Déclarations de Mme Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville et de M. Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, sur le plan gouvernemental concernant la périnatalité, Paris les 12 avril et 18 mai 1994.

Intervenant(s) :

Circonstance : Conférence de presse le 12 avril 1994 pour présenter le plan périnatalité. Assises nationales des Sages-femmes, à Paris le 18 mai 1994

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Texte intégral

(Discours de Simone VEIL. Conférence de presse du 12 avril 1994. PERINATALITE – PLAN GOUVERNEMENTAL 1995-2000)
Donner la vie à un enfant c'est pour la femme, l'accomplissement de ses aspirations les plus profondes ; pour un couple, le fruit de son amour.
Pour la famille, tout enfant qui vient au monde est une occasion d'affirmer sa réalité et sa volonté de pérennité.
Pour la nation, les enfants sont l'espoir de demain. Il incombe à la société, toute entière, de leur donner toutes les chances de vivre et de vivre en bonne santé physique et mentale.
Renforcer la sécurité de la mère et de l'enfant est donc un devoir impératif de notre société, en un temps où en tous domaines l'exigence de sécurité de la part des usagers s'avère prioritaire, quelles qu'en soient les contraintes.
Comment ne pas rappeler ces idées dans leur évidence en cette année internationale de la famille et au moment où je m'apprête à défendre devant le parlement un projet de loi consacré à la famille.
En 1971, le gouvernement s'était déjà préoccupé de cette question. Lors du VIème plan, un projet finalisé lançait une politique volontariste sur la périnatalité.
Ce programme, dont j'ai tenu déjà entre 1974 et 1979 à développer au maximum toutes les potentialités, a permis des progrès d'autant plus importants qu'il s'est vu efficacement relayé par l'ensemble des acteurs de notre système de soins.
Dès ma nomination au ministère de la santé, en 1974, j'avais souhaité amplifier les actions engagées pour renforcer la surveillance de la grossesse :
- En encourageant la surveillance à domicile des grossesses à risques par des sages-femmes travaillant dans les services de Protection Maternelle et Infantile,
- En instituant, en 1976, le carnet de surveillance de la maternité, outil de liaison indispensable entre les différents professionnels intervenant au cours de la grossesse.
Enfin, la loi du 12 juillet 1978, améliorait la couverture des femmes enceintes par la prise en charge à 100 % de tous les examens et soins délivrés à partir du 6ème mois de grossesse.
Les résultats de ces mesures ne se sont pas faites attendre, et en 10 ans la mortalité périnatale est passée de 23,3 à 12,9 pour 1000.
Mais, depuis 1980, en l'absence d'une politique suffisamment volontariste, les indicateurs de santé liés à la naissance se sont améliorés nettement moins vite que dans les autres pays industrialisés. Certains ont même stagné.
Au 13ème rang des pays de l'OCDE pour la plupart des indicateurs concernés, la France occupe une place médiocre sans rapport avec la qualité de notre médecine.
Pour ne prendre qu'un seul exemple, la mortalité périnatale était, en 1990, de 8,3 pour mille en France mais de seulement 6 pour mille en Allemagne ou 6,7 en Espagne.
Une telle régression me parait d'autant plus paradoxale et inadmissible que dans le même temps, la collectivité nationale consacrait, à juste titre, des efforts importants pour répondre au désir d'enfants des couples stériles par le développement des diverses pratiques de procréation médicale assistée.
Ces possibilités vont d'ailleurs se trouver prochainement légalement consacrés afin de se doter des règles éthiques, propres à donner aux parents des enfants concernés toutes les garanties souhaitables.
En mars 1993, le Professeur Papiernick avait effectué un premier travail sur la sécurité de l'accouchement.
Le rapport qui nous a été remis il y a quelques semaines par le Haut Comité de la Santé Publique prolonge et complète les conclusions du Professeur Papiernick dans une perspective plus globale de suivi de la grossesse, de l'accouchement et de la naissance.
Nous avons souhaité, Philippe DOUSTE-BLAZY et moi-même, que les propositions formulées par les rapporteurs du Haut Comité, auxquels je souhaite rendre hommage pour la qualité de leur travail, soient étudiés sans délai, et que les mesures indispensables soient immédiatement décidées et mises en oeuvre.
Tel est l'objet du plan que le Ministre Délégué et moi-même souhaitons vous présenter aujourd'hui.
Quatre objectifs sont fixés pour les cinq ans à venir :
- Tout d'abord, diminuer la mortalité maternelle.
Actuellement, en France, plus de 100 femmes meurent chaque année pour des raisons liées à leur grossesse ou à leur accouchement ; ce n'est pas acceptable car nombre de ces décès peuvent être évités.
Dans 5 ans, la mortalité maternelle devra avoir baissé de 30 %.
- Trop de femmes enceintes sont encore peu ou pas suivies pendant leur grossesse, alors qu'une surveillance insuffisante entraîne une fréquence élevée de pathologies graves chez les nouveau-nés.
Je souhaite, d'ici 5 ans, en réduire le nombre de moitié.
- La naissance d'enfants mort-nés et les décès survenant dans la première semaine de vie sont toujours un drame intolérable ; là encore certains de ces décès peuvent être évités ; une action résolue est donc indispensable pour diminuer la mortalité périnatale d'au moins 20 % d'ici 5 ans.
- Notre dernier objectif, enfin, est de diminuer de 25 % le nombre de nouveau-nés hypotrophiques, c'est à dire ceux dont le poids à la naissance est inférieur à 2,5 kg.
Pour atteindre l'ensemble de ces objectifs, le gouvernement a donc défini un plan d'actions en 16 mesures, dont l'efficacité dépendra très largement de la mobilisation de tous les professionnels et institutions concernés.
Ces mesures peuvent être regroupées en trois volets : le suivi de la grossesse, la prise en charge du nouveau-né, et l'amélioration de la sécurité dans les maternités.
I - Le suivi de la grossesse :
Notre action doit s'orienter vers les professionnels, les femmes et plus spécifiquement celles qui sont exclues du système de soins.
a) Les professionnels, médecins, sages-femmes, personnel paramédical ont un rôle essentiel à jouer dans l'amélioration du suivi de la grossesse.
Aussi, j'ai souhaité que l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale élabore, pour 1994, avec le concours des professionnels, un guide des bonnes pratiques cliniques.
Ce guide sera diffusé auprès des professionnels concernés et des organismes de formation médicale continue.
Certaines pathologies doivent en effet être mieux prises en compte et traitées de manière adaptée.
De même, la pratique de l'échographie obstétricale mérite d'être évaluée. Elle représente un moyen diagnostique incomparable et a considérablement fait évoluer les pratiques. Cependant, son efficacité dépend essentiellement de l'expérience et de la compétence de l'opérateur.
Afin, d'assurer aux femmes enceintes une surveillance échographique de qualité, un groupe de travail composé des différents professionnels et des départements ministériels concernés définira la formation minimale nécessaire pour pouvoir pratiquer des échographies obstétricales.
b) Les femmes doivent être informées très tôt du déroulement médical de leur grossesse.
Je sais le rôle que jouent les services départementaux de PMI dans la diffusion de cette information.
Le carnet de santé de maternité représente un moyen de liaison indispensable entre tous les acteurs impliqués dans la surveillance de la grossesse. C'est également un instrument efficace d'éducation à la santé.
Nous devons travailler avec les Présidents de Conseils Généraux, afin de veiller à ce que les femmes puissent toujours en bénéficier.
c) Une attention toute particulière doit être apportée aux femmes enceintes exclues du système de soins.
Une enquête réalisée par l'INSERM sur ce sujet, nous sera remise en juin. Sur la base de ses résultats un groupe de travail sera constitué pour faire rapidement des propositions pour aider et mieux prendre en charge ces quelques 7000 femmes enceintes qui, chaque année., ne sont pas ou mal suivies.
II - La prise en charge des nouveau-nés doit être améliorée.
Là encore notre action ne peut être que diversifiée.
Elle vise tout d'abord la prise en charge médicale en salle de naissance.
Il est à présent reconnu qu'en cas de difficultés à la naissance. la qualité de la prise en charge des nouveau-nés dépend de la présence, à ce moment crucial, de professionnels entraînés à pratiquer certains gestes.
Les sages-femmes, du fait de leur présence permanente en salle de naissance et de leurs compétences médicales, sont les premières concernées par l'apprentissage de ces gestes. Mais ceux-ci engagent également toute l'équipe soignante.
Des expériences menées dans quelques régions françaises ont montré que la formation pratique à la réanimation en salle de naissance, dispensée au sein des maternités par des pédiatres spécialisés en néonatologie, améliorait significativement l'état de santé des nouveau-nés.
Nous avons donc décidé de généraliser cette expérimentation, et de permettre ainsi à l'ensemble des maternités françaises de bénéficier de cette formation. L'organisation de ces actions sera confiée dans chaque région à des spécialistes du Groupe d'Etude en Néonatalogie.
- Il convient, par ailleurs, de mieux organiser la prise en charge néonatale.
Doivent tout d'abord être évités les transferts inutiles des nouveau-nés dans un service de pédiatrie, quand les soins peuvent être prodigués au sein même du service de gynécologie-obstétrique.
Les hôpitaux seront donc incités à créer des chambres mère-enfants dans les services de gynécologie-obstétrique - ce que l'on appelle les unités "Kangourou" -, ou dans les services de pédiatrie, de façon à limiter les séparations entre la mère et le nouveau-né.
Enfin, des améliorations doivent être apportées à la prise en charge par l'assurance maladie des frais liés à la naissance.
Ainsi, j'ai décidé que l'enfant serait, dès sa naissance, reconnu comme un ayant-droit au regard de la sécurité sociale.
Ceci mettra fin aux disparités de prise en charge quand les nouveau-nés bénéficient de soins dans les maternités ou quand ils sont hospitalisés en service de pédiatrie.
Reconnaître dès sa naissance le nouveau-né comme un ayant droit permettra désormais sa prise en charge à 100 % par l'assurance maladie quelque soit le service concerné.
Le rôle du pédiatre dans les services de gynécologie-obstétrique sera nettement revalorisé grâce à l'inscription à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, de nouveaux actes comme la consultation du premier jour ou le forfait de soins de surveillance en gynécologie-obstétrique.
- Je voudrais enfin, compléter ces mesures d'amélioration de la sécurité de la grossesse et des soins aux nouveau-nés, par une mesure d'humanisation de l'accouchement : la lutte contre la douleur.
Actuellement, les analgésies péridurales ne sont remboursées dans le secteur privé qu'en cas d'indication médicale.
Il n'est pas acceptable de considérer aujourd'hui, la péridurale comme un "luxe" ; elle est, à l'évidence, un droit pour toutes les femmes qui le désirent.
J'ai donc décidé que l'analgésie péridurale serait désormais prise en charge à 100 % par l'assurance maladie, quels que soient l'indication et le lieu de l'accouchement.
Pour compléter ces mesures, je laisse le soin à Monsieur DOUSTE-BLAZY de vous indiquer nos intentions en matière de sécurité au sein des services de maternité.
Avant de lui donner la parole, je voudrais souligner que si j'ai tenu à m'associer à cette présentation, c'est que, préoccupée avant même ma nomination au gouvernement par le recul enregistré depuis quelques années en ce domaine, il s'agit pour moi d'une question majeure qui a valeur de symbole.
On sait parfaitement, toutes les études le démontrent, que ce sont les femmes les plus démunies, les moins informées qui sont les plus vulnérables et les plus touchées par les insuffisances de notre dispositif.
Il ne suffira pas de prendre des mesures d'ordre strictement médical pour améliorer la situation.
Pour établir une véritable égalité des chances pour les mères de mettre au monde un bébé en bonne santé, il faut aussi mieux prendre en charge et accompagner la grossesse des femmes qui sont marginalisées par rapport à notre système de soins, et qui sont le plus souvent des femmes isolées ou étrangères.
C'est pourquoi nous devons également nous attacher à mettre en place des mesures sociales d'accompagnement.
(Discours de Philippe DOUSTE-BLAZY. PERINATALITE – PLAN DU GOUVERNEMENT 1995-2000. 12 avril 1994)
Je souhaite, pour ma part, insister sur 3 volets du plan périnatalité qui doivent permettre de renforcer la sécurité de la naissance, pour la mère et pour l'enfant :
* en renforçant l'encadrement médical lors de l'accouchement,
* en distinguant 3 types de maternité en fonction du niveau de soins pédiatriques qu'elles doivent assurer aux nouveau-nés,
* en mettant en place un suivi épidémiologique performant.
I - La sécurité, au moment de la naissance repose largement sur l'équipe médicale. Or, comme l'ont montré les rapporteurs du Haut Comité de la Santé Publique, des progrès importants doivent être encore réalisés.
Trop de maternités en France, ne disposent pas actuellement d'un gynécologue-obstétricien et d'un anesthésiste-réanimateur sur place 24 heures sur 24.
De même, comme l'ont souligné les professionnels eux-mêmes, par l'intermédiaire du Collège National des Gynécologues-Obstétriciens, la qualité de la prise en charge médicale, et donc la sécurité pour la mère et l'enfant, dépendent étroitement du nombre d'accouchements réalisé chaque année par l'équipe médicale.
Fort de ces constations, j'ai décidé d'élaborer des normes minimales de sécurité pour les maternités publiques et privées. Ainsi,
a) Dès 1995, nous exigerons qu'un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste-réanimateur et un pédiatre soient présents sur place 24 heures sur 24 dans toutes les maternités effectuant plus de 1500 accouchements.
Dans les maternités de moins de 1500 accouchements, un système d'astreinte devra obligatoirement être organisé. Enfin, la présence d'une sage-femme 24 heures sur 24 sera exigée dans toutes les maternités.
Progressivement, sur les 5 années à venir, l'exigence de la présence sur place d'un gynécologue-obstétricien et d'un anesthésiste-réanimateur sera étendue à l'ensemble des maternités.
b) Une circulaire de 1988 avait fixé à 300 accouchements le seuil au dessous duquel conformément à l'opinion majoritaire des professionnels, la pratique n'était pas suffisante pour garantir le maintien du savoir de l'équipe médicale. Madame le Ministre d'Etat et moi-même avons décidé de rendre ce seuil opposable dès 1995. Bien entendu, il sera tenu compte pour l'application de cette norme, des spécificités locales, notamment géographiques, de chaque maternité. Aucune décision ne sera prise sans une concertation approfondie de tous les acteurs locaux et chaque situation fera l'objet d'une étude particulière.
De plus, j'en suis convaincu, des solutions de redéploiement, de fusion de maternités ou de reconversion dans d'autres activités, seront le plus souvent possibles.
II - La mise en oeuvre de telles normes n'aurait pas de sens si elles ne s'accompagnaient d'une réflexion approfondie sur l'organisation en réseau de notre système de prise en charge de la grossesse et de la naissance.
Il est, en effet, indispensable d'améliorer la coordination entre professionnels et établissements dans un cadre régional.
Des instructions seront données sans délais aux préfets pour la mise en place d'un réseau gradué de prise en charge de la grossesse. On distinguera ainsi 3 types de maternités en fonction du niveau de soins pédiatriques qu'elles devront être en mesure d'assurer aux nouveau-nés :
- Les maternités de type I prendront en charge les grossesses sans facteur de risque pour l'enfant à naître ;
- les maternités de type II devront disposer d'un service de pédiatrie néonatal pour prendre en charge les nouveau-nés qui nécessiteront un encadrement médical qualifié ;
- Enfin, les maternités de type III prendront en charge les grossesses dont les nouveau-nés pourraient demander une réanimation. Elles seront donc associées à une unité de soins intensifs ou de réanimation néonatale.
Je souhaite que ces maternités établissent entre elles et avec les médecins de villes, les sages-femmes libérales et les services de PMI des relations de travail afin de développer des filières de soins par département et par région.
La prise en charge des grossesses pourra donc s'effectuer en fonction des risques.
Pour faciliter la mise en place de ce réseau gradué de prise en charge de la grossesse, les Préfets de région et les DRASS disposeront d'un guide méthodologique qui sera élaboré en concertation avec les professionnels. Ils pourront également s'appuyer sur les Commissions Techniques Consultatives de la Naissance.
Ces Commissions, qui ont une excellente connaissance des situations locales, participeront à la hiérarchisation des maternités, à l'élaboration des conventions et à l'évaluation des résultats.
Un arrêté ministériel redéfinira prochainement la composition de ces commissions ainsi que leurs missions en matière d'expertise, de suivi et d'évaluation.
III - Le dernier volet de ce nouveau plan périnatalité consiste en la création d'un système d'information épidémiologique performant sur la période périnatale.
Il est en effet indispensable pour les professionnels et les décideurs de disposer régulièrement de données fiables et actualisées au niveau national dans le domaine périnatal. Trois actions sont donc prévues :
- Tout d'abord, la création d'un système d'expertise des cas de mort maternelle.
La mortalité maternelle est un drame qui touche une centaine de famille par an.
Afin d'en mieux cerner les causes, un comité national d'experts sera chargé de procéder à des enquêtes nationales régulières.
Ainsi pourrons-nous disposer d'un outil permanent d'observation, d'analyse et d'évaluation.
- Par ailleurs, la connaissance des causes de décès pendant la période néonatale, qui s'étend de la naissance jusqu'au 28ème jour, nécessite la mise en place de nouvelles modalités de déclarations des décès.
Pour disposer d'un enregistrement permanent et exhaustif, un certificat de décès néonatal spécifique sera donc créé avant la fin de l'année.
- Le troisième volet épidémiologique de ce plan concerne la morbidité périnatale.
Les informations dont nous disposons proviennent de l'analyse du premier certificat médical de santé de l'enfant, délivré au cours des 8 premiers jours.
Afin d'affiner cette connaissance, nous étudierons, en collaboration avec l'Association des Présidents des Conseils Généraux responsable de la Protection Maternelle et Infantile, les modalités d'un recueil complémentaire d'informations, à partir d'un échantillon représentatif.
- Un comité de suivi sera enfin créé au sein de la Direction Générale de la Santé.
Ce comité sera ainsi chargé chaque année de suivre l'évolution des indicateurs sur la périnatalité. Il publiera un rapport d'étapes dans 3 ans, et entreprendra une évaluation finale du plan à 5 ans.
Vous le constaterez, Mesdames et Messieurs, ce nouveau plan périnatalité est ambitieux. Je tiens à nouveau à rendre hommage à la qualité des travaux réalisés par le Haut Comité de Santé Publique qui confirme, une fois encore, le rôle essentiel qu'il joue aujourd'hui dans l'analyse de notre système de santé.
Je tiens également à souligner que la mise en oeuvre de toutes ces mesures se fera en totale concertation, en totale collaboration devrais-je plutôt dire, avec les professionnels ; notamment le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et la Société Française de Médecine Périnatale, dont les réflexions et les travaux ont toujours su guider efficacement nos politiques en la matière.
Madame le Ministre d'Etat et moi-même sommes à votre disposition pour vous apporter les informations complémentaires que vous pourriez souhaiter.
Merci.
(Discours de M Philippe DOUSTE-BLAZY le 18 mai 1994)
Madame la Présidente,
Mesdames,
Messieurs,
Je tiens avant toute chose à vous dire combien il m'est agréable d'être aujourd'hui parmi vous, à l'occasion de la séance inaugurale des Assises Nationales des Sages-Femmes. Madame la Présidente, je vous remercie de l'aimable invitation qui m'est faite, et me réjouis de pouvoir m'exprimer ici, sur des sujets, qui, je le sais vous préoccupent et vous concernent au premier chef. J'ai pris connaissance avec beaucoup d'intérêt des travaux que vous allez mener au cours de ces 3 journées de congrès. Assurément, de telles manifestations font progresser la réflexion sur votre pratique professionnelle et sur les questions liées à l'éthique et à la sécurité de la naissance qui sont, je le sais, au coeur de vos préoccupations.
A cet égard, je souhaite évoquer, avec vous, deux questions des plus actuelles, et qui me tiennent à coeur. La première concerne le plan de périnatalité que Mme VEIL, ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, et moi-même, venons d'adopter.
Le seconde est celle de la prescription d'AZT aux femmes enceintes séropositives.
Naître et bien naître est un événement majeur qui requiert tout au long de la grossesse, lors de l'accouchement et au cours de premières semaines du nouveau-né, une intense mobilisation à la fois médicale, psycho-sociale et humaine des professionnels concernés et notamment des sages-femmes.
Dès 1970, l'Etat a mis en place un programme national de prévention en périnatalité sur une période de 10 ans car certains indicateurs étaient à l'époque alarmants. Les résultats ne se sont pas fait attendre, la mortalité périnatale passait de 23,4 pour l000 naissances à 12,9 pour 1000, le taux de prématurité avait chuté pendant la même période de 8,2 % à 5,6 %
Depuis cette période, les progrès en matière de santé périnatale ont continué, mais dans des proportions moindres.
Aujourd'hui, la FRANCE occupe une place médiocre au sein des pays industrialisés eu égard à son niveau de développement, elle est ainsi au 13e rang en 1990 pour la mortalité périnatale au sein de l'OCDE. Une relance de la politique périnatale était indispensable.
Deux rapports du Haut Comité de la Santé Publique ont permis d'éclairer les décisions à prendre. Le premier remis en février 1993, concerne spécifiquement la sécurité à l'accouchement.
Le second coordonné par deux membres du Haut Comité de la Santé Publique, avait pour objet de poursuivre la réflexion engagée dans une perspective plus globale de suivi de la grossesse, de l'accouchement et de la naissance. Ce rapport vient de nous être remis à Madame le Ministre d'Etat et moi-même.
Un plan d'action a pu aussitôt être définit et annoncé : il comporte 4 objectifs de santé publique ambitieux à atteindre d'ici l'an 2000.
- Tout d'abord diminuer la mortalité maternelle d'1/3.
- Réduire le nombre de femmes enceintes peu ou pas suivies pendant leur grossesse de moitié.
- Diminuer la mortalité périnatale d'au moins 20 % d' ici 5 ans.
- Enfin notre dernier objectif : diminuer de 25 % le nombre de nouveau-nés hypotrophiques.
Pour atteindre ces 4 objectifs, le Gouvernement a défini un plan d'action en 16 mesures que je souhaite ici vous présenter brièvement.
Les premières mesures concernent le suivi de la grossesse.
L'amélioration de la surveillance de la grossesse est au centre de mes préoccupations.
Le dispositif actuel est satisfaisant, il permet à chaque femme d'avoir accès à 7 examens prénatals obligatoires qui lui sont remboursés.
Malgré ce dispositif, un certain nombre de femmes semblent exclues du système de soins.
Le Ministère de la Santé (Direction Gnérale de la Santé) a chargé l'INSERM de réaliser une enquête afin de déterminer le nombre de femmes concernées par ces difficultés et les raisons pour lesquelles elles n'ont pas accès à une surveillance minimale.
Les résultats de l'enquête me seront remis prochainement. Très rapidement, un groupe de travail sera constitué qui aura pour but d'essayer de résoudre les difficultés qui auront été identifiées et qui concernent actuellement plus dé 7 000 femmes.
Dans le même axe de réflexion, il nous a semblé nécessaire de mobiliser l'ensemble des professionnels sur la qualité de la surveillance de la grossesse.
L'Agence Nationale pour l'Evaluation Médicale a été chargée d'élaborer un guide des bonnes pratiques cliniques durant la grossesse, avec le concours de professionnels. Ce guide sera diffusé auprès des professionnels de santé et de leurs instances professionnelles.
Il nous semble également très important que les femmes soient très tôt tenues informées du déroulement médical de leur grossesse.
Cette information passe en premier lieu par les professionnels qui accueillent les femmes au début de leur grossesse, les médecins, les sages-femmes.
Le carnet de santé de maternité représente un moyen de liaison indispensable entre tous les acteurs impliqués dans la surveillance de la grossesse. C'est également un instrument efficace d'éducation à la santé.
Nous devons veiller à ce que les femmes puissent toujours en bénéficier.
Une réflexion sera donc engagée avec les représentants des Présidents de Conseils Généraux.
De même, la pratique de l'échographie obstétricale mérite d'être évaluée. Elle représente un moyen diagnostique incomparable et a considérablement fait évoluer les pratiques. Cependant, son efficacité dépend essentiellement de l'expérience et de la compétence de l'opérateur.
Afin d'assurer aux femmes enceintes une surveillance échographique de qualité, un groupe de travail composé des différents professionnels et des départements ministériels concernés définira la formation minimale nécessaire pour pouvoir pratiquer des échographies obstétricales.
Le deuxième volet de ce plan concerne la prise en charge des nouveau-nés
Afin de diminuer la mortalité périnatale et le nombre de handicaps directement liés à la naissance, il est nécessaire d'améliorer l'efficacité des techniques de réanimation en salle de naissance.
Tous le reconnaissent désormais : en cas de difficultés à la naissance, la qualité de la prise en charge des nouveau-nés dépend de la présence, à ce moment crucial, de professionnels entraînés à pratiquer certains gestes.
Les sages-femmes, du fait de leur présence permanente en salle de naissance et de leurs compétences médicales, sont les premières concernées par l'apprentissage de ces gestes. Mais ceux-ci engagent également l'ensemble de l'équipe soignante.
Des expériences menées dans quelques régions françaises ont montré que la formation pratique à la réanimation en salle de naissance, dispensée au sein des maternités par des pédiatres spécialisés en néonatologie, améliorait significativement l'état de santé des nouveau-nés.
Nous avons donc décidé de généraliser cette expérimentation, et de permettre ainsi à l'ensemble des maternités françaises de bénéficier de cette formation. L'organisation de ces actions sera confiée dans chaque région à des spécialistes du Groupe d'Etude en Néonatalogie.
Il faut mieux organiser la prise en charge néonatale afin d'éviter les transferts inutiles des nouveau-nés dans des services de pédiatrie quand les soins peuvent être prodigués au sein même de la maternité.
Les hôpitaux seront donc incités à créer des chambres mère-enfant dans les services de maternités - ce que l'on appelle des unités "kangourou" - ou dans les services de pédiatrie de façon à limiter la séparation entre une mère et son nouveau-né.
Enfin des améliorations doivent être apportées à la prise en charge par l'assurance maladie des frais liés à la naissance. C'est pourquoi le nouveau-né sera donc désormais reconnu dès sa naissance comme un ayant-droit au regard de la sécurité sociale.
Le rôle du pédiatre dans les services de maternités sera nettement revalorisé grâce à l'inscription à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, de nouveaux actes.
Ces mesures seront complétées par une mesure d'humanisation de l'accouchement : la lutte contre la douleur.
Actuellement, les analgésies péridurales ne sont remboursées dans le secteur privé qu'en cas d'indication médicale.
Il a été décidé que cette analgésie serait désormais prise en charge à 100 % par l'assurance maladie, quels que soient l'indication et le lieu de l'accouchement.
Le troisième volet de ce plan vise à améliorer la sécurité à la naissance.
La sécurité au moment de la naissance repose largement sur l'équipe médicale. Comme le montre le rapport du Haut Comité de le Santé Publique.
Trop de maternité en FRANCE ne disposent pas actuellement d'un gynécologue-obstétricien et d'un anesthésiste-réanimateur sur place 24 heures sur 24.
Il a donc été décidé d'élaborer des normes minimales de sécurité en professionnels et en matériels pour les maternités publiques et privées. Ainsi, des 1995 il sera exigé qu'un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste-réanimateur et un pédiatre soient présent 24 heures sur 24 dans toutes les maternités effectuant plus de 1 500 accouchements.
Dans, les autres maternités un système d'astreinte devra être obligatoirement organisé. La présence d'une sage-femme 24 heures sur 24 h est rendue obligatoire dans l'ensemble des maternités.
Progressivement sur les cinq années à venir l'exigence de la présence sur place d'un gynécologue-obstétricien et d'un anesthésiste-réanimateur sera étendue à l'ensemble des maternités.
Une circulaire de 1988 avait fixé à 300 accouchements le seuil au dessous duquel, conformément à l'opinion majoritaire des professionnels, la pratique n'était pas suffisante pour garantir le maintien du savoir de l'équipe médicale. Il a donc été décidé de rendre ce seuil opposable dès 1995. Bien entendu, il sera tenu compte pour l'application de cette norme, des spécificités locales, notamment géographiques, de chaque maternité. Aucune décision ne sera prise sans une concertation approfondie de tous les acteurs locaux.
La mise en oeuvre de telles normes n'aurait pas sens si elle ne s'accompagnait d'une réflexion approfondie sur l'organisation en réseau de notre système de prise en charge de la grossesse et de la naissance. Il est effet indispensable d'améliorer la coordination entre professionnels et établissements dans un cadre régional.
Des instructions seront données sans délais aux Préfets pour la mise en place d'un réseau gradué de prise en charge de la grossesse. On distinguera ainsi 3 types de maternités en fonction du niveau de soins pédiatriques qu'elles devront être en mesure d'assurer aux nouveau-nés :
- Les maternités de type I prendront en charge les grossesses sans facteur de risque pour l'enfant à naître,
- les maternités de type II devront disposer d'un service de pédiatrie néonatale pour prendre en charge les nouveau-nés qui nécessiteront un encadrement médical qualifié.
- enfin les maternités de type III prendront en charge les grossesses dont les nouveau-nés pourraient demander une réanimation. Elles seront donc associés à une unité de soins intensifs ou de réanimation néonatale.
Il est nécessaire que ces maternités établissent entre elles et avec les médecins de ville, les sages-femmes libérales et les services de PMI des relations de travail afin de développer des filières de soins par départements et par régions.
Dès 1988, ont été constituées des commissions techniques consultatives de la naissance, au sein de chaque région.
Du fait de leur grande connaissance des situations locales, il a été décidé de leur confier de nouvelles missions pour assurer le rôle d'expert privilégié des DRASS, notamment en ce qui concerne la hiérarchisation des maternités, leur couplage avec un niveau de soins pédiatriques, l'établissement de conventions entre elles ainsi que le suivi de celles-ci. Votre profession d'ores et déjà présente au sein de ces commissions verra sa présence confortée.
Le dernier volet du plan concerne l'épidémiologie. Il est indispensable pour les professionnels et pour les décideurs de disposer régulièrement de données fiables et actualisées au niveau national dans le domaine périnatal. Trois actions sont donc prévues.
Tout d'abord la création d'un système d'expertise des cas de mort maternelle.
Un comité national d'experts sera chargé de procéder à des enquêtes nationales régulières.
Par ailleurs, la connaissance des causes de décès pendant la période néonatale, nécessite la mise en place d'un certificat de décès néonatal spécifique.
- Enfin en ce qui concerne la morbidité périnatale, nous étudierons, en collaboration avec l'Association des Présidents des Conseils Généraux, les modalités d'un recueil complémentaire d'informations, à partir des certificats de santé délivrés au cours des 8 premiers jours de vie.
Voici donc présenté le plan périnatalité, que Madame VEIL et moi-même avons souhaité mettre en place.
Je souhaite que ce plan, qui devra être régulièrement évalué, permette de réduire de manière importante la mortalité périnatale et les risques liés à l'accouchement. Je sais que son succès dépendra étroitement de votre travail. Soyez assuré que, pour ma part, je veillerai à ce que les moyens soient donnés pour tenir les objectifs affichés.
Le second point que je souhaite aborder aujourd'hui avec vous concerne la prescription d'AZT aux mères séropositives.
Une étude a été réalisée aux Etats-Unis et en France visant à évaluer, au cours de la grossesse, l'efficacité de l'AZT (RETROVIR) sur la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) de la mère séropositive à l'enfant.
Il convient de préciser que cette étude a été réalisée chez des femmes ne présentant pas de symptômes de la maladie et dont le taux de lymphocytes CD4 n'est pas trop bas. Les résultats de l'analyse intermédiaire de cette étude font apparaître une réduction de la transmission du virus de la mère à l'enfant des deux tiers (8 % au lieu de 25 %). Si il n'y a pas suppression totale de la transmission, il faut dès à présent tenir compte de cette importante, réduction du risque.
A ma demande, l'Agence du Médicament a réuni un groupe d'experts afin de tirer les conséquences de ces résultats.
Ce groupe a recommandé le traitement par l'AZT chez les femmes enceintes séropositives sans symptômes, dont le taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 200/mm3 et qui ont décidé de poursuivre leur grossesse. Il a également recommandé la mise en place d'un suivi à long terme des enfants nés de mères traitées. Ce groupe d'experts a rappelé cependant les conséquences médicales et sociales de toute grossesse chez les femmes séropositives et en particulier pour celles qui ont moins de 200 CD4/mm3 et chez qui la grossesse doit être découragée.
J'ai donc décidé de diffuser aux médecins ces informations ainsi qu'un schéma d'administration de l'AZT chez la femme enceinte séropositive et chez le nouveau né, conformes aux recommandations du groupe d'experts.
A côté de ces préoccupations de santé publique, que nous partageons, je souhaite également évoquer ici certains aménagements concernant votre profession, auxquels, je le sais, vous êtes particulièrement attachés.
Le premier est celui de la présence, à la direction générale de la santé, d'une sage-femme qui pourrait apporter aux services en charge des textes relatifs à votre profession le point de vue d'une professionnelle de terrain. Une telle présence me paraît en effet indispensable. J'ai donc demandé au Directeur Général de la Santé de procéder à son recrutement.
La formation des sages-femmes, et plus particulièrement l'accès aux écoles après une année de PCEM est aussi un sujet qui vous tient à coeur. Une expérience est actuellement en cours à GRENOBLE, et beaucoup souhaitent que des nouveaux terrains d'expérience puissent être agrées. J'y suis, pour ma part, favorable, dès lors qu'existe un accord entre l'université et l'école concernée. Il conviendra ensuite de définir, au vu de l'évaluation des expériences en cours, une méthodologie permettant d'en tirer les enseignements. J'aborderai ce dossier sans aucun a priori et je tiendrai le plus grand compte de l'opinion des différents acteurs concernés, et en particulier des enseignantes des écoles.
Dans le cadre du réseau gradué et coordonné de la prise en charge de la grossesse, l'exercice libéral de la sage-femme trouve pleinement sa justification et sa place.
Je sais que trop souvent, leur accès au plateau technique hospitalier se heurte à des obstacles, même si la loi hospitalière le prévoit. J'ai demandé à mes services, de mener une réflexion sur ce thème, afin d'améliorer cette situation.
Je souhaite également que les négociations nécessaires à la révision du texte conventionnel des sages-femmes s'engagent sans tarder. Ces négociations permettront, je l'espère, d'aboutir à un accord satisfaisant, qui devra tenir compte cependant de la difficile situation des comptes de l'assurance maladie.
Enfin je voudrais évoquer le dossier, actuellement en cours, de la réforme des ordres médicaux et, par conséquent, de l'Ordre des sages-femmes.
Il me paraît pour ma part, anachronique, que l'Ordre des Médecins désigne, sans même l'avis des professionnelles concernées, le président de votre ordre. Cette situation est l'héritage du passé, Il convient, et c'est votre demande, d'y mettre un terme. C'est pourquoi je suis favorable à ce que l'Ordre des Sages-Femmes, si elles le souhaitent, soit présidé par une sage-femme. La rédaction définitive du texte sera sans ambiguïté sur ce point.Je vous remercie.