Texte intégral
Quelle belle initiative que la vôtre, Monsieur le Directeur, quelle belle initiative que d'avoir organisé ces journées de réflexion sur l'Europe de la Santé et ses décisions.
Car, je suis convaincu que c'est d'abord par l'échange, la confrontation d'expériences que l'Europe se construit.
"On ne change pas la société par décret", en reprenant cette formule célèbre de Michel CROZIER, je dirai avec force que l'on ne construit pas l'Europe par les seuls règlements et directives. Et c'est encore une chance pour l'Europe de la Santé de n'être pas un simple champ de règlementation et de normalisation technique ou juridique mais un lieu ouvert à la compréhension des différences, à l'analyse de problèmes communs, à la recherche de solutions sinon identiques du moins convergentes.
Je me félicite que des échanges se déroulent ici dans cette École dont la mission essentielle est de former les futurs cadres de notre système de santé ; car leur action se déroulera dans un environnement encore plus ouvert sur le monde extérieur que le nôtre et qu'ils auront pu, à l'occasion de ces deux journées, prendre la mesure des enjeux de demain.
Où se décide l'Europe de la Santé ? Cette question qui a fédéré tous vos travaux pendant ces deux journées d'étude est une excellente question dont les multiples facettes ont bien été mises en valeur par le rapporteur général M. Hubert PETIT ; c'est une question qui ne comporte pas de réponse facile, immédiate et uniforme.
Elle nous renvoie d'abord à nos responsabilités ; Celles que vous assumez vous tous dans vos fonctions de chercheurs, enseignants, responsables de services sanitaires ou sociaux, gestionnaires d'hôpitaux, médecins.
Celles que j'assume comme ministre de la Santé en France, celles que j'ai assumées pendant six mois en tant que président du Conseil des Ministres de la Santé des Communautés Européennes.
Elle nous renvoie aussi à une ambition, celle de construire une Europe unie qui, au-delà des traditions différentes des Douze États membres, doit apporter à chacun de ses citoyens, des conditions de vie meilleure. Le champ de notre action n'est plus cantonné dans les limites nationales, il se développe aujourd'hui sur un territoire de 320 millions d'habitants. Cette extension donne un sens nouveau à notre action.
Cette question nous concerne donc tous directement et nous avons la remarquable occasion, aujourd'hui de confronter les réponses que nous pouvons y apporter.
Permettez-moi de contribuer à votre réflexion en partant de quelques constats.
Premier constat : Tout d'abord, il n'y a pas une approche univoque du domaine de la santé. Le programme de vos deux journées en constitue la preuve la plus éclatante. Les différents thèmes d'ateliers démontrent la diversité des approches possibles.
Que ce soit l'approche par les moyens sanitaires comme la politique du médicament, la normalisation des matériels, la politique des personnels, la recherche, l'hôpital, la transfusion sanguine ;
Que ce soit l'approche par les publics visés comme les politiques des personnes âgées, la santé mentale, la protection sanitaire et sociale des enfants, la pauvreté et l'exclusion ;
Que ce soit l'approche par l'environnement comme l'urbanisme et la santé, l'agriculture et la santé, le tourisme et la santé ;
Ou encore l'approche par les techniques de gestion, les systèmes d'informations, le management ;
Enfin l'approche par le financement qui renvoie à la solidarité qui fonde nos différents systèmes de sécurité sociale ;
Toutes contribuent à la réalisation de la politique de santé.
Celle-ci se construit ainsi par l'intégration de ces différentes approches, par la confrontation de décisions multiples qui doivent toutes satisfaire un objectif politique global, celui d'améliorer l'état de santé de la population : l'État ne décide pas tout seul, il fédère les moyens et les énergies.
Deuxième constat : il n'y a donc pas un lieu unique de décision et de pouvoir en matière de santé ni à l'échelle d'un pays encore moins au niveau européen.
C'est en effet, une des principales caractéristiques du domaine sanitaire que d'être un domaine pluraliste, pluridisciplinaire, où toutes les connaissances sont nécessaires pour apporter un service de qualité aux malades ;
C'est un domaine où s'affrontent et s'équilibrent différents jeux de pouvoirs scientifiques, éthiques, techniques, administratifs, financiers et politiques ;
C'est aussi un domaine ouvert sur la société, où le médical et le social s'interpénètrent car l'homme est un, et lorsque la maladie le frappe, il attend une réponse unique pour l'aider à surmonter la douleur ou assumer la perspective de la mort.
C'est enfin un secteur où chacun peut passer de la situation de décideur, à celle d'usager, de celle d'acteur à celle de malade, où chacun peut décider et subir !
Les différents pays de l'Europe, que ce soit l'Europe des Douze ou la Grande Europe, présentent des systèmes de soins d'une extrême diversité tant au regard de leur modalité d'organisation, de financement, d'exercice des professions, qu'au regard de la protection sociale en matière de maladie. Mais quels que soient ces systèmes, qu'ils soient centralisés ou décentralisés, socialisés, libéraux ou socio-libéraux, les décisions sanitaires demeurent partagées.
Partagées entre les producteurs de soins, médecins, hôpitaux, services de soins qui ont une responsabilité directe vis-à-vis des malades, les financeurs, que ce soit l'État, les compagnies d'assurance ou la Sécurité Sociale, et les pouvoirs publics enfin garants du service rendu à l'ensemble de la population.
Certes, le poids de l'État est différent selon les pays, plus importants dans les systèmes socialisés comme celui de la Grande-Bretagne, moins pesant dans les pays de médecine libérale où les assurances sociales assurent un financement collectif des soins comme l'Allemagne ou la France. Mais l'État n'est jamais qu'un acteur parmi d'autres, un acteur certes majeur, auquel il appartient de définir les règles du jeu, de garantir les grands équilibres et les fondements sociaux.
En France, le rôle de l'État est de garantir des soins de qualité accessible par tous sans remettre en cause les fondements d'un financement socialisé qui assure l'égalité de tous devant la maladie ; d'autres États ont fait des choix différents tant en matière d'accès au système de soins qu'en matière de financement et de prestations.
Troisième constat : il existe des politiques nationales de santé, il n'y a pas de politique communautaire globale de santé. Le traité de Rome comme l'acte unique ont préservé la compétence des États en matière sanitaire. L'Europe de la santé ne se décide donc pas aujourd'hui à Bruxelles mais d'abord dans chacun des États membres.
Faut-il le regretter ? Je ne le pense pas. Car chaque État a fait ses choix propres, choix d'organisation des services de soins, de partage entre médecine publique et médecine privée, choix de protection sociale. Ces choix sont profondément enracinés dans une histoire. La Communauté Européenne, aurait-elle la légitimité suffisante pour remettre en cause ces choix, pour définir un cadre unifié d'un système sanitaire européen ?
La réponse aujourd'hui est clairement négative, l'harmonisation de la santé en Europe par la mise en œuvre d'une politique communautaire n'est ni souhaitable ni réaliste.
Ni souhaitable, parce-que la santé n'est pas un marché dont on pourrait espérer par des règles uniformes, améliorer le fonctionnement et le service rendu aux usagers ;
Ni réaliste parce que l'efficacité d'un système de santé ne dépend pas seulement des règles retenues pour l'organiser mais surtout des mentalités et des comportements.
Les cultures nationales sont le principal obstacle à l'exportation de modèle, à la normalisation.
L'exemple italien est sur ce plan très révélateur. La mise en œuvre en 1978 d'une réforme sanitaire d'envergure inspirée du modèle britannique n'a pas apporté les résultats attendus.
Est-ce à dire que l'Europe doit s'abstenir de toute intervention ? Que la réalisation d'un espace sans frontière en 1992 n'aura aucune conséquence sur les politiques nationales de santé ?
L'Europe de la Santé est une idée neuve, une nouvelle ambition pour l'Europe.
Nous pouvons aujourd'hui réaliser le bilan de l'impact du marché commun en matière de santé et tracer les perspectives des enjeux à venir.
La création du marché commun a entraîné une diffusion de la dimension sanitaire dans presque toutes les politiques communes.
On peut véritablement parler d'une dissémination des préoccupations sanitaires dans les différents champs de décision communautaire.
L'ouverture de l'Europe aux professions de santé par le droit à la libre installation puis par la reconnaissance mutuelle des diplômes ;
L'organisation d'un marché européen des biens et des services médicaux par l'instauration des règles communes d'enregistrement des médicaments et d'homologation des matériels ;
La création de règles communes garantissant la prise en charge au titre de l'assurance maladie de toutes personnes se déplaçant dans la Communauté sont les acquis les plus anciens et les plus tangibles du marché commun. Depuis la mise en œuvre de l'acte unique de nouveaux champs de décision sanitaire se sont ouverts.
Je pense à l'environnement où de nombreuses directives de portée sanitaire sont prises depuis 1987.
Je pense également à la recherche communautaire qui offre une large place dans ses programmes à la recherche médicale.
Cette dissémination des préoccupations sanitaires nous permet de constater que malgré l'absence de compétence communautaire, une Europe des moyens sanitaires s'est constituée depuis 1958 sur des fondements libéraux : développement de la concurrence sur les marchés des biens médicaux, et entre les professionnels par la liberté de circulation et d'installation, puis par la libre prestation de service.
La Communauté traite donc bien de la Santé, mais de façon cloisonnée sans vision globale. Et c'est la principale critique que je dois souligner : il y a un réel danger que l'Europe de la Santé ne soit qu'une organisation commune de moyens sans finalité. Certes, nous devons tous rechercher une meilleure efficacité de nos systèmes de soins mais cette efficacité doit être mise au service des malades.
La logique libérale atteint ici sa principale limite. Si l'ensemble des moyens sanitaires doivent être organisés sur des critères d'efficacité économique, la recherche de compétitivité doit être finalisée pour répondre à des objectifs collectifs de santé publique.
Depuis 1985, ce risque a bien été perçu et je me félicite du rôle grandissant du Conseil des Ministres de la Santé dans la construction d'une Europe de la Prévention qui finalise et fédère enfin sur des objectifs collectifs précis, l'ensemble des interventions communautaires.
C'est à l'initiative prise au plus haut niveau par le Président de la République Française au sommet de Milan en 1985, que s'est forgée l'idée d'une action communautaire de promotion de la santé pour tous les citoyens européens.
Idée neuve qui dépassant les querelles institutionnelles a permis de faire progresser une action collective et concertée de santé publique.
Depuis 1985, l'Europe de la Prévention est devenue une réalité, elle ouvre de nouvelles perspectives.
C'est en matière de lutte contre le tabagisme que les progrès ont été les plus éclatants : d'une part parce que les Ministres de la Santé ont pris pour la première fois dans l'histoire de la Communauté des décisions de caractère règlementaire ; des directives sur l'étiquetage des produits du tabac et sur l'harmonisation des taux de goudrons des cigarettes. D'autre part parce que ces décisions s'intègrent dans un plan d'ensemble coordonné de santé publique qui tend à faire diminuer le nombre de cancers en Europe. Pour la première fois, des règles juridiques concernant la libre circulation des produits (en l'occurrence les cigarettes) ont été mises au service d'un objectif de santé publique. C'est un signe qui porte un nouvel espoir pour la Communauté.
La naissance d'un champ d'action communautaire limité à la prévention n'est cependant pas reconnue de façon institutionnelle et les instruments juridiques communautaires n'existent pas.
L'Europe de la santé reste et demeurera encore longtemps fondée sur la coopération inter-gouvernementale. Cela ne veut pas dire qu'elle ne progressera pas car l'engagement politique des États à développer des actions communes m'apparaît plus efficace que la reconnaissance éventuelle d'une compétence Communautaire.
La voie politique celle de la coopération me semble plus sûre et plus pertinente, s'agissant de la santé, que la voie juridique, celle de l'harmonisation.
En effet, malgré la diversité des niveaux de protection, d'organisation des systèmes de santé tous les pays européens, de l'Europe des Douze comme de la Grande Europe sont confrontés à des problèmes communs :
- le vieillissement de la population ;
- le développement de certains modes de vie ou comportement dangereux pour la santé, le tabagisme, l'alcoolisme ;
- le développement des nouvelles technologies médicales et les questions éthiques qu'elles posent ;
- la maîtrise des dépenses de santé.
Sur ce terrain, les acquis de la coopération européenne sont loin d'atteindre leur plein niveau de développement, sauf en matière de prévention, où les progrès sont certains. J'ai déjà parlé de la lutte contre les cancers mais il faut aussi citer, la coopération en matière de lutte contre le SIDA et la toxicomanie, qui sont une réussite incontestable de la coopération inter-gouvernementale.
- Le recueil de données épidémiologiques harmonisées, la reconnaissance des principes éthiques, le développement d'actions coordonnées en matière de recherche et de prévention dans la lutte contre le SIDA ;
- La création d'une structure de coordination dans la lutte contre la toxicomanie, manifestent les progrès d'une approche commune.
En revanche, il faut bien constater que la coopération est limitée voire inexistante dans bien des domaines.
La maîtrise des dépenses de santé, la planification des moyens sanitaires en constituent deux exemples.
Il est regrettable que les instances communautaires défendent le principe d'une libre circulation des professionnels sans disposer des données qualitatives sur les déficits ou les excédents des différentes catégories de personnels sanitaires dans les différents pays. Là aussi, la logique libérale doit trouver une limite et être encadrée par des principes régulateurs fondés sur l'intérêt général et la qualité du service rendu aux populations.
Le développement d'une action coordonnée des États plus cohérente, et plus exhaustive est ainsi le principal défi de l'Europe de la Santé de demain.
L'Europe est un marché, elle doit devenir une communauté. La double dimension libérale et sociale de cette communauté appelle de nouvelles règles du jeu en matière sanitaire.
1. Consolider l'Europe de la prévention est la première ambition. Les acquis sont tangibles mais il faut aller plus loin en utilisant les règles de libre circulation des produits et en consolidant la coopération inter-gouvernementale.
2. Dépasser la logique libérale en soumettant le développement de l'Europe des moyens sanitaires à des principes de politiques sanitaires.
L'Europe du médicament, la libre circulation et la démographie des professions de santé, l'organisation de la transfusion sanguine ou des dons d'organes ne devaient pas se mettre en place sans l'aval des Ministres de la Santé réunis au sein du Conseil, qui seuls ont une vision globale des enjeux sanitaires.
3. Refuser la logique d'un éclatement des politiques sanitaires : Il n'est pas sain que l'Europe de la santé se développe par des voies contournées par le biais de la mise en œuvre du marché unique sans qu'il y ait un engagement politique clair des États sur des objectifs sanitaires.
Un double risque existe, celui d'une remise en cause progressive des politiques nationales de santé par le biais d'amputations successives des pouvoirs nationaux, celui d'une Europe de la santé éclatée, d'une Europe en miette sans objectifs politiques, qui oublie que le principal espoir de tous les Européens est d'obtenir une amélioration de leur condition de vie.
4. Réfléchir à de nouvelles règles institutionnelles.
Le fonctionnement des institutions actuelles ne répond pas aux enjeux du développement d'une Europe de la Santé.
Deux pistes me semblent devoir être approfondies :
- Le renforcement du rôle du Conseil des Ministres de la Santé est une nécessité ;
Il devrait être investi dans un premier temps d'un pouvoir de consultation et d'évocation systématique sur toutes les décisions ayant une incidence sanitaire ; c'est d'ailleurs dans ce sens que j'ai inscrit à l'ordre du jour du Conseil que j'ai présidé le 13 novembre, des sujets jusque-là traités dans d'autres enceintes : la démographie des professions de santé, la politique du médicament.
Dans un second temps, un pouvoir de décision plein et entier sur toutes les questions à dimension sanitaire devrait lui être reconnu.
- Le renforcement du rôle du Parlement européen constitue aussi une voie à explorer ; car il est significatif de constater aujourd'hui les positions particulièrement ambitieuses du Parlement en matière sanitaire qui n'ont malheureusement qu'une portée symbolique.
Je citerai comme exemple, l'avis du Parlement Européen en matière de publicité, avis clair et net demandant l'interdiction totale de toute publicité en faveur des produits du tabac sur tout le territoire de la Communauté.
Dans le cadre institutionnel actuel, cet avis n'a aucune chance d'être suivi d'effet. C'est d'autant plus regrettable que les parlementaires européens sont élus démocratiquement et ont une légitimité incontournable. L'Europe de la Santé ne pourra se développer sans une participation plus active des élus de chaque pays européens.
Le développement d'une Europe de la Santé est enfin une nouvelle ambition pour la France.
L'existence d'un environnement européen est un facteur de dynamisme pour notre politique de santé.
Il nous permet de développer nos atouts, de donner à notre industrie un champ d'intervention plus large, d'améliorer notre compétitivité, de faire évoluer notre système de santé dans le sens d'une plus grande efficacité, de nous appuyer sur des expériences étrangères pour améliorer le service rendu aux malades que ce soit en matière de réforme hospitalière ou de santé publique, l'ouverture sur l'Europe nous force à dépasser le cadre des habitudes des traditions et imaginer des solutions nouvelles.
L'Europe de la santé se construit aujourd'hui sans cadre juridique stable mais par la seule volonté politique des États.
La France est déterminée à affirmer au sein de l'Europe la voie de la démocratie, de la soumission des principes libéraux à la défense de l'intérêt général.
La santé n'est pas un marché et le marché commun ne doit pas dominer les politiques de santé en imposant des règles libérales.
Si l'Europe veut devenir une communauté, il lui appartient de dépasser son cadre initial et d'inventer de nouvelles règles de solidarité et de défense de l'intérêt général dans le respect des différences fondamentales entre les 12 nations qui la compose.
En ce sens, l'Europe de la santé est éminemment politique.
Il nous appartient aujourd'hui face aux évènements qui bouleversent l'Europe de l'Est, face aux difficultés aggravées que connaissent les pays sous-développés de prendre nos responsabilités politiques. C'est à ce prix que l'Europe sera reconnue comme un véritable partenaire et non pas comme un simple espace économique, une simple union douanière.
Ces choix politiques sont difficiles car ils reflètent les extraordinaires conflits d'intérêts qui traversent le domaine sanitaire mais nous devons :
- affirmer clairement le refus d'une santé privatisée dominée par les règles du marché et conditionnée par les intérêts financiers ou corporatistes ;
- affirmer clairement le refus d'une santé administrée qui ne laisse aucune initiative aux acteurs et qui, par le rationnement des moyens financiers ne peut ni permettre le développement des nouvelles technologies médicales, ni offrir à tous quels que soient les niveaux de revenu, des soins de qualité.
En ces deux extrêmes, nous avons à bâtir ensemble une politique européenne de santé qui allie l'efficacité économique et la solidarité. C'est le défi que nous devons relever ensemble.