées autour de deux fils rouges qui sont :
* la gestion des compétences ;
* la complémentarité de la prise en charge ; C'est donc un Congrès où on va parler de qualité, où le quantitatif, qui ne doit pas être écarté, bien sûr, va cependant laisser assez largement la place au qualitatif. C'est l'état d'esprit qui est le mien et je souhaite que les quelques orientations que je vais vous présenter maintenant vont vous aider à nourrir votre réflexion. Comme je l'indiquais au tout début de mon intervention, je vais tout d'abord évoquer avec vous le dossier du 5ème risque. Après le remarquable travail d'expertise mené par le conseil de la CNSA, nous avons lancé début avril, Xavier Bertrand et moi-même une phase de concertations avec tous les partenaires du secteur, les partenaires sociaux, les collectivités locales et les associations. La FEHAP sera conviée à cet exercice dans les tout prochains jours. Nous avons ainsi souhaité prendre le temps de la concertation. Mais le Gouvernement entend aussi prendre ses responsabilités et nous espérons pouvoir effectuer les premières propositions dans un délai d'un mois. Nous aurons l'occasion de préciser les choses à l'occasion d'un conseil exceptionnel de la CNSA dont la date sera fixée prochainement Comme l'a indiqué le Président de la République, ce chantier devra aboutir en 2008 et les premières mesures être effectives au début de l'année 2009. Car c'est bien d'un nouveau champ de la solidarité collective dont il s'agit. Beaucoup a déjà été fait dans les années passées, notamment grâce à la mise en place de l'APA, à celle de la PCH, et à la création de la CNSA. Par ailleurs, la loi de finances pour la sécurité sociale pour 2008 traduit largement cette préoccupation du Gouvernement en assurant une progression forte des moyens du secteur médicosocial (+ 8%), avec plus d'1 milliard d'euros de mesures nouvelles sur l'ensemble du secteur médico-social. Pour la première fois, un Gouvernement s'engage à relever le défi de la perte d'autonomie dans sa globalité, que l'on soit une personne âgée dépendante ou une personne handicapée. Nous vivons de plus en plus longtemps, c'est une chance mais c'est aussi un défi que nous devons relever collectivement. Ce que nous voulons, c'est un système plus clair ; de proximité, qui permette un traitement équitable sur tout le territoire, mais qui soit également adapté à la situation de dépendance de chaque personne, lui permettant ainsi de conserver une meilleure autonomie.
Je souhaite en particulier que soit défini clairement le panier de biens et de services qui permet de donner un contenu concret à ce droit universel. Il faudra de ce point de vue mieux prendre en compte, dans le cadre d'une évaluation réellement multidimensionnelle les besoins en termes d'aides techniques et d'aménagement du logement en s'inspirant des acquis de la PCH. L'objectif est bien, à terme d'arriver à des outils d'évaluation communs au champ du handicap et de la dépendance. Il existe sur ce sujet de profondes différences entre les deux champs du handicap et des personnes âgées, et je crois que nos concitoyens attendent de notre part des réponses. La nécessaire convergence du handicap et de la dépendance ne doit cependant pas conduire à une confusion entre les deux secteurs, en particulier parce que l'on ne peut pas assimiler la dépendance du grand âge et le handicap. La dépendance liée à l'avancée en âge est un risque prévisible, qui survient après une vie d'activité durant laquelle la plupart des personnes ont acquis des droits à pension et souvent un patrimoine.
Le handicap, quant à lui, prive souvent la personne de la possibilité d'acquérir ces ressources. L'équité en la matière, ce n'est pas forcément d'avoir une approche identique
Avant de poser la question des moyens, j'y reviendrai dans un instant, je crois nécessaire de réformer en profondeur la gouvernance du secteur médico-social. Je serai sur ce point particulièrement vigilante quant aux modalités de prise en compte des problématiques médico-sociales dans les futures agences régionales de santé. Cette reconfiguration de l'action de l'Etat en région peut être l'occasion de conduire une démarche réellement décloisonnée entre le secteur sanitaire, la médecine de ville et le secteur médico-social. Elle peut aussi être l'occasion de recomposer l'activité hospitalière vers les EHPAD, les services à domicile et les établissements pour personnes handicapées. Cela suppose bien sûr que le secteur du médico-social ne soit pas la variable d'ajustement, notamment budgétaire, par rapport aux secteurs de la ville et de l'hôpital.
Cela suppose aussi que les conseils généraux, puissent faire entendre leur voix, en particulier en termes de programmation de l'offre d'établissements et services au sein de ces futures agences. En ce qui concerne la gouvernance, le rôle de la CNSA au plan national - et je crois que cela fait consensus - est un acquis sur lequel il faudra s'appuyer afin de permettre à ce tout jeune établissement public de pouvoir pleinement exercer sa mission de mise en oeuvre effective du 5ème risque et de répartition équitable des moyens sur le territoire.
Je sais bien entendu, que tout le monde se pose la question du financement du 5ème risque. Il faut être clair : la solidarité nationale ne pourra porter seule le financement du 5ème risque Sur ce point, là aussi, je crois qu'il faut faire preuve d'imagination et trouver le meilleur partage entre la solidarité nationale et la prévoyance individuelle ou collective, entre financement national et financement local et explorer, également, les pistes de redéploiement au sein des dépenses publiques, comme nous y invitent les travaux sur la révision générale des politiques publiques. La piste de la prévoyance doit être étudiée sans a priori dès lors que sont assurés les mécanismes garantissant le maintien et même le renforcement de la solidarité sociale et intergénérationnelle. La prévoyance peut constituer sur le long terme un levier important pour limiter le recours à des prélèvements supplémentaires tout en garantissant la pérennité du dispositif. La prise en compte du patrimoine fait partie des sujets en débat. Ce n'est pas le plus facile, mais puisqu'il est sur la table, il ne doit pas être esquivé. Autant l'aborder avec sérénité : avec des limites cependant car s'il s'agit d'un moyen de dissuader le recours au droit, j'y suis fermement opposée et j'ai eu l'occasion de le dire publiquement à de nombreuses reprises. S'il s'agit en revanche d'un moyen, sur le long terme, de tenir compte de l'augmentation de la richesse des Français, et d'utiliser une part limitée du patrimoine comme alternative à l'assurance pour apporter un complément à l'effort de la collectivité, je crois que c'est une piste qu'il ne faut pas écarter par principe.
Mettre en oeuvre concrètement ce nouveau droit à compensation de la perte d'autonomie quelque soit l'âge suppose également de traiter la question du reste à charge en établissement. Elle concerne plus de 600 000 personnes âgées et leurs familles. En effet aujourd'hui 80% des usagers ne peuvent faire face au coût de l'hébergement dans un EHPAD. A mon sens c'est inacceptable de laisser nos aînés dans cette angoisse au soir de leur vie.
Le Gouvernement réfléchit à des mécanismes de maîtrise du reste à charge. Nous y travaillons. En particulier je m'interroge sur l'opportunité de continuer à mettre à la charge des usagers une part des aides soignante. Il s'agit d'une source de complexité dans la gestion de l'établissement et d'un surcoût peu justifiable pour les usagers. Il faut également s'interroger sur la cohérence entre les différents mécanismes d'aides à l'hébergement et introduire plus de cohérences entres eux en aidant plus les personnes dont les revenus sont les plus modestes Il est également indispensable de dépasser les querelles de principe entre les partisans du « tout domicile » et ceux du « tout établissement ». De façon répétée toutes les enquêtes d'opinion démontrent qu'une très grande majorité de nos concitoyens souhaite rester à domicile, le plus longtemps possible. Il est certain cependant que la solution de l'hébergement en établissement, notamment face à la maladie d'Alzheimer aux stades les plus avancés reste incontournable, aussi bien pour une prise en charge permanente de la personne que pour la préservation de l'équilibre des aidants familiaux. On ne peut pas se satisfaire du constat - terrible - de l'augmentation catastrophique de la mortalité des aidants lorsque le conjoint est atteint de la maladie d'Alzheimer. Il faut répondre à l'épuisement des aidants par un développement harmonieux de l'offre de services à domicile et en établissement. Développement quantitatif aussi bien que qualitatif en adaptant les établissements en terme de soins et d'accompagnement. Adaptation de la structure de l'offre également, en développant progressivement à la place des simples EHPAD des plates-formes gérontologiques complètes, ouvertes sur l'extérieur, allant du dépistage de la maladie d'Alzheimer (consultation mémoire) aux activités de maintien à domicile (SSIAD) d'hébergements séquentiels (accueils de jours et hébergements temporaires) et d'hébergement permanent (EHPAD).
Ne nous y trompons pas : l'effort à réaliser est colossal. Mais il est déjà largement engagé depuis plusieurs années et en 2008 la collectivité nationale consacrera presque 6,5 milliards d'euros au financement des soins dans le secteur des personnes âgées, dont 650Meuros de mesures nouvelles pour le développement de l'offre (création de 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile, de 3 300 places d'accueils de jours et d'hébergement temporaire et de 7 500 places d'EHPAD soit 50% de plus qu'en 2007). Par ailleurs, 410Meuros de mesures nouvelles sont engagées pour le secteur du handicap (7 500 places nouvelles) en 2008. La place du secteur associatif est tout à fait centrale dans le développement de l'offre. Comme vous le savez la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a permis à la CNSA d'aider dorénavant en termes d'investissement les projets d'extension et de création de places nouvelles pour personnes âgées et handicapées. Il est indispensable que se développe, à côté de l'offre commerciale dans les EHPAD, une offre portée par des établissements non lucratifs, dont l'expérience montre que ces établissement pratiquent des tarifs plus bas et offrent une qualité de services le plus souvent de qualité. Aucun progrès effectif dans la maîtrise du reste à charge ne pourra être réalisée sans le concours actif du secteur associatif Mais la mise en oeuvre effective d'un véritable droit à l'autonomie suppose d'ouvrir d'autres chantiers comme celui de l'adaptation de l'hôpital à la révolution du 4ème âge qui suppose de passer d'une organisation de l'hôpital par pathologie à une approche pluridisciplinaire. Ici aussi, il faut souligner les avancées récentes et notamment le décret ouvrant la possibilité pour les services d'hospitalisation à domicile d'intervenir dans les EHPAD afin d'éviter, chaque fois que c'est possible, la rupture avec le lieu de vie et les traumatismes de l'hospitalisation. Mais il faut aller plus loin : l'enjeu - et c'est là toute la difficulté - est bien d'assurer, au-delà des différences institutionnelles et de financement, une cohérence de la prise en charge aussi bien à l'intérieur du champ sanitaire (court séjour, équipe mobile de gériatrie, soins de suite) que dans l'articulation avec le champ médico-social (EHPAD, SSIAD, petites unités de vie, infirmiers libéraux et médecins généralistes) A cet égard, les expériences d'équipes mobiles de gériatrie sont très prometteuses puisqu'elles favorisent une meilleure diffusion des bonnes pratiques gériatriques au sein des hôpitaux.
Deuxième sujet de mon intervention, le plan Alzheimer. Ce qu'il faut bien retenir de ce plan, c'est je le pense fortement, le fait qu'il permet une réelle prise en compte globale du patient qu'il s'agisse de l'aspect recherche, du volet médical ou de l'offre médico-sociale. J'entends dire parfois que le plan Alzheimer ne serait pas une réelle innovation au regard des plans antérieurs. Le plan solidarité grand âge (2006) et le plan Alzheimer (2008) sont en cohérence l'un avec l'autre dans la mesure où ils ont l'un et l'autre pour ambition d'apporter une amélioration concrète à nos concitoyens les plus fragiles. Cependant les deux approches ne doivent pas être confondues car si le plan grand âge concerne l'ensemble des personnes âgées (dont un grand nombre sont frappées par la maladie d'Alzheimer) le plan Alzheimer s'adresse également aux personnes de moins de 60 ans qui se trouvent atteintes par cette pathologie. De façon très concrète le plan Alzheimer assure à la fois le financement des mesures - au travers notamment de la mobilisation des franchises médicales et l'orientation des moyens nouveaux vers une prise en charge adaptée à la spécificité de la maladie d'Alzheimer Sur le champ médico-social, certaines mesures visent à adapter le développement de l'offre aux pathologies Alzheimer, (adaptation des SSIAD, création ou adaptation de 30 000 places en EHPAD orientées spécifiquement vers la prise en charge de cette pathologie). D'autres mesures sont quant à elles radicalement nouvelles Il en est ainsi de la création de 1000 coordinateurs de cas complexe qui permettront d'assurer un véritable suivi des aidants et des malades chaque fois que le besoin s'en fera sentir (évaluation, orientation de la personnes entre les différents services, accès au droit, formation et soutient des aidants .... ). Cette mesure sera intégrée dans la démarche du 5ème risque. Comme vous le voyez les différents chantiers (Plan grand âge, plan Alzheimer, 5ème risque) sont les différents outils d'une même dynamique qui vise à faire de la France un pays exemplaire en 2012 en terme de prise charge de la maladie d'Alzheimer et des personnes en perte d'autonomie en général. Mais tous ces dispositifs ne seraient pas réellement effectifs si un effort sans précédent de formation et de promotion professionnels n'était pas engagé dans le champ médico-social. C'est pourquoi le 12 février dernier, j'ai annoncé le lancement du Plan des métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes. Comme vous le savez, ce sujet est très important pour moi au titre de la Solidarité et pour le Gouvernement car il correspond à un enjeu essentiel. C'est en effet un enjeu d'avenir et de société pour toutes les personnes handicapées, les personnes âgées dépendantes mais aussi leurs familles et les professionnels qui les accompagnent. La nécessité de réaliser un plan des métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes résulte de plusieurs facteurs. Il y a, en premier lieu, l'obligation faite par la loi du 11 février 2005 relative à la politique du handicap de réaliser un plan des métiers du handicap. En effet, la loi du 11 février 2005 a identifié de nouveaux droits pour les 5 millions de personnes handicapées qui vivent en France, le droit à l'accessibilité généralisé : école, emploi, cadre bâti, établissements recevant du public etc...et le droit à la compensation qui se traduit par des aides humaines et des aides techniques. Je vois en second lieu un intérêt majeur à coordonner les actions des différents acteurs publics au sein desquels les régions ont un rôle pilote et tiennent une place essentielle puisque la loi du 13 août 2004 leur a confiées toutes compétences en matière de formation professionnelle.
Je relève enfin un facteur d'importance, c'est le facteur démographique, puisque si la France comptait 1 million de personnes âgées de plus de 85 ans en 2005, ce nombre aura doublé d'ici 2015. En outre, les attentes des personnes qu'elles soient handicapés ou âgées, de leur famille sont de plus en plus fortes en termes d'exigence et de proximité. Or, aujourd'hui, les personnels qui les accompagnent ont de plus en plus de difficultés à répondre à ces besoins. En effet, les tâches se sont extrêmement diversifiées. Une adaptation continue des compétences des personnels aux besoins des personnes dépendantes s'avère nécessaire pour le bien être des personnes les plus vulnérables et pour soulager leurs accompagnants. Et je souhaite soutenir ces professionnels qui font un travail remarquable au quotidien. Le renforcement de leurs compétences leur permettra également d'être mieux valorisés en leur proposant des évolutions de carrière et des perspectives plus ouvertes. Pour concilier ces différentes attentes et y répondre, les besoins de recrutement au niveau national sont estimés à 400 000 emplois à l'horizon 2015. Comme je vous l'ai indiqué précédemment, ce sont les régions qui sont compétentes en termes de formation professionnelle. Dans ce contexte l'Etat souhaite contractualiser avec les régions et leurs partenaires. Ce travail partenarial se traduira au mois de juin prochain par des conventions d'objectifs et de moyens dans 3 régions : le Nord-Pas de Calais, l'Alsace et le Centre. De plus, un comité de pilotage national sera mis en place composé de plusieurs ministères et permettra non seulement de suivre l'expérimentation mais aussi de proposer des mesures permettant de lever les freins ou les obstacles constatés sur le terrain. Il contribuera au développement des 4 axes de ce plan : l'identification des besoins, le recrutement, la formation et la valorisation de ces métiers. Ainsi ces 4 priorités devront être prises en compte dans ces plans régionaux des métiers et plusieurs objectifs concrets permettront de les construire. La priorité 1 est de faciliter l'identification des besoins. Il s'agit en effet de connaître le nombre de personnes diplômées par an et par filières, les candidats et/ou diplômés à la VAE, celles exerçant dans le secteur de l'aide à domicile et celles ayant une première qualification et en recherche d'emploi. La priorité 2 est de recruter pour répondre aux besoins actuels et futurs. Ainsi le recrutement pourra se faire auprès de 4 publics cibles : le grand public, les jeunes qui seront sensibilisés dès le collège et le lycée, les publics en situation précaire et enfin, les cadres intermédiaires qui pourront bénéficier de formations adaptées en termes de management et de gestion. La priorité 3 sera de former pour mieux accompagner les personnes et pour mieux reconnaître les compétences des professionnels. La formation des personnels doit en effet bénéficier d'une ingénierie rénovée. Pour cela, nous proposons de développer des passerelles et des troncs communs de formation entre les différents secteurs (petite enfance, personnes âgées, personnes handicapées). Par ailleurs, des objectifs ambitieux doivent être affichés en termes de VAE (validation des acquis de l'expérience). Enfin il est nécessaire d'imaginer les formations permettant de créer les métiers de d'avenir, ceux liés au handicap ou aux maladies dégénératives (maladie d'Alzheimer). La priorité 4 portera sur la valorisation des métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes. Cette reconnaissance sera notamment facilitée par la création d'un répertoire national des métiers de la dépendance expliquant la nature de chaque métier, les possibilités d'évolution, de formation et de perspectives professionnelles.
Vous le voyez, c'est une démarche ambitieuse et c'est pourquoi nous aurons besoin de la contribution et de l'engagement de chacun afin d'atteindre ces objectifs et surtout de répondre aux attentes personnes handicapées et aux personnes âgées dépendantes tout en permettant aux professionnels qui les accompagnent au quotidien de se sentir reconnus, valorisés et soutenus. Le Gouvernement s'est engagé sur la bonne voie, tout simplement parce que contrairement au passé, il a pris conscience que la prise en charge de nos concitoyens les plus fragiles est une nécessité humaine et sociale mais aussi, en ces temps d'incertitude économiques, un facteur de développement économique assuré. C'est ma conviction profonde. Et je serai, en tant que ministre de la Solidarité, en première ligne à l'écoute des besoins des personnes les plus fragiles. Bon congrès à tous, qu'il soit fructueux en réflexions et en propositions.
Je vous remercie.Source http://www.travail-solidarite.gouv.fr, le 16 avril 2008