Déclaration de M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État en charge des retraites, sur l'organisation de l'hôpital public et le rôle des agences régionales de santé, Paris le 8 juin 2020.

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Circonstance : Questions posés au gouvernement sur l'organisation de l'hôpital public et le rôle des agences régionales de santé, à l'Assemblée nationale le 8 juin 2020

Texte intégral

M. le président. L'ordre du jour appelle les questions sur l'organisation de l'hôpital public et le rôle des agences régionales de santé.

Je vous rappelle que la conférence des présidents a fixé à deux minutes la durée maximale de chaque question et de chaque réponse.

Nous commençons par les questions du groupe UDI et indépendants.  

La parole est à M. Pascal Brindeau.

M. Pascal Brindeau. La crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 et l'extrême tension qui en a résulté pour l'hôpital public, pour nos personnels soignants et toute la chaîne de l'offre de soins ont fait exploser la doctrine qui prévalait en France et dont les agences régionales de santé étaient les bras armés en même temps que les gardiens. De nombreux parlementaires, dont moi-même et mes collègues Sophie Auconie et Christophe Naegelen, mais aussi les élus locaux, régionaux, départementaux et municipaux, confrontés aux fermetures de lits, voire d'établissements de proximité, ont alerté le Gouvernement des dangers d'une vision purement budgétaire et comptable de l'offre de soins, d'une concentration urbaine des structures hospitalières, renforcée par la mise en place des groupements hospitaliers territoriaux.

Plutôt que d'organiser les complémentarités indispensables entre public et privé, médecine hospitalière et médecine de ville, les ARS se sont transformées en police financière des établissements. Notre pays s'est ainsi montré incapable d'anticiper la progression particulièrement dramatique de l'épidémie. Le coronavirus l'a frappé comme beaucoup d'autres, mais notre réponse sanitaire suscite des interrogations et appelle d'indispensables évolutions.

La politique hospitalière doit obéir à des objectifs d'efficacité, d'adaptabilité et de modernisation. Ces objectifs ne sont pas incompatibles avec une exigence financière, mais priorité doit être donnée à la qualité et à l'accessibilité du soin pour tous nos concitoyens, où qu'ils se trouvent sur le territoire national, et non à l'équilibre financier des établissements. Les ARS doivent donc modifier leur approche territoriale dans la mise en oeuvre des directives nationales et de l'ONDAM, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Ils pourraient utilement s'appuyer sur la connaissance fine du terrain dont disposent les élus territoriaux, nombreux au sein des conseils de surveillance des établissements.

Ajoutons que le vieillissement de notre population ainsi que les enjeux liés à la dépendance et à la très grande dépendance commandent d'anticiper le bouleversement civilisationnel qu'ils portent en germe et que nous ne sommes plus à l'abri de récurrences pandémiques appelant des réponses d'urgence.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État chargé des retraites et de la protection de la santé des salariés contre l'épidémie de covid-19.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État chargé des retraites et de la protection de la santé des salariés contre l'épidémie de covid-19. Monsieur le député, je veux d'abord vous remercier ainsi que votre groupe d'avoir mis l'hôpital public et les ARS à l'ordre du jour de ce débat. Je vous prie ensuite d'excuser le ministre Olivier Véran, retenu par d'autres obligations. Vous savez combien il est sollicité mais il sera avec vous ce soir.

Nous ne pouvons que partager l'objectif que l'accessibilité et la qualité des soins soient une réalité pour l'ensemble de nos concitoyens sur tout le territoire national. Les larges concertations que, vous le savez, le Gouvernement a souhaité ouvrir aujourd'hui dans le cadre du Ségur de la santé seront l'occasion d'évoquer certains aspects de cette question.

Je ne peux cependant pas partager une vision binaire du rôle joué par les ARS pendant cette crise sanitaire. Ayant, en vue de ce débat, pris le temps de m'entretenir avec des responsables et des collaborateurs de ces agences, je peux vous assurer, monsieur le député, qu'ils ont travaillé nuit et jour pour permettre, qui le transfert de patients, qui l'approvisionnement en équipements de protection – j'entends toutefois que votre question vise l'organisation actuelle des ARS, et non les hommes et les femmes qu'elles emploient.

M. le président. La parole est à Mme Sophie Auconie.

Mme Sophie Auconie. Durant cette crise, beaucoup ont fait le procès des libertés locales, pointant notamment les échecs des agences régionales de santé. Celles-ci sont en fait les symboles de la centralisation, voire de la centralité française, des sortes de préfectures bis, sans en avoir l'autonomie ni le pouvoir. Les ARS qui ont réussi à surmonter cette crise sont celles qui se sont affranchies de l'État central, telles celles de l'Île-de-France ou de Rhône-Alpes. Elles ne sont pas contentées d'appliquer les circulaires du ministère de la santé mais ont fait preuve d'une autonomie réelle, sur la base de la concertation avec les acteurs locaux, les élus, les parlementaires.

Trois points semblent avoir été décisifs pour la bonne gestion de la crise par ces ARS : une coopération étroite entre le public et le privé, une collaboration avec la médecine de ville et l'aide apportée aux EHPAD et aux diverses structures médico-sociales.

À l'inverse, dans mon département d'Indre-et-Loire par exemple, de nombreux professionnels de santé se sont sentis mis à l'écart par cette institution dont ils ont longtemps attendu des réponses et des orientations.

Cela fait très longtemps que l'UDI propose de régionaliser notre système de santé : dès 2000, Jean-Louis Borloo et André Santini, que je salue ici, défendaient une proposition de loi en ce sens. Si l'État confiait à chaque ARS un budget régionalisé en fonction de sa population, en tenant compte d'indicateurs clairs de santé publique, notre système de santé serait plus efficace. Les territoires ne subiraient plus les conséquences catastrophiques des fermetures d'hôpitaux puisque les élus locaux compenseraient ces fermetures via la médecine de ville ou des dispensaires de proximité. Il y aurait moins de déserts médicaux puisque le budget régionalisé permettrait de réguler automatiquement l'offre en médecine de ville. Les régions auraient toute liberté d'expérimenter des solutions nouvelles. Enfin l'État, soulagé de cette mission, pourrait se recentrer sur ses missions stratégiques, notamment sur le contrôle des dépenses.

Le temps n'est-il pas venu, monsieur le secrétaire d'État, d'aller jusqu'au bout de la logique de décentralisation et de ne plus se limiter à la simple logique de déconcentration qui préside au modèle actuel des ARS ?

M. Paul Molac. Très bonne question !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je vous remercie, madame la députée, d'avoir évoqué les ARS – elles ont été nombreuses – qui nous ont permis de passer le cap de la crise sanitaire par leur engagement et leur capacité à innover et à trouver des solutions. Vous avez souligné l'importance du dialogue avec l'ensemble du secteur libéral, notamment dans l'ambulatoire. Vous avez rappelé la nécessité de coordonner l'action du public et du privé et de faire preuve d'innovation et de confiance et je crois en effet que les divers acteurs que vous avez évoqués partagent cette conviction.

Vous le savez, les ARS pilotent des plans régionaux de santé. Vous souhaitez qu'on aille plus loin, allant jusqu'à évoquer une autonomie budgétaire, certes encadrée – je ne veux pas vous faire de mauvais procès ! J'entends vos arguments, mais je n'oublie pas que la santé est un bien commun qui suppose une large solidarité entre les régions les plus riches et les autres. Nous avons aussi besoin d'une dynamique nationale.

Vous avez raison, il faut travailler à des réponses en matière de décentralisation. Cela fait partie des sujets qui sont sur la table du Ségur de la santé et auxquels nous devons réfléchir avec les professionnels de santé. Les échanges que j'ai pu avoir depuis plusieurs jours, notamment avec Nicole Notat, m'ont permis de constater qu'ils ont des avis très clairs sur le sujet.

Mme Sophie Auconie. Merci, monsieur le secrétaire d'État.

M. le président. La parole est à M. Christophe Naegelen.

M. Christophe Naegelen. C'est à la façon dont sont traitées les personnes qui soignent et protègent les habitants que l'on reconnaît la grandeur d'un pays. Au vu de la situation actuelle, il y aurait malheureusement quelques raisons de douter de notre grandeur… Non seulement les conditions de travail des personnels soignants continuent de se dégrader, mais on constate que leurs salaires ne sont pas assez élevés ; il faudrait les revaloriser, et cela bien au-delà de l'octroi d'une simple prime.

Autre problème, celui des ARS. Vous l'avez dit tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'État : on ne peut pas considérer que les agents des agences régionales de santé, dans leur totalité, n'ont pas fait leur travail. J'ai moi-même constaté dans mon territoire que beaucoup ont travaillé jour et nuit durant la crise. Néanmoins, il y a eu un réel problème de réactivité : on a préféré attendre les ordres venus d'en haut plutôt que de faire confiance aux personnes qui se trouvent sur le terrain.

Monsieur le secrétaire d'État, cette « administocratie » a eu de lourdes conséquences. Je prendrai pour exemple l'établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – de Cornimont, qui a vu, malheureusement, disparaître en avril dernier vingt-cinq de ses pensionnaires, emportés par le coronavirus en quelques jours.

Je ne veux jeter la pierre à personne ; je vous fais simplement part d'un constat logique et d'une remarque de bon sens. Si les ARS avaient écouté les personnes qui sont sur le terrain et réagi en amont, au lieu d'attendre un ordre de leur direction régionale, voire de leur direction nationale, on aurait pu gagner deux à quatre jours ; cela aurait peut-être permis d'éviter des contaminations fatales.

Il faut espérer que cet épisode malheureux servira de leçon, et que l'on ne retombera pas dans les travers d'une ARS centralisée ; souhaitons que ces agences deviennent une administration au service des personnels locaux, des élus et des soignants, qui sont au plus proche des problèmes du terrain.

On dit souvent que l'intelligence est locale. Ma question est simple, monsieur le secrétaire d'État : allez-vous faire comprendre à votre administration qu'elle doit faire confiance à ceux qui sont sur le terrain ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je le savais déjà quand j'étais député, mais je le confirme étant au Gouvernement : vous incarnez parfaitement la connaissance fine du territoire, monsieur Naegelen – je le dis avec d'autant plus d'assurance que je connais un peu les Vosges. Vous évoquez le cas de l'hôpital de Remiremont, celui de l'EHPAD de Cornimont… Je sais votre engagement en la matière, votre sensibilité aux difficultés de ceux que vous représentez et c'est en définitive leur parole que j'entends résonner à travers vous. Je pense d'ailleurs que tel est l'objectif de tous ceux qui sont ici présents.

Pour ce qui concerne le fond, je perçois une certaine cohérence entre votre question et celles des précédents intervenants – ce que j'apprécie, d'ailleurs, car cela permet de clarifier le propos. Ce sur quoi vous nous interpellez, finalement, c'est sur la relation de confiance : l'autonomie, telle qu'elle était appelée de ses voeux par votre collègue, ne pourrait-on pas y aboutir à travers la construction d'une relation de confiance ? Il est vrai que les acteurs du système de santé ont tous exprimé le besoin qu'on leur fasse confiance et qu'il a retrouvé une certaine cohésion à l'occasion de cette crise sanitaire – c'est en tout cas ce qui a été donné à entendre ; ce qui s'est exprimé, c'est le besoin de travailler ensemble, d'avoir un projet commun, celui de soigner nos concitoyens. Tout cela nécessite de la confiance. Je crois que vous mettez là en évidence un point qui devra faire l'objet d'une vigilance particulière de notre part – mais je vous remercie d'avoir vous aussi souligné le travail qui a été fait et qui continue d'être fait au quotidien par l'ensemble des collaborateurs des ARS.

M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Warsmann.

M. Jean-Luc Warsmann. Monsieur le secrétaire d'État, je tiens à saluer le travail remarquable effectué, dans le département des Ardennes, par l'ARS dans le cadre de la lutte contre l'épidémie de covid-19. Même si de tels résultats sont toujours fragiles, le département des Ardennes est celui de la région Grand Est qui a compté le moins de décès, alors que les territoires voisins, y compris la Belgique, ont été très durement touchés. Cela tient sans doute aux hommes, et à l'efficacité du tandem qu'ont constitué le délégué territorial de l'ARS et le préfet, mais cela tient aussi à l'habitude qu'ont prise les différents acteurs du département, y compris les collectivités locales, de travailler en commun.

Je me permets donc une suggestion en vue de tirer les leçons des mois passés. Il s'agirait de lancer dans les départements volontaires une expérimentation qui consisterait à donner, à l'échelle du bassin de vie – dans les Ardennes, il y a deux territoires de vie : les Ardennes du Nord et les Ardennes du Sud –, une autonomie plus grande aux acteurs de santé : hôpitaux réunis dans les groupements hospitaliers de territoire, maisons de santé, établissements médico-sociaux destinés aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie, et médecins libéraux regroupés demain en communautés professionnelles territoriales de santé. Cette autonomie se concrétiserait par la création d'une instance de gouvernance dans laquelle seraient représentés l'État, l'ARS et les collectivités territoriales, afin de définir un projet de santé partagé, adapté aux besoins de la population et intégrant tous les acteurs. Cette instance pourrait valider les projets, allouer les budgets de fonctionnement – ce qui serait une véritable révolution – et contrôler à tout moment la mise en oeuvre du projet construit en commun et la réalisation de ses objectifs.

Il s'agirait d'aller beaucoup plus loin que les actuelles commissions pour les soins de proximité. Ce me semblerait une avancée importante pour chaque territoire de vie concerné.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Merci, monsieur Warsmann, d'avoir donné l'exemple d'une ARS qui est à l'écoute de son territoire. Vous mettez en évidence ce qu'est une bonne pratique – et je crois que l'intérêt de ce débat, c'est aussi de nous faire partager ce qui fonctionne bien. Du coup, vous voulez aller plus loin, c'est-à-dire vers plus d'autonomie – cela fait écho à ce qui a déjà été dit. Vous proposez la création d'une instance de gouvernement, dont vous avez décrit la composition. On relève à travers elle, et je vous en sais gré, votre volonté de maintenir une cohérence entre une politique nationale, afin que l'on puisse bénéficier de la même qualité de soins quel que soit le département, et un projet de santé qui correspondrait aux besoins d'un bassin de vie. Vous souhaitez aller ainsi au peu plus près du terrain, au plus près de la réalité du quotidien. Je pense, monsieur le député, que c'est une bonne proposition, qui a toute sa place dans le Ségur de la santé. Cela fait partie des sujets qui devront être examinés avec attention.

M. le président. La parole est à M. Yannick Favennec Becot.

M. Yannick Favennec Becot. L'épidémie de covid-19 nous rappelle qu'en période de crise sanitaire, la réactivité dans les prises de décision est fondamentale. À cet égard, les décisions des agences régionales de santé ont parfois suscité beaucoup d'incompréhension, ce qui a exacerbé leur image de structure technocratique éloignée des besoins et des réalités des territoires. Pourtant, les prérogatives des ARS sont nombreuses – peut-être trop, d'ailleurs, ce qui explique en partie les lenteurs bureaucratiques et le manque de réactivité.

S'il ne s'agit pas pour moi de remettre en question la qualité du travail de tous les agents des ARS, les incompréhensions avec les collectivités territoriales ont été fréquentes, notamment quand ces dernières se sont fait rappeler à l'ordre pour avoir procédé à des commandes de masques, alors même que les établissements médico-sociaux et les professionnels de santé libéraux en manquaient cruellement. Les décisions apparaissent bien souvent verticales et inadaptées au terrain. De manière générale, si les ARS sont tenues d'appliquer la politique du Gouvernement, elles ont la responsabilité du dialogue avec les élus. Or les relations avec les élus locaux et avec le corps médical sont loin d'être fluides – quand elles existent. De ce fait, les réponses à une même question diffèrent d'une ARS à l'autre. Par exemple, toutes n'ont pas fait le choix d'accompagner les médecins libéraux pour créer des centres de détection des malades du covid-19.

Ces dysfonctionnements ne datent d'ailleurs pas de la crise. Ainsi, en 2018, dans son rapport sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire, notre président, Philippe Vigier, avait sérieusement remis en question l'efficacité des ARS. La crise sanitaire actuelle appelle à une redistribution des rôles. Pourquoi, monsieur le secrétaire d'État, ne pas confier au préfet la gestion des risques sanitaires, en liaison avec les collectivités territoriales et avec l'État ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Vous formulez, monsieur le député, une proposition extrêmement concrète, puisque à la fois vous soulignez le rôle que doit jouer l'État, incarné par le préfet, et vous vous demandez ce que devrait être en parallèle le fonctionnement des ARS. Comme j'ai encore de nombreux contacts avec les députés, je sais qu'un certain nombre de questions se sont posées dans certains départements à ce sujet. J'ai été moi-même à la rencontre, il n'y a pas si longtemps, du directeur général de l'ARS des Hauts-de-France, sachant qu'il y a aussi, dans mon département du Nord, un délégué départemental. Vous savez bien que quand on est député, on connaît très bien le préfet de département et un peu moins le préfet de région ; eh bien, mesdames et messieurs, c'est la même chose pour les ARS.

Toutefois, j'entends votre interrogation, et je ne voudrais pas vous faire une réponse de pure forme. Ce que je pense, c'est que parmi tout ce qui est mis sur la table avec le Ségur de la santé, il y a aussi la gouvernance – je l'ai dit tout à l'heure. Dans le système actuel, on voit qu'il y a des départements où la fonction de délégué départemental est assurée, dans le cadre d'une lettre de mission, avec une certaine autonomie et qu'il y en a d'autres où c'est moins vrai ; je crois que cela fait partie des sujets sur lesquels doit porter notre réflexion collective.

M. le président. La parole est à M. Paul Molac.

M. Paul Molac. Mon intervention ira dans le même sens que celles de mes collègues. Vous évoquez le bien commun, donc le cadre national, mais je ferai entendre une discordance, car le cadre national n'est pas toujours vertueux.

La politique relative aux masques, par exemple, a beaucoup évolué depuis 2011, et c'est bien l'État qui, en définitive, par ses revirements, nous a mis en difficulté. Résultat, personne n'est directement responsable de la gestion des masques. Il eût mieux valu que quelqu'un le fût ; c'eût été plus simple.

Les ARS, ce n'est qu'une administration déconcentrée qui prend ses ordres du ministère de la santé. Si l'on veut que les choses soient faites de manière un peu plus réfléchie, il faut impliquer les élus, en particulier les élus régionaux ; dès lors, il pourra y avoir discussion, et ce ne sont pas simplement les contingences budgétaires qui seront prises en considération. Les élus savent ce qui est bon pour leur territoire et pour leurs concitoyens, et ça, c'est très important. S'il y a le préfet, cela permet certes d'aller au-delà des seules questions de santé, mais avec les élus locaux, on introduit de la démocratie. On passe d'un système vertical, ce qui est le cas d'un système déconcentré, à un système horizontal.

Donc, oui aux ARS, à condition qu'à côté des grandes lignes nationales, qui garantissent le respect du principe d'égalité – et cela, évidemment, j'y tiens –, il y ait une gestion directe, sur le terrain, des questions plus ponctuelles. C'est cela qui permettra de remédier au manque de réactivité : on n'ouvre pas le parapluie, on y va !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Ce que vous soulevez, monsieur Molac, c'est tout le problème des politiques de santé et des modes d'organisation que nous retenons pour les mettre en oeuvre. Vous dites qu'il y aurait une sorte de conflit entre une organisation très centralisée et une organisation décentralisée. Dont acte. On peut partager cette opinion ; on a bien vu qu'il y avait un besoin de proximité, et qu'une telle proximité permettrait sans doute d'être plus réactif, mieux adapté aux besoins des territoires. Il est bien évident que je ne vais pas me faire ici le chantre d'une décision purement parisienne, et cela d'autant moins que, quand j'étais député, je défendais une tout autre position en matière de démocratie sociale : je ne vais pas changer d'opinion pour ce qui concerne la démocratie sanitaire ! J'ai toujours la même conviction, à savoir que c'est au plus proche des réalités que se prennent les bonnes décisions.

Néanmoins, vous comprendrez aussi qu'en tant que membre du Gouvernement, qui représente en ce moment le ministre des solidarités et de la santé, je sois attentif à ce qu'il y ait une certaine cohérence au plan national et qu'il existe une offre de soins nationale – même si je sais bien, monsieur Molac, que ce n'était pas du tout votre propos de le contester. Disant cela, je veux juste indiquer que nous nous trouvons sur une ligne de crête et que nous devons essayer de trouver, ensemble, le meilleur chemin, entre, d'une part, l'expérience positive qui a été relatée tout à l'heure concernant les Ardennes et, d'autre part, les déceptions ressenties dans d'autres départements. L'occasion qui nous est offerte, à l'issue de cette crise sanitaire, est de nous demander tous ensemble ce que nous souhaitons proposer en matière de santé et comment décliner une offre de soins en direction de nos concitoyens.

M. le président. La parole est à Mme Sabine Rubin.

Mme Sabine Rubin. Mes questions rappelleront évidemment celles qui ont déjà été posées. Le constat est unanime : la crise du covid-19 a mis en lumière les dysfonctionnements dont souffraient les ARS – manque de lisibilité de leurs missions, tensions avec les préfets, opacité de la gestion des stocks, manque de coordination avec les élus. Tous, jusqu'au chef de l'État, s'accordent sur la nécessité de tirer les leçons de cette crise.

Il est vrai que la création des ARS, en 2010, procédait d'une logique quelque peu mortifère, inspirée du new public management ou nouvelle gestion publique, motivée par des coupes budgétaires, et aux conséquences aggravées par la réduction du nombre de régions en 2015. Bureaucratisation et rationalisation se sont ainsi conjuguées pour fragiliser l'offre de soins. Les directeurs des ARS, parfois recrutés parmi les plus hauts cadres de la grande distribution, s'entêtent à appliquer jusqu'à l'absurde une politique d'austérité. Je pense par exemple à ce directeur du Grand Est, limogé depuis, qui poursuivait vaille que vaille la restructuration du centre hospitalier régional et universitaire – CHRU – de Nancy, en dépit de l'ampleur dramatique prise dans cette région par la crise sanitaire.

Cette instance technocratique est inopérante. Il faut renouer avec l'esprit d'une véritable démocratie sanitaire. La CGT santé propose par exemple de développer, en lieu et place des ARS, une offre de proximité pour tous qui associerait représentants des élus, services déconcentrés de l'État, collectifs d'usagers, au sein de chambres territoriales déclinées aux échelons départemental et régional. Il serait en effet préférable que les personnels de santé puissent définir eux-mêmes l'offre de soins adaptée à une population. Monsieur le secrétaire d'État, pensez-vous suivre ces pistes dans le cadre des réflexions que vous menez actuellement ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Vous aurez compris que je n'envisage pas le rôle des ARS de la même manière que vous. Vous les avez qualifiées d'« inopérantes » : sans doute vouliez-vous exprimer fortement votre opinion avant de proposer une alternative. Les ARS ne sont pas inopérantes : c'est grâce à elles que nous avons pu transférer 600 patients du Grand Est et de l'Île-de-France vers des régions moins touchées. Il s'agissait de 600 de nos concitoyens, de 600 vies en jeu ; or ce transfert a été fait et bien fait. Je n'accuse aucun d'entre vous de le méconnaître.

Cela a été évoqué de l'autre côté de l'hémicycle : nous pouvons et nous devons réfléchir à la gouvernance, à l'offre de soins locale, à la façon dont nous y associons les élus. C'est l'objet du Ségur de la santé. Disons-le : nous avons des marges de progression en la matière ; j'interprète votre question en ce sens. Il faut sans aucun doute renforcer la confiance, rendre les échanges plus agiles, et nous défaire d'une part de technocratie. Mais, encore une fois, je ne dirai pas avec vous que les ARS sont inopérantes ; je ne suis pas de cet avis.

M. le président. La parole est à Mme Sabine Rubin, pour une deuxième question.

Mme Sabine Rubin. Les DRASS, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, auraient pu jouer le même rôle et nous dispenser des ARS, dont vous reconnaissez la nature profondément bureaucratique. Par des regroupements hospitaliers dont la nécessité n'était pas toujours démontrée, ces dernières ont organisé la déstructuration du service de santé de proximité. La nature des ARS est également comptable : ces regroupements ont réduit de manière drastique le nombre de lits, et ce, dans des territoires dont l'étendue est parfois comparable à celle de pays européens.

Cette gestion de la santé à l'échelle territoriale, marquée par la technocratie et l'austérité, se décline sous la forme d'une gestion elle aussi bureaucratique et comptable des établissements hospitaliers. On se souvient de cette cheffe de service à qui, à peine le pic de l'épidémie passé, il a été demandé de refaire le compte des lits disponibles : je n'insisterai pas. Cette logique technocratique à tous les échelons a pour contrepartie le manque de démocratie au sein des hôpitaux, où l'on ne cesse d'amoindrir le principe électif et de réduire le champ d'action des délégués du personnel.

Rien d'étonnant à cela, puisque l'ARS a été conçue pour contourner les chefs de service, réduisant notre démocratie sanitaire à un huis clos entre directeurs d'ARS, énarques et présidents des GHT, les groupements hospitaliers de territoire. Ces gens ont introduit les principes de la nouvelle gestion publique, la gestion à flux tendus, la quantification croissante de l'acte médical, qui génèrent partout stress et dysfonctionnements. Nous en connaissons les conséquences : les modalités de travail se détériorent ; les équipes perdent jusqu'au sens et au goût de leur métier.  

Les personnels de santé réclament à juste titre revalorisation et qualification, mais aussi une certaine considération, un fonctionnement plus inclusif, associant les représentants syndicaux et les représentants des assurés sociaux à tous les niveaux de décision, au lieu qu'ils aient simplement troqué les mandarins d'hier contre les managers d'aujourd'hui. Là encore, pensez-vous tenir compte de ces propositions et de ces revendications lors de la réorganisation, cette fois, des hôpitaux ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Merci, madame Rubin, de conclure vos questions par des propositions. Ne partageant pas votre analyse de la situation, je considère d'ailleurs que la première partie de vos interventions sert à mettre en valeur la seconde.

Nous avons entendu ici beaucoup d'interrogations concernant le rôle des ARS. Les ARS sont jeunes : elles comptent un peu plus de dix ans d'existence. Je le répète, nous pouvons sans aucun doute faire mieux, mais peut-être avons-nous oublié – je m'exprime en tant qu'ancien député – ce qu'il en était avant leur création. L'organisation précédente était répartie entre plusieurs administrations, ce qui compliquait beaucoup l'offre de soins dans les territoires. N'oublions pas cela ; n'oublions pas non plus le rôle bénéfique qu'ont joué les ARS jusqu'à présent.

Vous invitez à davantage de démocratie sociale au sein de la démocratie sanitaire : vous êtes tombée sur le bon interlocuteur. Je suis persuadé que le dialogue social, l'échange au plus près du terrain, valent mieux en la matière que l'application uniforme de lois écrites à Paris, dans cet hémicycle, quelle que soit la compétence des intéressés. Le fait de réfléchir à la gouvernance des hôpitaux et de doter la démocratie sanitaire d'un vrai levier de démocratie sociale n'a rien qui puisse me gêner.

M. le président. La parole est à Mme Martine Wonner.

Mme Martine Wonner. Après plusieurs semaines de crise sanitaire qui ont durement touché notre système de santé national, l'heure est désormais à la réflexion et au changement. Les conséquences inédites de l'épidémie nous amènent indiscutablement à revoir l'organisation territoriale de la santé, qui a montré ses limites : décisions incohérentes, lourdeurs administratives. Il est grand temps de remédier à ces problèmes de fond qui minent l'action des professionnels de santé au sein des territoires.

C'est avant tout le rôle des ARS qu'il nous faut totalement repenser. Créées il y a dix ans dans la continuité des agences régionales de l'hospitalisation – ARH –, puis calées sur les grandes régions, elles disposent désormais de tous les pouvoirs en matière de santé dans nos territoires. L'ARS, c'est l'État, et c'est justement cela qui a posé problème en cette période de crise. Les collectivités et les élus locaux ont été les plus entreprenants, notamment dans l'Est ; les ARS, notamment celle de la même région, ont tenté de réguler sans réactivité suffisante, sans autonomie. Le directeur de l'ARS Grand Est a d'ailleurs servi de fusible, peut-être en raison de ses propos au sujet de la restructuration du CHRU de Nancy, ou plutôt parce qu'il avait commandé 5 millions de masques sans en avoir l'autorisation.

Les missions confiées – tardivement – aux ARS furent lourdes et difficilement applicables partout. Les ARS se sont révélées des organismes technocratiques et administratifs, éloignés des réalités du terrain. Un transfert de compétences aiderait plus que jamais les acteurs de la santé de proximité, car ces structures déconcentrées de l'État ne sont pas en phase avec les besoins des territoires. Les ARS auraient pu instaurer pour les patients atteints par le covid-19 des circuits cohérents entre le public et le privé, ce qui aurait évité des transferts sanitaires très lourds alors que certaines cliniques demeuraient vides. Elles auraient pu s'appuyer sur les médecins libéraux, également en première ligne, autant que sur les médecins hospitaliers.

Monsieur le secrétaire d'État, après la crise sans précédent que nous venons de traverser et face aux nombreux dysfonctionnements de sa gestion nationale, ne croyez-vous pas qu'il est urgent de repenser la gouvernance territoriale en matière de santé ? Quelles sont les perspectives, notamment celles ouvertes par le Ségur ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Sans doute connaissez-vous une partie de ma réponse, madame Wonner, non parce que je l'aurais déjà dévoilée, mais parce que, dans ce domaine, nous sommes en chemin. À mes yeux, votre question est donc plutôt une contribution au débat qu'une demande portant sur les conclusions du Ségur de la santé.  

La première partie de votre intervention était un peu sévère. J'en retiens la mention des lourdeurs administratives, le besoin de plus d'agilité et de proximité, ce qui fait d'ailleurs écho à nombre de questions précédentes. Sur le fond, nous en revenons au sujet de la gouvernance que nous souhaitons pour nos ARS et de la façon dont nous voulons décliner dans nos territoires l'offre de soins, la politique de santé de notre pays. Encore une fois, de nombreux députés partagent votre souhait de nous voir revisiter la gouvernance des ARS, nous interroger de nouveau sur le rôle des élus locaux, sur les partenariats. Les élus locaux ne sont pas totalement absents des ARS : ils font partie d'un certain nombre de conseils.

M. Jean-Paul Lecoq. Ce ne sont que des observateurs ! Quelle méconnaissance de la réalité !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Peut-être souhaiteraient-ils être à la tête du conseil d'administration, avoir une vision plus stratégique ; mais ils ont d'ores et déjà leur mot à dire concernant le projet régional de santé. Je ne voudrais pas que vous preniez ma réponse pour un refus de débattre, car j'entends bien que nous avons à travailler sur ce sujet.

M. le président. La parole est à M. Guillaume Chiche.

M. Guillaume Chiche. Trop souvent oubliés durant ces dernières années, nos soignants sont aujourd'hui applaudis, acclamés par l'ensemble de la population. Cette mise en lumière doit être utilisée à bon escient afin d'améliorer leurs conditions de travail de manière effective et significative. C'est la raison pour laquelle je souhaite aborder un sujet encore souvent passé sous silence : le statut et les conditions de travail des assistants de régulation médicale qui exercent au sein des SAMU.

Sous cette désignation un peu vague se cachent des femmes et des hommes indispensables à la prise en charge des patients en cas d'urgence médicale, car ils sont les premiers interlocuteurs de ceux qui composent le 15 ou le 112. Durant la crise du covid-19, ces ARM ont dû faire face à des appels en très grand nombre : plus de 200 par jour au centre hospitalier de Niort, au coeur de ma circonscription. Au-delà de cette surcharge de travail liée à la crise sanitaire, on remarque des anomalies dans leur situation. Travaillant dans l'urgence, de jour comme de nuit, ils relèvent pourtant de la catégorie B du personnel administratif. Comment peut-on justifier qu'ils ne soient pas considérés comme des travailleurs médico-techniques au même titre que, par exemple, les techniciens de laboratoire ?

Se pose également la question de l'accès à cette profession. Pour obtenir la certification, il faut souvent passer par la VAE, la validation des acquis de l'expérience. À la lumière de la crise traversée ces derniers mois, au vu de l'exceptionnelle mobilisation des compétences qui a permis d'y faire face, je souhaite faire entendre deux revendications majeures des ARM, auxquelles j'adhère pleinement. La première est la modification de leur statut et leur inclusion dans la catégorie médico-technique ; la seconde, que l'exigence d'une VAE soit supprimée pour tous les ARM actuellement en fonction, ce qui aboutirait à leur certification d'office.  

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Monsieur le député, votre question ne me surprend pas, sachant que le CHU de Poitiers a inauguré cet été un centre de formation des assistants de régulation médicale. Vous avez souligné la nécessité de reconnaître à leur juste valeur ces métiers qui s'exercent dans l'urgence et sous la pression – il faut savoir orienter vite et bien les personnes qui appellent.

J'ai souhaité échanger avec Olivier Véran en amont de ce débat. Le ministre des solidarités et de la santé porte une attention particulière aux ARM et notamment à leur formation. Il faut former ces futurs professionnels de l'urgence et renforcer l'attractivité de leur métier.

Rappelons que les ARM de la fonction publique hospitalière perçoivent une prime de 100 euros par mois depuis novembre 2019 ce qui, peut-être, vous semble insuffisant. Je salue leur implication durant la crise. À ce titre, plus de 80 % des personnels du SAMU, par conséquent les ARM également, pourront bénéficier du niveau maximal de la prime exceptionnelle accordée par le Gouvernement suite à l'épidémie de covid-19 et qui peut atteindre 1 500 euros.

Je le dis clairement : les ARM ne seront pas oubliés dans l'effort de revalorisation, au-delà de celle dont ils viennent de bénéficier. Laissons les travaux suivre leur cours.

M. le président. La parole est à M. Olivier Becht pour poser les deux questions du groupe Agir ensemble.

M. Olivier Becht. Merci, monsieur le secrétaire d'État, d'avoir rendu possible la tenue d'une séance autour de l'organisation de l'hôpital public. La crise du coronavirus aura permis aux Français de redécouvrir, s'il en était besoin, l'importance et surtout le dévouement de leurs soignants. Il s'est avéré que l'hôpital, que l'on croyait rigide, pouvait se réorganiser très rapidement. Nous en avons été les témoins dans ma circonscription, à Mulhouse, qui fut l'épicentre de l'épidémie en France. En quelques heures, des services se sont entièrement réorganisés pour pouvoir accueillir les malades. Pourtant, ces mêmes soignants, dans ces mêmes hôpitaux, manifestaient, il y a encore quelques mois, en 2019, pour protester contre l'insuffisance des moyens. Ainsi, les services d'urgences de Mulhouse ne comptaient plus que sept médecins urgentistes pour un effectif théorique de vingt-cinq.

L'ensemble des personnels du secteur médical se plaignait également d'une suradministration de l'hôpital, dont témoignent une approche essentiellement comptable et l'excès de moyens consacrés à la bureaucratie au détriment de l'opérationnel et des patients.

Ma question est très simple, monsieur le secrétaire d'État. Alors que le Ségur de la  santé s'ouvre enfin, quelles en seront les grandes orientations pour que, demain, l'hôpital public puisse disposer de moyens humains suffisants et gagner en flexibilité pour mieux s'organiser au service de la santé des Français ?  

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je sais, monsieur le député, combien votre territoire a été durement frappé par l'épidémie. Je vous remercie, à cet égard, de poser une question qui nous invite au recul et à la réflexion et ne nous presse pas d'agir sous le coup de l'émotion.

Je n'interprète pas votre question comme la dénonciation d'une opposition entre les directeurs administratifs et les personnels soignants, loin de là. Au contraire, ainsi que le rappelait récemment le ministre des solidarités et de la santé dans une interview, la crise sanitaire a justement offert l'occasion d'interroger les pratiques et de remettre en cause cette suradministration que vous avez relevée. Celle-ci, toutefois, est aussi un effet de la démographie médicale, un problème qui perdure depuis des décennies, peut-être parce que la représentation nationale n'a pas toujours fait les bons choix, notamment pour ce qui concerne le numerus clausus – depuis, la situation a évolué et c'est une bonne chose. La crise a démontré qu'avec un service d'urgence amputé des deux tiers de son effectif et une administration pléthorique, on ne pouvait pas répondre aux besoins des patients, surtout si un fonctionnement trop cloisonné empêche les différents acteurs concernés de travailler ensemble. Ce sujet, monsieur le député, sera abordé dans le cadre du Ségur, bien évidemment.

M. le président. La parole est à M. Olivier Becht.

M. Olivier Becht. Merci, monsieur le secrétaire d'État, pour votre réponse qui comble nos attentes.

Permettez-moi de vous interroger à présent sur le rôle des agences régionales de santé. Bien sûr, mon propos ne concernera pas l'ensemble de leurs agents. De même, il n'est pas guidé par l'émotion mais par les événements dont nous avons pu être témoins durant cette crise. Nous avons ainsi pu constater une déconnexion totale entre la vision de la situation que les personnels des ARS avaient depuis leurs bureaux et la réalité à laquelle étaient confrontés les soignants sur le terrain.

Je ne citerai que quelques exemples, tirés de notre vécu mulhousien mais mes collègues m'ont rapporté des cas similaires de toute la France. Ainsi, quand il a fallu ouvrir en urgence des lits de réanimation pour accueillir les patients en détresse respiratoire qui attendaient sur des civières, l'ARS a demandé par courriel que soient complétés des dossiers administratifs de plus de soixante pages. C'était totalement absurde, car les médecins devaient consacrer tout leur temps à sauver des vies. Il en a été de même lorsqu'il a fallu obtenir des respirateurs supplémentaires : il fallait en justifier l'usage en remplissant d'épais dossiers. Nous pourrions citer encore des centaines d'exemples analogues.

Heureusement, nous avons pu résoudre ces problèmes sur le vif grâce au ministre des solidarités et de la santé ainsi qu'à son excellent cabinet, qui ont été à notre écoute et ont pu, d'en haut, inciter les ARS à modifier leur mode de travail. Il reste que le problème du poids de la bureaucratie demeure entier et qu'il serait souhaitable de mener une réflexion autour du rôle des ARS et de leur organisation.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Vous venez, une fois encore, monsieur le député, de nourrir le débat en nous rapportant ce dont vous avez été témoin dans votre territoire. Vous avez salué la réaction du ministre des solidarités et de la santé. Malgré cela, les soignants ont dû trouver incroyable, voire insupportable, de devoir remplir, ne serait-ce que pendant quelques jours, des dossiers de plusieurs dizaines de pages alors qu'ils étaient confrontés à l'urgence sanitaire. Olivier Véran a donc fait le nécessaire en prenant un décret pour les libérer de ces contraintes administratives, et ce faisant, il a également allégé le fardeau pour les ARS.

Soyez assurés que nous réfléchissons aux mesures à prendre pour que, si une crise sanitaire se reproduisait – le plus tard possible, j'espère –, nous soyons en mesure de nous adapter à l'urgence en ajustant nos pratiques, y compris au niveau de l'administration.

M. le président. La parole est à M. Hubert Wulfranc.

M. Hubert Wulfranc. La crise a mis en exergue les revendications majeures des soignants, que vous connaissez : revalorisation des salaires et des carrières, créations d'emplois, réinstallation de lits. Mais ce que l'urgence sanitaire a particulièrement révélé, c'est la nécessité qu'une gouvernance – même si je n'aime pas ce terme – médicale, soignante et partagée prenne le pas, au sein des hôpitaux, sur la gouvernance comptable et administrative, même si on ne peut nier l'utilité de cette dernière. Toutes les catégories de personnels, toutes les équipes ont rassemblé leur intelligence et conjugué leur efficacité pour répondre à l'augmentation stupéfiante des besoins. Ils ont trouvé des solutions et les moyens ont bien dû suivre, même si les conditions restaient précaires. La logique de l'austérité bureaucratique a été largement bousculée par ceux dont la santé est le métier quotidien. Aujourd'hui, des voix s'élèvent pour dénoncer une normalisation autoritaire dont témoignent plusieurs exemples de sanctions. C'est le cas au sein de l'hôpital du Rouvray où une enquête administrative a été lancée à l'encontre de plusieurs agents qui auraient dénoncé le manque de masques.

Monsieur le secrétaire d'État, tiendrez-vous compte de cette expérience de démocratie dans le monde des soignants pour transformer la direction des hôpitaux ? La même question pourrait se poser au sujet des ARS.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Monsieur le député, vous reprenez là un sujet déjà soulevé par Mme Rubin, celui de la gouvernance – vous n'aimez pas le terme, mais il permet à tous de bien comprendre de quoi il retourne. Vous souhaitez que les soignants soient mieux intégrés dans la gouvernance de l'hôpital. Je vous redirai que ce sujet constitue le troisième pilier du Ségur de la santé – ce n'est d'ailleurs pas un secret et vous pouvez le constater par vous-même en lisant les comptes rendus de cette grande concertation. Le thème de la gouvernance est à l'ordre du jour et sera, bien évidemment, abordé.

À la fin de l'année dernière, nous avions déjà prévu, dans le cadre de la loi relative à la santé, que des soignants puissent prendre la direction d'un établissement, afin de renforcer la proximité et surtout de mettre fin à l'opposition, que je qualifierais de posture, entre les responsables venus de l'administration et ceux qui ont suivi un cursus médical. J'ai bien conscience que cette proposition ne répond pas à toutes vos préoccupations. Quoi qu'il en soit, la question de la meilleure intégration des soignants comme des patients dans la gouvernance de l'hôpital mérite d'être posée et sera débattue dans le cadre du Ségur de la santé.

M. le président. La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

M. Jean-Paul Lecoq. L'organisation de l'hôpital public est au coeur de la transformation néolibérale des politiques publiques depuis plusieurs années. Tarification à l'acte, suppressions de lits, gestion des stocks de médicament et de personnel en flux tendus, polyvalence imposée au personnel… La gestion comptable de la santé fait des ravages et des morts ; les nombreux suicides d'agents hospitaliers le démontrent de manière dramatique.

Les soignants sont dans la rue depuis deux ans pour exiger des changements, même si les contestations sont lourdement réprimées par leurs directions. Au Havre, les manifestants ont même dû se percher sur le toit de l'hôpital pour se faire entendre.

Pour mettre fin à ce carnage, les députés communistes exigent non pas une énième réorganisation, mais de nouveaux moyens pour l'hôpital, la fin du gel du point d'indice, la revalorisation des salaires, de nouvelles embauches, la réintégration du maire dans la gouvernance de l'hôpital et la fin de la tarification à l'acte, qui vient de prouver sa totale inefficacité.

Après la crise du covid-19, pour seule récompense, vous avez divisé l'hôpital en accordant des primes dont le montant était laissé à l'appréciation des directions. Vous avez ensuite proposé une médaille pour les soignants et demandé aux autres travailleurs de leur transférer leurs RTT afin qu'ils puissent partir en congés. Ces propositions sont insultantes pour les salariés et pour les soignants, qui ont parfois donné jusqu'à leur vie pour combattre la maladie.

Nous exigeons également la modification du rôle des ARS, qui ne permettent pas à la démocratie sanitaire de s'exprimer dans les territoires. Les agences régionales de santé doivent être déconfinées : elles doivent se rendre sur le terrain et constater les effets dévastateurs de vos politiques. La santé ne doit plus être un marché, c'est un bien commun que nous devons protéger.

Quand allez-vous enfin comprendre que la santé est en danger, que les hôpitaux craquent et que ce n'est pas un changement d'organisation qu'il faut, mais une révolution totale dans la gestion des établissements de santé ? Nos concitoyens le disent : santé et bonheur sont leur priorité.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Monsieur le député, vous mettez ici en avant le fait que la santé est notre bien le plus précieux. Ce sentiment est partagé par nos concitoyens et il a été rappelé par les orateurs de tous les bancs. Ne nous faisons pas de mauvais procès les uns aux autres puisque chacun s'accorde sur ce point.

Vous considérez que cette ambition n'a pas été servie par certaines politiques. Or je tiens à vous rappeler, comme tout à l'heure à votre collègue M. Wulfranc, que c'est ce Gouvernement qui a mis fin à une partie de la T2A, pour lui substituer une autre tarification – notamment pour les maladies chroniques –, et qui a revu à la hausse les tarifs hospitaliers sur trois ans, afin de donner une meilleure visibilité à l'hôpital. Vous savez aussi que le Président de la République, le Premier ministre et le ministre Olivier Véran ont pris l'engagement clair de revoir la rémunération des soignants – je parle bien de rémunération, et non de primes.

J'entends que cela ne soit pas suffisant à vos yeux, mais il faut tout de même porter au crédit du Gouvernement le fait d'avoir sérieusement voulu changer les choses avec le plan « ma santé 2022 » et de continuer à s'attaquer au sujet en organisant le Ségur de la santé, animé par Nicole Notat et dans le cadre duquel l'engagement a été pris de revaloriser les rémunérations des professions médicales à l'hôpital. Il faut ajouter à cela les mesures à venir, dont nous discutons depuis près d'une heure, concernant la gouvernance, l'organisation et les territoires.

M. le président. La parole est à Mme Mireille Robert.

Mme Mireille Robert. Les hôpitaux et la filière des soins ont dû s'adapter de manière rapide et efficace à l'insuffisance du nombre de lits en réanimation et au manque de matériel. Affranchis en raison de l'urgence des lourdeurs administratives, les professionnels de la santé ont montré leur efficacité et prouvé qu'ils doivent être des partenaires essentiels dans la gestion du système.

Pourtant placées au coeur du système de soins, les ARS ont suscité questions et critiques, visant notamment leur réactivité, leur autonomie ou leur gestion jugée trop administrative. Même si les dysfonctionnements ne sont pas la règle, par exemple en Occitanie, certaines agences régionales de santé ont été dépassées par l'urgence des décisions à prendre. La question de l'échelle s'est donc posée : dans les grandes régions, les ARS ne sont-elles pas devenues des super-préfectures sanitaires, trop éloignées du terrain, dont l'efficacité est inégale d'un territoire à l'autre et qui peinent à coopérer avec les préfets et les élus locaux ?

Les principes fondateurs des ARS doivent certes être conservés, à savoir le pilotage unifié de la politique sanitaire et l'amélioration de l'offre de soins en adéquation avec les besoins locaux. La politique sanitaire de la France doit rester une compétence nationale, mais doit faire l'objet d'une réelle souplesse au niveau local. Pour être efficaces, les ARS devraient être pilotées à égale responsabilité et de façon paritaire par les acteurs administratifs, qui doivent suivre les directives nationales, et par les soignants, qui sont les mieux à même d'imaginer les solutions adaptées au terrain.

Il est indispensable que les GHT et le secteur médico-social soient de vrais partenaires dans la prise de décision et dans la prospective. La stratégie nationale de santé doit déboucher sur plus de souplesse humaine et financière en intégrant le partenariat entre la pratique hospitalière et la médecine de ville, entre l'hospitalisation et l'ambulatoire.

Monsieur le secrétaire d'État, comment rendre le pilotage des agences plus proche du terrain ? Que pensez-vous d'une gestion paritaire par l'administration et les soignants ? Comment donner aux ARS la marge de manoeuvre financière suffisante pour adapter l'offre à leur territoire ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je rappelle une nouvelle fois que les élus locaux ne sont pas complètement détachés des ARS.

M. Jean-Paul Lecoq. Si !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Leur implication peut sembler insuffisante à M. Lecoq, et peut-être à d'autres de vos collègues, mais il serait excessif de prétendre qu'elle n'existe pas. Les élus locaux travaillent en lien avec les ARS ; je l'ai vu dans mon département lorsque j'étais député, et je m'étonne que M. Lecoq ne le sache pas. Ils sont impliqués dans l'élaboration et le suivi des contrats locaux de santé ainsi que – pour ce qui concerne les soins de proximité – dans les comités de pilotage régionaux et départementaux, qui associent les ARS et les caisses primaires d'assurance-maladie. La consultation des élus locaux porte aussi sur l'organisation de la télémédecine, qui a fortement progressé ces derniers mois, avec plus d'un million de téléconsultations contre 20 000 par an auparavant.

Vous demandez comment faire pour mieux y associer les élus locaux. Cette question a fait l'objet d'un grand nombre de demandes, et j'ai confirmé qu'elle était à l'ordre du jour du Ségur de la santé. Mais rappelons que les élus ne sont actuellement en réalité pas totalement détachés et qu'ils ont été consultés sur plusieurs évolutions en matière de santé, à commencer par la télémédecine.

M. le président. La parole est à Mme Laurianne Rossi.

Mme Laurianne Rossi. En dépit des critiques, la crise sanitaire sans précédent que nous avons traversée a démontré la capacité remarquable de notre système de santé à tenir et à s'adapter face à l'urgence et à l'épidémie. Je veux de nouveau saluer ici l'investissement et la réactivité sans faille de nos institutions, des établissements de santé et de leur personnel.

Mais la crise sanitaire a également mis en lumière certaines limites, certains freins et certains dysfonctionnements qu'il nous appartiendra de corriger en tirant toutes les leçons de la crise, notamment en matière de gouvernance de santé.

À cet égard, comme plusieurs de mes collègues l'ont déjà dit, si les ARS ont joué un rôle majeur dans le pilotage et la coordination de la gestion de crise, la lourdeur administrative, la logique gestionnaire et le manque de réactivité de certaines d'entre elles démontrent que la question de l'organisation des soins doit être posée, ainsi que celle de la logistique de distribution du matériel de protection. La situation appelle nécessairement des réflexions et des évolutions, dans le cadre de la concertation menée actuellement par le ministère des solidarités et de la santé sur la réforme du système de santé et sur la gouvernance territoriale.

Certains, sur ces bancs, ont appelé à la suppression pure et simple des agences régionales de santé. Elles n'ont pourtant pas démérité ; je l'ai vu moi-même dans mon département des Hauts-de-Seine. Elles doivent être conservées, mais je crois que leur mode de fonctionnement, leur implantation territoriale et leur autonomie doivent être repensées pour mieux les rapprocher des territoires et de la réalité locale, et pour mieux articuler leur action avec les services déconcentrés de l'État, d'une part, et les élus locaux, d'autre part, qui doivent être davantage associés et informés, tout particulièrement en temps de crise.

Monsieur le secrétaire d'État, pouvez-vous nous préciser si la concertation qui a lieu dans le cadre du Ségur de la santé intégrera la nécessaire réforme de l'organisation des ARS, en misant, comme vous l'avez dit, sur la confiance et la proximité ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Madame la députée, merci d'avoir souligné, comme l'a fait tout à l'heure l'un de vos collègues élu dans les Ardennes, la qualité du travail effectué par vos interlocuteurs de l'ARS. Vous vous êtes placée dans l'esprit du débat en soulignant leur engagement au quotidien, tout en constatant que nous pouvons encore progresser et qu'il faut envisager de gouverner autrement, mieux associer les élus locaux, être plus en prise avec les territoires.

Rien ne peut se faire sur le terrain sans l'alliance à quatre que composent les ARS, les élus, les professionnels de santé et les représentants des usagers. Cette alliance doit permettre de revisiter la réalité des actions sur le terrain et la politique à mener au sein des ARS.

M. le président. La parole est à M. Jacques Krabal.

M. Jacques Krabal. Bravo, d'abord, au ministère des solidarités et de la santé pour l'action qu'il a menée. Évidemment, si nous avons surmonté la pandémie, c'est aussi grâce à la mobilisation de tous les soignants. La crise a montré la force du maillage hospitalier du pays, mais aussi l'importance du rôle joué par les petits et moyens hôpitaux aux côtés des CHU.

M. Jean-Pierre Vigier. C'est vrai.

M. Jacques Krabal. C'est le cas de l'hôpital de Château-Giry ; ne l'oublions pas.

Je me réjouis de la décision, prise dans le cadre du Ségur de la santé, de verser une prime exceptionnelle à tout le personnel hospitalier ; mais à quand son versement au personnel des EHPAD ? De plus, ce qui est attendu, c'est également la valorisation salariale des carrières des soignants et la réhabilitation des hôpitaux. L'hôpital de Château-Thierry n'a pas fait l'objet de travaux lourds depuis quarante ans. Les locaux sont inadaptés, surtout ceux du service des urgences. Monsieur le secrétaire d'État, comment ces travaux vont-ils être financés ?

Permettez-moi quelques réflexions supplémentaires : quand les GHT ne correspondent pas à des bassins de vie cohérents, il ne faut pas hésiter à les revoir. Les conseils de surveillance, où les parlementaires doivent retrouver une place, devraient être pensés à l'échelle des intercommunalités plutôt qu'à celle des villes. Quant aux ARS, elles ne doivent pas seulement être des instances d'évaluation, mais mener une action de proximité, en partenariat avec les hôpitaux, pour mieux prendre en compte les besoins de la population. Il faut le reconnaître : c'est ce qui est fait depuis un an.

Monsieur le secrétaire d'État, quel calendrier avez-vous prévu pour moderniser nos hôpitaux publics et garantir ainsi à l'ensemble des citoyens une véritable égalité des soins ?  

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Outre le besoin d'être rassuré sur les engagements pris en matière de prime, j'entends dans votre question la volonté de savoir si le Ségur sera synonyme d'investissement. Vous avez sans doute déjà en tête la décision du Gouvernement de reprendre un tiers de la dette des hôpitaux afin de les libérer d'une partie de leurs contraintes financières. Il ne fait aucun doute que les réflexions qui auront lieu dans le cadre du Ségur de la santé offriront des perspectives, car la santé a aussi besoin de moyens. Cette partie sera donc traitée.

Vous m'avez également demandé à quel moment seraient versées les primes. Dans une circulaire du 5 juin 2020, le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, a donné aux ARS des instructions afin qu'il soit procédé le plus rapidement possible à leur versement. Par mes contacts dans mon ancienne circonscription d'Armentières, je sais que certains toucheront leur prime dès la fin juin, d'autres plutôt en juillet. Dans tous les cas, ce sera au plus vite.

M. le président. La parole est à Mme Sereine Mauborgne.

Mme Sereine Mauborgne. Comme vous le savez, durant dix semaines, pendant la crise, je me suis investie bénévolement auprès de l'ARS de Provence-Alpes-Côte d'Azur en tant que réserviste sanitaire. J'ai ainsi pu constater de l'intérieur le fonctionnement de ces agences, qui jouent un rôle central mais méconnu dans la politique de santé. Je souhaiterais donc vous faire part de mes remarques et vous proposer quelques pistes pour améliorer l'efficacité de notre système de santé.

Il me semble que ce qui doit guider nos réflexions, c'est la stratégie que nous souhaitons développer pour délivrer des soins pertinents et de qualité. La crise a montré que l'assurance maladie était capable d'instaurer un dispositif de garantie de financement aux établissements. Toutefois, ceux d'entre eux qui connaissent d'importantes tensions de trésorerie sont aujourd'hui obligés de solliciter le soutien des banques, qui se rémunèrent sur ces prestations. Afin de prévenir le recours au soutien extérieur et dans un souci de bonne gestion, pourrait-on imaginer un système plus efficace, permettant aux caisses primaires d'assurance maladie de verser des avances à des établissements identifiés comme prioritaires par les ARS ? Ne faudrait-il pas s'appuyer sur des trajectoires pluriannuelles négociées, y compris s'agissant des possibilités d'emprunt, plutôt que d'avoir recours, à chaque opération, à des manoeuvres itératives aussi contraignantes pour la tutelle que pour les groupements hospitaliers territoriaux ?

Par ailleurs, lors de la crise sanitaire, il a été possible d'assouplir la règle de la commande publique selon laquelle le paiement ne peut intervenir qu'après constatation et vérification du service fait. Cette adaptation, qui a permis la livraison rapide, dans des temps très contraints, de matériel et de médicaments, devrait être pérennisée.

De même, il serait utile de créer un dispositif de « lits accordéons » s'appuyant sur une équipe identifiée : il permettrait d'accroître rapidement les capacités d'accueil sans avoir à maintenir en permanence des lits susceptibles d'être inoccupés et, pour peu que soient renforcés les liens entre personnels libéraux et hospitaliers, de se montrer plus réactifs lorsque la situation l'exige.

Monsieur le secrétaire d'État, voilà quelques pistes de mesures pragmatiques à même de rendre notre système de santé suffisamment souple pour délivrer des soins de qualité quel que soit le contexte sanitaire.  

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je voudrais tout d'abord dire un mot pour tous ceux qui, comme vous, se sont engagés dans la réserve sanitaire ; tous ceux qui ont posé téléphone et ordinateur pour enfiler de nouveau la blouse – je sais qu'il y en a sur tous les bancs. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. – M. Brahim Hammouche et Mme Agnès Thill applaudissent également.) C'est un nouvel exemple de l'agilité dont nous savons faire preuve. Du reste, nos concitoyens attendaient de la représentation nationale qu'elle montre l'exemple. Je vous remercie donc, madame la députée, de partager avec nous les fruits de votre expérience.

Le temps me manque pour revenir sur chacune de vos propositions très concrètes, dont j'accuse réception au nom d'Olivier Véran. Vous vous interrogez sur les éventuelles marges de manoeuvre dont disposent les hôpitaux au sujet de leur dette : comme je l'ai rappelé tout à l'heure, le Gouvernement s'est engagé à en reprendre une partie, de façon à libérer les établissements de certaines contraintes financières. Le Ségur de la santé sera sans aucun doute l'occasion de réfléchir à un plan d'investissement. Le travail qui y est mené devrait également satisfaire une partie de vos préoccupations, dont je sais qu'elles sont inspirées à la fois par votre expérience et par les liens que vous continuez d'entretenir avec le milieu hospitalier.

M. le président. La parole est à Mme Fiona Lazaar.

Mme Fiona Lazaar. Les ARS ont joué pendant la crise sanitaire un rôle essentiel de coordination de l'ensemble des acteurs concernés : l'hôpital public, la médecine libérale, les EHPAD et les collectivités locales. C'est particulièrement vrai dans le Val-d'Oise.

Ce matin encore, j'étais à Argenteuil, dans ma circonscription, aux côtés du ministre des solidarités et de la santé, pour assister à une opération « aller vers » organisée par l'ARS d'Île-de-France afin de dépister les populations éloignées du parcours de soins classique. Ces opérations, organisées un peu partout dans le territoire national, sont essentielles et concourront, je le crois, à la décrue de l'épidémie.

La crise a par ailleurs mis en évidence les carences dont souffre l'organisation de l'hôpital public. Dans ma circonscription du Val-d'Oise – mais le problème de la désertification médicale est en réalité général –, il est de plus en plus difficile de recruter des internes ou des médecins. De fait, l'hôpital public repose de plus en plus sur les FFI,…

M. Jean-Paul Lecoq. Ah, les FFI ! Et les FTP ?

Mme Fiona Lazaar. …ces médecins étrangers « faisant fonction d'interne ». Il faut enfin à donner à ces personnes un statut qui leur permettre de travailler correctement.

Il faut également rendre nos procédures plus efficaces. C'est en effet leur respect qui a retardé la mise en oeuvre du gros projet de restructuration auquel l'hôpital d'Argenteuil travaille en partenariat avec l'ARS et l'administration centrale. Bien sûr, ces procédures sont nécessaires pour que tous soient traités de la même manière, mais il y a urgence à réaliser ces travaux.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Vous avez rappelé que vous étiez ce matin aux côtés d'Olivier Véran pour une opération « aller vers ». Cette expression reflète la volonté de trouver les meilleures façons possibles de permettre à chacun, s'il le souhaite, d'être testé. L'action à laquelle vous avez participé illustre également la nécessité de proposer une offre de soins de proximité, y compris au bénéfice de nos concitoyens qui, par méconnaissance ou manque de moyens, n'y ont aujourd'hui pas accès.

C'est également au nom de la proximité que vous plaidez la cause de l'hôpital d'Argenteuil. J'ai bien noté qu'il était nécessaire de mener à bien ce nouveau projet. Comme je l'ai dit à plusieurs reprises, notamment à votre collègue Mme Rossi, cette question des investissements concerne de nombreux hôpitaux, et le Ségur de la santé nous donnera l'occasion d'élaborer un plan en la matière.

M. le président. La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine.

Mme Emmanuelle Anthoine. Une année de grève historique des personnels hospitaliers n'aura pas suffi : il a fallu que survienne la pire crise sanitaire depuis un siècle pour que le Gouvernement finisse par entendre le besoin de réformer l'hôpital public.

M. Jean-Pierre Vigier. Eh oui !

Mme Emmanuelle Anthoine. Le Ségur de la santé, bien qu'organisé tardivement, doit se montrer ambitieux pour répondre aux attentes de rénovation de l'hôpital public.

Les personnels hospitaliers étaient déjà en souffrance, les voilà épuisés par le manque de moyens…

M. Jean-Pierre Vigier. Ils n'ont aucun moyen !

Mme Emmanuelle Anthoine. …et par un mode de fonctionnement qui n'est pas satisfaisant.

M. Jean-Pierre Vigier. Elle a raison.

Mme Emmanuelle Anthoine. En effet, il existe un réel problème organisationnel qui vient aggraver une situation de sous-effectif déjà préjudiciable. Les lourdeurs administratives et le poids de la hiérarchie se combinent à des besoins en augmentation et entraînent des cadences de travail infernales. Il est donc nécessaire d'assouplir la pyramide hiérarchique afin de rationaliser la masse salariale pour aller vers plus d'efficacité.

M. Jean-Pierre Vigier. Très bien !

Mme Emmanuelle Anthoine. Cela permettra des recrutements de personnels soignants et une revalorisation de leur rémunération.

Il faut également corriger la tendance observée dans les territoires ruraux et mettre un terme au délitement progressif des petites structures hospitalières. Cela passera par une densification du maillage de l'hôpital public dans les espaces ruraux :…

M. Jean-Pierre Vigier. Il faut des hôpitaux de proximité !

Mme Emmanuelle Anthoine. …dans ces territoires, les fermetures de services d'urgence et d'autres spécialités hospitalières dévitalisent les petits hôpitaux – comme celui de Saint-Vallier, dans ma circonscription de la Drôme – qui se trouvent alors menacés de disparition. C'est inacceptable, non seulement parce que cela aggrave la désertification médicale,…

M. Jean-Pierre Vigier. Il faut être prudent sur ce point, elle a raison !

Mme Emmanuelle Anthoine. …mais parce que ces petits hôpitaux ont montré pendant la crise que la proximité permettait une mobilisation rapide des moyens.

Monsieur le secrétaire d'État, allez-vous saisir l'occasion exceptionnelle offerte par le Ségur de la santé pour réformer l'hôpital public en accordant la priorité aux personnels soignants et en améliorant la présence de ce service public dans les territoires ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)

M. Jean-Pierre Vigier. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Même si je ne pense pas que vos propos avaient ce sens, je rappellerai que la situation actuelle de l'hôpital ne dépend pas uniquement des politiques qui ont été menées depuis 2017. Quel que soit le banc sur lequel on siège, on ne peut ignorer la réalité de la démographie médicale. Je ne voudrais pas rappeler à chacun ses votes sur le sujet, y compris au cours des législatures antérieures à 2012.

M. Jean-Pierre Vigier. Regardons devant nous !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je formule cette remarque sans aucun esprit polémique.

Cela étant, comme le ministre l'a admis sans détour et comme je l'ai moi-même répété à plusieurs reprises aujourd'hui, il faut en effet revaloriser les carrières à l'hôpital ; vous avez raison de préciser que cela nécessitera un effort de la nation ; et vous avez raison de dire que ce sujet doit être réglé le plus vite possible.

Quoi qu'il en soit, le Ségur, qui s'est ouvert il y a quelques jours, doit rendre ses conclusions à la mi-juillet. Il s'agit de ne pas repousser les décisions à une date trop lointaine tout en donnant le temps nécessaire à la concertation. En effet, les soignants savent très bien ce qu'ils veulent et ils ont en tête des propositions à même de donner à l'hôpital une organisation efficace tout en permettant des carrières dynamiques.

Nous sommes d'accord sur le fait que pour faire évoluer cette organisation, nous devons rester attentifs à la réalité locale. Contrairement à vous, je ne connais pas précisément la situation de l'hôpital de Saint-Vallier. Mais n'oublions jamais que les responsables politiques et les élus ont le devoir d'assurer la sécurité des usagers de l'hôpital, ce qui exige de retrouver une démographie médicale dynamique.  

M. le président. La parole est à M. Bernard Perrut.

M. Bernard Perrut. L'objectif du Ségur de la santé est de tirer les leçons de la crise et de refonder le système de santé. Nous sommes d'ailleurs plusieurs parlementaires à avoir déjà participé aux rencontres organisées par le ministre des solidarités et de la santé. Elles sont l'occasion d'échanges approfondis.

Vous connaissez bien la situation des hôpitaux et les attentes qui sont exprimées en matière de hausse des salaires, de perspectives de carrière, de temps de travail. Il faudra apporter des réponses, et j'espère qu'elles seront à la hauteur des attentes.

Mme Emmanuelle Anthoine. Eh oui !

M. Jean-Pierre Vigier. Très bien !

M. Bernard Perrut. Pendant la crise, j'ai mesuré la réactivité dont les établissements avaient fait preuve pour organiser les services d'accueil et de soins, mobiliser le personnel – dont l'engagement a été admirable –, trouver des protections telles que masques, blouses et autres. Les dirigeants de nos hôpitaux, les directeurs, mais aussi les équipes administratives et techniques ainsi que l'ensemble des soignants ont fait preuve de souplesse, d'agilité et, en quelque sorte, de liberté dans la gestion de leurs établissements, car la crise le leur permettait. D'une certaine manière, c'est un nouveau modèle d'hôpital qui s'est dessiné petit à petit. J'aimerais donc savoir si ce nouveau modèle pourrait inspirer la réforme que vous devez engager.

J'attends aussi des réponses de votre part sur les groupements hospitaliers de territoire. Mon expérience avec le GHT Rhône Nord Beaujolais Dombes, dans ma ville de Villefranche-sur-Saône, m'a montré l'importance des GHT en matière de coordination des établissements publics et privés ainsi que de soutien aux EHPAD publics et privés. Les GHT sont des relais efficaces pour les ARS et permettent de faire le lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS –, c'est-à-dire avec les professionnels libéraux. Quel poids et quel rôle donnerez-vous, à l'avenir, aux GHT ?

S'agissant des ARS, dont certains demandent la disparition, je souhaite l'émergence d'une nouvelle forme de gouvernance,…

Mme Emmanuelle Anthoine. Moi aussi !

M. Jean-Pierre Vigier. Absolument ! Il a raison !

M. Bernard Perrut. …tant avec les régions pour ce qui concerne les établissements de santé qu'avec les départements pour ce qui concerne les EHPAD. Pour faire évoluer notre système dans le bon sens, il faut enfin mieux associer les élus locaux, qui sont des acteurs de proximité et qui connaissent leur territoire : ils savent où sont les besoins et les déserts médicaux.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Merci d'avoir partagé avec nous l'exemple du GHT de votre ville de Villefranche-sur-Saône. Je me le suis rappelé en préparant ce débat, mais j'en ai aussi un souvenir du temps où j'étais député : cela veut dire que vous aviez déjà évoqué ce sujet intéressant.

Oui, les GHT sont très importants : ils ont joué un rôle significatif dans la crise sanitaire. C'est au sein des GHT qu'il y a eu des transferts de patients, des partages de protections individuelles, de l'échange et de l'organisation. Ce maillon est donc très important, et vous avez eu raison de le souligner. Il y a de nombreux autres GHT que celui de Villefranche-sur-Saône, mais c'est un exemple qui vous parle et que vous avez décrit avec énergie – en tout cas, j'admets que c'est un bon modèle.

Ce que je vous dirai maintenant, monsieur Perrut, vaut aussi pour les députés qui sont intervenus avant vous. Je vous remercie d'avoir souligné que des parlementaires participaient et contribuaient au Ségur de la santé. Or notre débat d'aujourd'hui, que j'ai préparé avec beaucoup de sérieux pour remplacer M. le ministre des solidarités et de la santé, qui ne pouvait pas être présent, sera versé aux travaux du Ségur de la santé. Les propos tenus et les questions posées cet après-midi contribueront donc à notre réflexion.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Vigier.

M. Jean-Pierre Vigier. Comme cela a déjà été dit, la pandémie de covid-19 a mobilisé l'ensemble des personnels soignants, qui ont fait preuve d'un dévouement exemplaire. Je tiens ici à les en remercier très sincèrement.

Mme Emmanuelle Anthoine et M. Jérôme Nury. Bravo !

M. Jean-Pierre Vigier. Justement, parce que leur engagement ne doit pas rester vain, nous devons tirer toutes les leçons de cette crise sans précédent, qui a mis à jour certaines défaillances de notre système de santé. Dans ce cadre, monsieur le secrétaire d'État, nous devons réaffirmer – je dis bien « réaffirmer » – le rôle central des hôpitaux de proximité, notamment dans les territoires ruraux,…

Mme Emmanuelle Anthoine. Eh oui !

M. Jean-Pierre Vigier. …qui offrent à nos concitoyens des soins et une prise en charge de qualité, à proximité de leur domicile. Ces établissements hospitaliers sont en effet essentiels au maintien de la vie dans ces territoires ; leur pérennité doit donc être assurée.

Plus largement, monsieur le secrétaire d'État, la gouvernance de l'hôpital public doit aussi être repensée. Si les agences régionales de santé sont bien sûr indispensables, comme nous l'avons vu lors de cette crise, tous les pouvoirs ne peuvent être confiés aux ARS. Aussi, les élus locaux et l'ensemble des acteurs de notre système de santé, qui connaissent leur territoire et les attentes de leurs populations, doivent pouvoir peser concrètement sur la stratégie de nos hôpitaux.

Mme Emmanuelle Anthoine. Cela s'impose !

M. Jean-Pierre Vigier. Je prends l'exemple concret du centre hospitalier de Brioude, en Haute-Loire : c'est grâce à l'engagement de toutes les forces vives, des élus et des professionnels de santé que nous avons réussi à obtenir un scanner indispensable au fonctionnement de cet hôpital.

Mme Emmanuelle Anthoine. Bravo !

M. Jean-Pierre Vigier. Nous saluons le mérite des acteurs locaux et nous leur disons toute notre reconnaissance. Nous savons que leur mission est essentielle pour la vie de la nation. Aussi, monsieur le secrétaire d'État, pouvez-vous nous assurer qu'ils seront associés aux stratégies futures touchant au développement des hôpitaux de proximité, tant sur les questions d'ordre financier que sur les questions techniques ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Merci, monsieur Vigier, d'avoir souligné vous aussi l'importance des hôpitaux de proximité. Je sais que vous êtes très concerné et engagé sur ce sujet.

Permettez-moi tout d'abord de faire un petit rappel. Nous avons déjà discuté de cette question lors de l'examen du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, qui traduisait le plan « ma santé 2022 ». Vous vous en souvenez : nous avons sanctuarisé les hôpitaux de proximité.

M. Jean-Pierre Vigier. C'est vrai !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Le ministère des solidarités et de la santé a fait le choix de protéger ces hôpitaux, notamment de les garantir contre toute baisse d'activité. Je sais que vous le reconnaissez et que vous partagez cet objectif, que vous avez raison de défendre. Nous percevons tous, dans nos territoires, que ces hôpitaux de proximité ont du sens : ils garantissent une offre de soin adéquate et assurent le maillage territorial nécessaire.

Vous aimeriez entendre un engagement, de la part du ministre au banc, sur le rôle des élus. Vous les avez bien défendus, et j'ai bien entendu votre appel. Je ne prendrai aucun engagement ici – je sais qu'au fond, vous n'en attendiez pas vraiment et que vous vouliez simplement faire passer votre message, que j'ai bien reçu.

M. Jean-Pierre Vigier. Le message est passé !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Comme cela a été rappelé tout à l'heure par M. Perrut, il convient d'associer, à chaque fois que c'est possible, les élus qui connaissent leur territoire à la gestion des hôpitaux de proximité, lesquels sont un joyau pour notre offre de soins.

M. Jean-Pierre Vigier. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Jérôme Nury.

M. Jérôme Nury. Je veux revenir sur la prime covid attribuée aux personnels des hôpitaux. Le montant maximum de 1 500 euros a été décidé pour l'ensemble des hôpitaux des départements très touchés, ce qui paraît tout à fait normal, mais la sélection des établissements dans les départements moins affectés par le covid pose vraiment problème. On peut même parler d'injustice, tant la différenciation entre les hôpitaux est incompréhensible.

M. Jean-Pierre Vigier. C'est vrai !

M. Jérôme Nury. Dans un département comme l'Orne, la quasi-totalité des hôpitaux figurent ou figureront dans l'annexe 2 du décret. Or ce ne sera pas le cas de ceux de Flers et d'Argentan, deux centres hospitaliers qui ont pourtant été au coeur des dispositifs ornais de lutte contre le covid.

M. Jean-Pierre Vigier. Ce n'est pas normal !

Mme Emmanuelle Anthoine. Cherchez l'erreur !

M. Jérôme Nury. L'hôpital d'Argentan, par exemple, a accueilli plus de 400 patients symptomatiques ; une unité covid de quatorze lits a été ouverte, qui a accueilli plus de 250 patients. Quant à l'hôpital de Flers, hôpital support du GHT couvrant plus de 100 000 habitants, soit le tiers du département, il a été totalement mobilisé, augmentant le nombre de lits de réanimation, dédiant un étage entier aux patients covid, accueillant des patients ornais mais aussi d'autres régions, venant en aide à un EHPAD voisin devenu cluster. La gestion efficace et vertueuse visant à libérer très vite les lits covid occupés par des patients atteints par une forme non grave de la maladie pour répondre aux besoins d'urgence pénalise aujourd'hui le centre hospitalier de Flers,…

M. Jean-Pierre Vigier. Eh oui !

M. Jérôme Nury. …qui ne satisfait pas les critères que vous avez définis et même revus, lesquels favorisent les flux plutôt que les bonnes pratiques.

Mme Valérie Rabault et M. Jean-Pierre Vigier. C'est vrai !

M. Jérôme Nury. Vous me direz que les chiffres d'occupation sont objectifs. Certes, mais ils ne reflètent en rien la réalité de l'implication des personnels car ils ne tiennent pas compte du mode de fonctionnement des unités covid ayant privilégié la rotation et la redirection des patients. Cela pénalise Flers et Argentan.

M. Jean-Pierre Vigier. Eh oui !

M. Jean-Paul Lecoq et Mme Valérie Rabault. Il a raison !

M. Jérôme Nury. Alors que les personnels de ces deux hôpitaux ont donné le meilleur d'eux-mêmes, ils vivent comme une immense injustice leur inéligibilité à la prime maximale tandis que des hôpitaux voisins, appartenant parfois au même GHT, figurent dans le décret.

Mme Valérie Rabault. Vous avez entièrement raison !

M. Jérôme Nury. Monsieur le secrétaire d'État, à la veille du Ségur de la santé, il faut absolument donner un autre signal que celui qui est envoyé aujourd'hui avec cette différenciation inexplicable et inacceptable.

M. Jean-Pierre Vigier. Très bien !

M. Jérôme Nury. Je vous en prie, revoyez ces critères afin que les personnels qui se sont réellement mobilisés soient reconnus dans la mission qu'ils ont menée avec courage et professionnalisme ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – Mme Valérie Rabault applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je sais que vous avez été très actif – votre question le montre encore – pour vous faire expliquer les différences entre les niveaux de primes et pour faire reconnaître l'engagement des personnels soignants des hôpitaux de votre circonscription. Je reconnais toute l'importance de cette proximité. Vous n'avez pas obtenu gain de cause et vous m'interpellez donc sur ce sujet.

Peut-être pouvons-nous tous convenir que l'ensemble des personnels soignants verront leur engagement reconnu dans l'attribution de cette prime de 500 euros. J'entends bien, monsieur Nury, que ce n'est pas la réponse que vous attendiez…

Mme Emmanuelle Anthoine. Eh non !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. …– je n'espérais pas que vous m'applaudissiez –, mais je vous invite, ainsi que l'ensemble de la représentation nationale, à admettre que la nation reconnaît clairement, par cette prime, l'engagement de tous les soignants.

Il est vrai qu'un autre niveau de prime a été versé, notamment dans les départements les plus exposés. Vous avez plaidé pour votre circonscription en expliquant en quoi elle avait pu être touchée, mais les décisions prises ne seront pas modifiées. J'entends que les critères retenus vous ont paru complexes et pas suffisamment explicites. Je ne les détaillerai pas ici, mais je me tiens à votre disposition pour y revenir, si vous le souhaitez, car nous avons toujours besoin de nous entendre.

Pour les personnels soignants des hôpitaux de votre territoire comme pour ceux de l'ensemble de notre pays, nous allons vite réécrire les parcours professionnels et revisiter les rémunérations. J'ai dit tout à l'heure que l'engagement du ministre des solidarités et de la santé était explicite. J'entends ce que vous dites sur la prime, mais je sais aussi que les équipes soignantes des hôpitaux dont vous parlez sont très attentives à leurs parcours professionnels et à leurs rémunérations dans la durée.

M. le président. La parole est à M. Brahim Hammouche.

M. Brahim Hammouche. Mes interrogations portent sur la réforme de la gouvernance des ARS. Légion sont les diagnostics qui soulignent les difficultés de pilotage et de gouvernance de ces agences, bras armé de l'État au niveau de la région en matière de santé. La bureaucratie, le manque de démocratie sanitaire et le manque d'ancrage territorial exacerbé par une configuration dysharmonieuse des grandes régions y figurent en bonne place ; la crise sanitaire les aura mis en exergue avec plus d'âpreté encore.

Nous devons évoluer vers une coopération plus territorialisée, plus girondine, de la compétence santé. L'exemple allemand est à ce titre très parlant. Il nous paraît fondamental d'inverser les logiques déterritorialisées et univoques allant constamment dans le sens d'une seule doctrine : celle de la maîtrise des dépenses et de la réduction des moyens. Outre cette stratégie de lean management, nous pourrions évoquer de nombreuses tracasseries administratives chronophages pour les professionnels, qui souffrent d'une absence de concertation et d'une mauvaise prise en compte du souci clinique du quotidien des patients. L'évolution que j'appelle de mes voeux passe, à mon sens, par un renversement de paradigme et une participation plus étroite des collectivités départementales et du bloc communal à la gouvernance des ARS, d'autant que les collectivités locales, dans leur champ de compétences, agissent très largement sur les déterminants sanitaires, sociaux, environnementaux et culturels.

Mes questions sont donc les suivantes. Êtes-vous prêt à répondre aux attentes des acteurs de terrain – élus locaux, parlementaires, professionnels du soin, établissements de santé, organisations représentatives et usagers –, qui souhaitent participer réellement à cette gouvernance pluridisciplinaire afin que les ARS remplissent pleinement, sans a priori doctrinal, leur mission de service public d'organisation des soins au plus près des besoins de la population et qu'elles définissent de manière coordonnée, à l'échelle du département, une stratégie territoriale de santé ? Êtes-vous prêt à remplacer le coût de la gouvernance et le système de contrôle exponentiel qui l'accompagne, gourmand de cabinets d'audits et de consultants, par le goût de la relation de confiance avec les acteurs du soin, celle-là même qui a présidé à la gestion quotidienne de cette crise ? Êtes-vous prêt à remettre les femmes et les hommes de l'art, avec leurs compétences internes, au coeur de notre dispositif ? Êtes-vous prêt à vous engager plus avant dans une réforme de la gouvernance des ARS ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Vous souhaitez revenir sur un sujet que nous avons déjà abordé, celui de la gouvernance qui est, comme vous le savez, l'un des piliers du Ségur de la santé. Vous allez un peu plus loin en évoquant la gouvernance des ARS. Vous vous interrogez sur la façon dont nous pouvons rendre ces agences plus agiles, plus souples. Vous vous demandez comment elles sont pilotées et comment elles incarnent les politiques de santé nationales, déclinées en politiques de santé régionales – cette déclinaison est l'assurance, pour nous tous ici et pour vous, représentants de la nation, que notre politique de santé soit uniforme dans ses objectifs tout en étant adaptée à la réalité des territoires. Ce dernier élément est important, et vous l'avez d'ailleurs souligné dans votre question.

Vous voulez savoir si le Gouvernement souhaite aller plus loin dans cette transformation. En tout cas, le Gouvernement est ouvert à ce que nous y réfléchissions ensemble, à ce que nous cherchions et trouvions d'autres formes de gouvernance. Plusieurs exemples ont été donnés préalablement à votre intervention – la déclinaison de plans de santé locaux a notamment été évoquée. C'est tout cela que nous mettons sur la table dans le cadre du Ségur de la santé. Votre contribution y figurera.

M. le président. La parole est à Mme Sarah El Haïry.

Mme Sarah El Haïry. Ma question porte sur la gestion et la redistribution du matériel médical collecté par les agences régionales de santé afin de pallier les insuffisances constatées dans le secteur sanitaire et social. L'action des infirmières et infirmiers libéraux, en particulier, s'est révélée essentielle durant le confinement et continue de l'être aujourd'hui.

Pourtant, dans ma région, et dans ma circonscription en particulier, des carences en matériel – surblouses, lunettes de protection, charlottes – ont été rapportées, sans parler des masques. Les solutions hydroalcooliques ont elles aussi fait défaut. Les ARS avaient pourtant réalisé des collectes de matériel, en s'appuyant sur le décret du 13 mars modifié le 20 mars, pour faciliter la redistribution à destination des professionnels. Ces dons auraient cependant été principalement voire exclusivement redistribués vers les hôpitaux – en tout cas, dans ma circonscription,…

Mme Emmanuelle Anthoine. Dans la mienne aussi !

Mme Sarah El Haïry. …entraînant un manque criant pour les professionnels qui se trouvaient en première ligne de la lutte contre le virus.

De nombreuses infirmières et infirmiers libéraux ont dû s'adapter en allant jusqu'à créer quasiment leur propre système de collecte de dons, en s'adressant à la population et aux entreprises locales. Les solidarités ont fonctionné et il a souvent été répondu à ces appels. Malheureusement, la quantité de matériel collecté n'a pas toujours été suffisante. Il est important de tirer des leçons de cette crise, de se féliciter des réussites, bien sûr, et des nombreuses manifestations de solidarité qui ont permis qu'émerge une vraie capacité résilience sur nos territoires. Mais il est aussi important de signaler ce qui n'a pas fonctionné, ou ce qui s'est déroulé de façon moins satisfaisante, afin de comprendre les raisons des dysfonctionnements et de faire évoluer nos pratiques.

Je tiens donc particulièrement, monsieur le secrétaire d'État, à vous interroger à ce sujet : pourquoi les dons ont-ils été redistribués aux hôpitaux, conduisant à un approvisionnement insuffisant des infirmiers libéraux – en tout cas dans mon territoire ? Nous devons tenir davantage compte de ces professionnels dont l'action de proximité a été et sera toujours essentielle pour lutter contre cette crise – peut-être aussi contre les prochaines –, et d'une façon générale pour agir au bénéfice de la santé publique.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Vous mettez en exergue un dysfonctionnement ou, selon vos propres mots, une question qui a été soulevée dans votre circonscription. Je voudrais redire que les infirmiers libéraux ont pu disposer de masques dès le début de la crise. Le décret du 16 mars indique en effet très clairement qu'ils doivent pouvoir bénéficier de jusque dix-huit masques par semaine, soit trois par jour.

Mme Emmanuelle Anthoine. Ça n'a pas été le cas !

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Ils ont en effet, dès le début, été identifiés comme une population devant bénéficier de protections individuelles.

Vous évoquez plus particulièrement le sujet spécifique des dons. J'ai pu observer qu'il y en avait aussi dans mon département, comme sans doute dans tous les autres. Ils étaient le fait, notamment, d'entreprises de travaux publics qui disposaient de masques – parfois mêmes de masques FFP2. Je voudrais néanmoins souligner que, sauf cas exceptionnels, ces dons ont représenté des quantités peu significatives par rapport aux flux de commandes de l'État ; je précise que ce sont bien les volumes qui n'étaient pas significatifs, et non l'esprit du don en lui-même. Dès la mi-mars, l'État avait prévu un peu plus de 20 millions de masques pour les soignants libéraux ; ils pouvaient être récupérés dans les pharmacies. Puis les quantités ont augmenté et ces volumes représentent aujourd'hui plus de 40 millions par semaine.

Je ne dispose pas d'informations au sujet de la situation particulière que vous évoquez. J'en ai bien pris note et l'évoquerai avec le cabinet du ministre de la santé. Je vous propose que nous échangions par la suite ensemble sur ce cas spécifique.

M. le président. La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.

Mme Michèle de Vaucouleurs. La crise sanitaire que nous traversons a soulevé de nombreuses interrogations sur la gestion de notre système de santé. Le fonctionnement des ARS, déjà régulièrement mis en cause à l'occasion de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, a été fortement critiqué à cette occasion. Certains de mes collègues n'ont pas manqué de vous proposer de faire évoluer leur gouvernance dans le sens d'une plus grande proximité avec chaque département et avec les élus.

Si la concertation des acteurs est au coeur des missions des ARS, notamment au travers des délégations départementales, force est de constater qu'elle n'est pas toujours aisée. Les acteurs ont le sentiment d'être bien compris à l'échelon départemental, mais le niveau régional est très technocratique, ce qui entraîne parfois une perte de sens – et de bon sens. Or cette crise aura eu au moins une conséquence positive : elle a simplifié les contacts entre les acteurs et a rendu les décisions plus opérationnelles ; c'est en tout cas ce que j'ai pu constater dans le département des Yvelines. L'urgence sanitaire a conduit, dans le domaine de la santé comme dans bien d'autres, à des contacts plus directs, dans le but que les prises de décision soient plus rapides.

Au-delà de la crise sanitaire, notre système de santé est durablement en crise. Le Ségur de la santé travaillera sur les réponses à apporter à nos questions à ce sujet. Si nous souhaitons que les chantiers que nous ouvrons aboutissent à des résultats, nous devrons nécessairement promouvoir une communication au service de la réforme : elle doit être plus fluide, directe, et centrée sur la décision et sur sa mise en application. Monsieur le secrétaire d'État, cet enjeu est-il bien perçu par le ministère de la santé ? Comment comptez-vous agir pour que le mode de communication des institutions, notamment des ARS, soit au service de l'urgence des réformes ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Pour préparer ce débat, j'ai lu un certain nombre de documents, parmi lesquelles une note concernant les publications sur les réseaux sociaux. Sur un réseau professionnel, j'ai lu un message publié par l'assistante de communication d'une ARS ; elle y exprimait sa fierté quant à l'engagement de ses collègues qui ont travaillé six, voire sept jours sur sept, du matin au soir, pour trouver des solutions à un grand nombre de situations exceptionnelles provoquées par la crise sanitaire. Je sais que ni vous ni les collègues qui vous ont précédée ne le remettez en cause, mais je tiens à évoquer cet engagement de tous les collaborateurs des ARS, et à les en remercier.

Au-delà de ce constat, nous devons progresser en agilité et simplifier les fonctionnements. Vous l'avez dit : il ne sert à rien de faire de l'administratif pour de l'administratif. Nous avons perdu du temps et en perdrons encore demain si nous ne changeons pas d'optique. Vous nous invitez justement à évoluer sur ce sujet. Je voudrais néanmoins souligner un point que j'ai pu constater en participant à des échanges entre le ministère et les ARS : celles-ci ont activé leurs cellules de crise très tôt pendant la crise sanitaire, en les réunissant, très souvent, deux fois par jour. Elles ont donc aussi fait preuve d'agilité. Sans doute ne l'avons-nous pas tous perçu, dans certains cas. Quoi qu'il en soit, le sujet est sur la table et je souhaitais vous rassurer, madame la députée, quant à l'engagement de l'ensemble des collaborateurs des ARS et quant à leur volonté de faire progresser les choses. Je prends note de votre remarque, qui rejoint l'un des sujets que nous aborderons lors du Ségur de la santé.

M. le président. La parole est à M. Joaquim Pueyo.

M. Joaquim Pueyo. Malgré l'action de tous les personnels du soin, la crise du covid-19 a révélé les défaillances de notre système de santé, ainsi que la fragilité de l'hôpital public et des établissements médico-sociaux. Ces établissements subissent fortement les restrictions budgétaires et font face à une hausse de la fréquentation. En 2018, la DREES – direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques – faisait état d'une croissance inexorable, de 3,5 % par an en moyenne, du nombre de passages aux urgences depuis 1996.

La crise aura au moins eu le mérite de remettre temporairement les soignants au centre de l'organisation des services et des soins. Grands centres hospitaliers comme petits hôpitaux de proximité, toutes les structures ont joué un rôle pour lutter efficacement contre la pandémie. Le rôle et les besoins de l'hôpital public doivent évidemment être envisagés dans le cadre d'une politique globale de santé que nous souhaitons dégagée de toute notion de rentabilité financière et d'égale performance entre les territoires.

De trop nombreux hôpitaux de proximité ont en effet subi des suppressions de services et de lits, ce qui a créé une inégalité entre les populations selon leur lieu d'habitation. Encore aujourd'hui, des services d'urgences manquent de moyens et sont, pour certains, voués à disparaître. Dans les territoires ruraux et périurbains, les habitants s'inquiètent de la mise en place de tels projets contraires à l'intérêt des populations.

Les agences régionales de santé ont un rôle à jouer dans la définition de cette nouvelle politique, mais, malgré la bonne volonté de leurs agents, leur mission de pilotage des politiques territoriales de santé est malheureusement trop souvent perçue comme restrictive. Nous attendons donc des ARS qu'elles puissent constituer un véritable échelon de dialogue entre les territoires et le niveau national, afin de garantir une égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. Cela passera peut-être également par une réforme de la gouvernance.

Notre système public de soins doit reposer sur trois piliers : une meilleure coordination entre la médecine de ville et l'hôpital ; des hôpitaux publics renforcés sur tous les territoires pour accueillir les usagers qui leur sont rattachés ; enfin, des hôpitaux dotés d'urgences fonctionnelles, de services capables de faire face aux accidents épidémiques et climatiques – qui risquent de devenir plus fréquents –, ainsi que de services spécialisés dans les maladies chroniques, lesquelles touchent souvent les personnes âgées.

Il est également indispensable d'engager une revalorisation salariale d'ampleur de tous les métiers au sein de nos hôpitaux et de mieux répartir les moyens humains et financiers pour mettre fin aux déserts médicaux. Monsieur le secrétaire d'État, le Gouvernement compte-t-il reprendre ces propositions de bon sens pour répondre aux besoins chroniques et structurels de nos territoires et de nos hôpitaux ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Sans doute est-ce l'avantage de passer parmi les derniers : vous avez évoqué, au travers de votre question, presque tous les sujets sur lesquels nous avons travaillé ensemble ce soir. Vous soulignez ainsi le défi de la proximité, que nous avons abordé à plusieurs reprises. Je sais que vous en êtes parfaitement conscient, mais vous comprendrez que je dois aussi rappeler à la représentation nationale que la sécurité de nos concitoyens à l'hôpital nécessite la présence effective de médecins et de personnels en situation de les soigner. Or nous sommes confrontés à une réalité que vous avez vous-mêmes rencontrée lorsque vous étiez dans la majorité, celle de la démographie médicale. Pour nos concitoyens, la seule règle qui compte est celle-ci : sommes-nous en mesure d'assurer leur sécurité lorsqu'ils entrent dans un service d'urgence ou un service spécialisé ? Les moyens matériels sont certes nécessaires mais, comme vous le savez, ce sont les moyens humains qui sont en question aujourd'hui. Il faut en effet du temps pour former nos médecins et nos infirmiers.

Je conclurai enfin avec la question de la revalorisation des rémunérations. Je crois que nous serons d'accord sur ce point. Je sais que vous soutenez la démarche consistant à revoir les parcours professionnels, les perspectives de carrière à l'hôpital ainsi que, bien sûr, les rémunérations – sans aucun doute en commençant par les plus petites.

M. le président. La parole est à Mme Valérie Rabault.

Mme Valérie Rabault. Je remercie le groupe UDI-I d'avoir inscrit ce débat à l'ordre du jour de la semaine de contrôle. Mais pour qu'il présente un intérêt réel, vos réponses, monsieur le secrétaire d'État, doivent être précises. Je vous propose donc de répondre par oui ou non aux questions que je vous pose.

Première question : le plan blanc est-il oui ou non levé ? On a pu constater qu'il l'était dans certaines régions, mais pas dans d'autres, et certains établissements – notamment des cliniques et des hôpitaux – manquent d'instructions. Oui ou non, ce plan est-il levé, et l'est-il partout ?

Deuxième question : si le plan blanc est levé, pouvez-vous nous indiquer si certains établissements connaissent une pénurie de propofol, ce produit est utilisé en anesthésie ? Cela paraîtrait incompréhensible puisque le nombre de malades encore présents dans les services de réanimation, qui nous est communiqué chaque soir, est heureusement en baisse.

Troisième question – laquelle concerne cette fois le passé : certains centres covid ont été installés dans nos territoires à l'initiative de médecins généralistes. Oui ou non, trouvez-vous normal que cette initiative ait dû être soumise à l'accord du directeur général de l'ARS et que sa réponse ne soit parvenue qu'au bout de plusieurs semaines – voire jamais ?

Quatrième et dernière question : oui ou non, les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi – DIRECCTE – de certains départements ont-elles eu raison de refuser à des salariés de cliniques privées l'application du dispositif d'activité partielle ? J'ai constaté qu'elle avait été acceptée en Haute-Garonne, mais pas dans ma circonscription du Tarn-et-Garonne. Semblable distinction entre deux départements voisins est-elle acceptable ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. La présidente Valérie Rabault m'offre l'intéressante occasion d'un débat suivi, puisqu'elle m'avait déjà posé des questions à peu près identiques lors du débat sur les médicaments. En fait, votre interrogation porte sur la reprise d'activité dans les hôpitaux : le plan blanc est-il arrêté ? L'activité chirurgicale ordinaire peut-elle reprendre ? Vous vous souvenez sans doute que la consommation des curares et d'autres produits utilisés en anesthésie avait explosé, l'augmentation dépassant 2 000 %.

Mme Valérie Rabault. Et aujourd'hui ?

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. À la question de savoir si l'activité était susceptible de reprendre dans de telles conditions, je vous avais répondu, il y a moins de deux mois, qu'il nous faudrait au moins deux mois pour reconstituer les stocks. Vous me reconnaîtrez au moins le mérite de la cohérence dans mes propos ; je vous confirme que plusieurs semaines seront encore nécessaires. Or ces produits étant effectivement indispensables pour mener une activité chirurgicale d'ampleur, celle-ci ne peut reprendre complètement. Voilà pourquoi le plan blanc n'est pas stoppé, ce qui répond à votre question.

Mme Valérie Rabault. Et pour l'activité partielle ?

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je vous répondrai.

M. le président. La parole est à Mme Agnès Thill.

Mme Agnès Thill. En 2021, nous fêterons les trente ans de la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, qui fut suivie d'un train impressionnant de textes et de décisions politiques, puis de trente ans de transformations hospitalières dans une logique productiviste qui ont engendré quelques améliorations, mais surtout beaucoup de dégâts. En dépit des revendications des soignants, il a fallu cette crise sanitaire pour que nous prenions enfin conscience de la situation catastrophique dans laquelle se trouve notre système de santé. Numerus clausus, désertification médicale dans les territoires, temps de travail, salaires, financement, désendettement, fermetures de lits, gouvernance, stocks d'équipements de protection insuffisants, situation tendue à l'hôpital et dans les territoires avant la crise : l'épidémie du coronavirus a révélé nos faiblesses, comme l'a souligné le rapport de la mission d'information de l'Assemblée nationale.

Cette crise aura toutefois, et très heureusement, confirmé qu'établissements publics et privés pouvaient travailler ensemble, pour le bien de la population. J'ai encore en mémoire les nombreuses interventions de représentants des établissements privés regrettant de ne pas avoir été sollicités dès le début.

Depuis leur création en 2009, les ARS semblent n'avoir jamais fait l'unanimité. Souvent jugées partiales par le secteur privé, épinglées pour leur caractère bureaucratique ou leur éloignement du terrain, ces agences ont essuyé la crise sanitaire la plus violente de leur courte histoire. Leurs difficultés à gérer l'urgence durant la crise du covid-19, ont été soulignées lors d'une table ronde au Sénat. Il ne s'agit pas de mettre en cause les personnes, chacun a fait de son mieux dans cette crise, mais il faut bien reconnaître que des dysfonctionnements ont eu lieu, dénoncés par les élus locaux.

Nous le constatons tous, la situation pandémique n'a pas été anticipée. Nous avons le devoir d'apprendre de nos erreurs, et de nous apercevoir, à la faveur d'une telle crise, que la santé et la vie des gens n'appartiennent pas au domaine marchand – la logique néolibérale ne peut donc s'y appliquer. Dans ce contexte de tensions budgétaire et sociale, après trente ans de réformes hospitalières, aurez-vous, avec le « plan Ségur », la réelle volonté de soigner et de guérir l'hôpital et le système de santé dans son ensemble, en écoutant ceux qui savent, c'est-à-dire les soignants, plutôt que la technocratie et les financiers ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État. Je vous sais gré, madame la députée, de ne pas susciter de polémique en opposant les différents acteurs de notre système de santé.

Vous m'interrogez sur le rôle des ARS ; je ne voudrais pas terminer cet échange sans revenir sur les actions innovantes qu'elles ont su mener dans certaines circonstances. On s'interrogeait sur leur capacité à sortir du carcan administratif, mais en regardant ce qui a été accompli concrètement, on peut relever la création de cellules de suivi de patients transférés ; l'augmentation de la capacité nationale en matière de réalisations de tests PCR grâce à la délivrance d'autorisations aux laboratoires de recherche et aux laboratoires vétérinaires, de telle sorte que nous sommes désormais capables d'en réaliser près de 700 000 par semaine ; l'organisation d'opérations destinées à inciter les habitants qui le souhaitent viennent se faire tester directement – Mme Lazaar en a parlé ; le soutien aux EHPAD… Les ARS ont également coordonné le contact tracing, de concert avec l'assurance maladie et les préfectures, et ont concouru à ce que les acteurs publics et privés des territoires travaillent en bonne intelligence. Je ne veux pas faire un inventaire à la Prévert, mais simplement souligner que nous pouvons progresser ensemble dans notre approche de la gestion du projet de soins lorsqu'il est décliné localement, et rappeler que les agents des ARS se sont mobilisés pour nous permettre de passer dans les meilleures conditions possibles le cap de cette crise sanitaire exceptionnelle.

M. le président. Nous avons terminé la séquence de questions sur l'organisation de l'hôpital public et le rôle des agences régionales de santé.


Source http://www.asemblee-nationale.fr, le 11 juin 2020