Allocation autonomie, maintien à domicile, 5e risque : quelle politique pour la dépendance ?

La crise sanitaire provoquée par le coronavirus et les nombreux décès en EHPAD ont renforcé la conviction d'une nécessaire amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. En France, cette question se pose d'autant plus que l’on estime aujourd'hui que 25% des personnes des générations du baby boom auront à en souffrir.

Temps de lecture  11 minutes

D'après le rapport Libault sur la dépendance remis en mars 2019, le nombre de seniors en perte d’autonomie va passer de 1,3 million en 2017 à 2,2 millions en 2050. Ce nombre pourrait même atteindre 4 millions de personnes, selon une étude de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) qui prend en compte les personnes âgées dépendantes ne bénéficiant pas de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).

En 2014, près de 30 milliards d'euros ont été consacrés à la prise en charge de la dépendance. Les pouvoirs publics participent à 80% au financement de ces dépenses (santé, aide à la perte d’autonomie et hébergement), le reste est assuré par les ménages. Le rapport Libault évalue à 9,2 milliards d’euros le besoin de financement supplémentaire par an en 2030. 

Pour faire face à ces dépenses croissantes, le gouvernement a ouvert la voie à la création d'une "cinquième branche" de la sécurité sociale couvrant les risques liés à la perte d’autonomie. Deux projets de loi relatifs à la dette sociale ont été présentés par le gouvernement le 27 mai 2020. Ils prévoient la remise d’un rapport au Parlement sur les conditions de création de cette nouvelle branche d’ici le 30 septembre 2020, de manière à inscrire la réforme dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Une allocation spécifique pour les personnes âgées en perte d’autonomie

La dépendance des personnes âgées désigne une perte d’autonomie aussi bien physique que mentale chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Cette perte d’autonomie nécessite la présence d’une tierce personne de façon ponctuelle ou permanente. La prise en charge des personnes âgées dépendantes et celles des personnes handicapées relèvent de réglementations distinctes. La barrière de l’âge (avant et après 60 ans) explique que deux personnes atteintes du même type de handicap relèvent de dispositifs spécifiques (réglementations, structures d’accueil).

Les politiques publiques ont intégré l’enjeu du vieillissement depuis les années 1990. En 1997, est créée la prestation spécifique dépendance, remplacée par l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) le 1er janvier 2002.

L’APA est une aide financière attribuée aux personnes d’au moins 60 ans qui, malgré les soins qu’elles reçoivent, ont besoin d’être aidées pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie courante ou requièrent une surveillance particulière. Il existe deux types d'APA :

  • l'APA à domicile qui aide à payer les dépenses nécessaires au maintien à domicile malgré la perte d'autonomie (garde, repas, toilette, transport, installation de matériel comme un lit médicalisé...) ;
  • l'APA en établissement qui prend en charge une partie des frais liés aux tarifs dépendance des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des unités de soins de longue durée (USLD).

Le montant perçu par une personne âgée dépend de son degré d’autonomie évalué selon la grille Aggir (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources).

L’évaluation est conduite par une équipe médico-sociale du conseil départemental qui identifie ce que la personne peut faire ou ne pas faire seule. Six niveaux sont distingués dans la grille Aggir :

  • les niveaux 1 et 2 regroupent les personnes les plus dépendantes, Confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, elles nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants ;
  • les niveaux 3 et 4 regroupent les personnes moyennement dépendantes ;
  • les niveaux 5 et 6 regroupent les personnes peu ou pas dépendantes.

Dans son enquête sur l'aide et l'action sociale 2019, la Drees recense 1,3 million de personnes bénéficiaires de l'APA, pour un coût estimé à près 6 milliards d'euros. Depuis la création de cette prestation en 2002, les dépenses totales au profit de l'APA ont été multipliées par 2,6 et le nombre de ses bénéficiaires a plus que doublé. 60% des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile, 40% en établissement d’hébergement spécialisé.

En 2004, à la suite de la canicule de l’été 2003 qui a causé une forte surmortalité chez les personnes âgées, la loi du 30 juin 2004 crée une journée de solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Cette journée se matérialise par la mise en place d’une contribution de solidarité pour l’autonomie collectée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

La loi du 11 février 2005 précise et renforce les missions de la CNSA. Celle-ci est compétente sur l’ensemble du champ des politiques de l’autonomie, elle a notamment pour mission de :

  • contribuer au financement de l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ;
  • assurer la répartition équitable sur le territoire national du montant total de dépenses ;
  • assurer un rôle d’expertise technique et de proposition pour les référentiels nationaux d’évaluation des déficiences et de la perte d’autonomie.

L’adaptation de la société au vieillissement

La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 alloue 700 millions d'euros par an à de nouvelles mesures visant à mieux prendre en charge les personnes âgées en perte d'autonomie, financés par la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA).

Cette loi est organisée autour de trois piliers : l’anticipation du vieillissement, l’adaptation de la société et l’accompagnement de la perte d’autonomie.

Priorité pour l'accompagnement à domicile

La loi privilégie le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie. Pour cela, l’APA à domicile est réformée. Les plafonds d’aide sont augmentés, permettant ainsi d’accroître le nombre d’heures d’aide à domicile.

Pour financer l’accompagnement à domicile des personnes en perte d’autonomie, la loi affecte à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) le produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA). La CASA, créée en 2013, est prélevée sur une partie des pensions de retraite, d’invalidité et des préretraites. Jusqu'en 2015, une partie des fonds collectés était affectée au Fonds de solidarité vieillesse.

Soutenir les proches aidants

De nouvelles dispositions sont adoptées pour faciliter le travail des aidants à domicile. La loi reconnaît le "droit au répit" qui donne les moyens à un aidant de prendre du repos. Un proche aidant une personne âgée en perte d’autonomie peut bénéficier d’une aide jusqu'à 500 euros par an pour financer la prise en charge de la personne dépendante dans une autre structure (hébergement temporaire, relais à domicile, etc.) afin qu’il puisse se reposer ou dégager du temps pour soi.

En outre, depuis le 1er janvier 2017, le congé de proche aidant est entré en vigueur. Il succède au congé de soutien familial avec un champ d’application élargi. Ce congé non rémunéré permet à un salarié du secteur privé, avec l’accord de son employeur, de suspendre ou réduire son activité professionnelle pour accompagner un proche qui souffre d’une perte d’autonomie importante :

  • d’une durée maximale de trois mois, le congé est renouvelable dans la limite d’une année pour l’ensemble de la carrière ;
  • le congé peut être pris pour soutenir une personne de la famille ou une personne avec laquelle la personne aidée entretient des liens étroits et stables ;
  • le proche aidant doit avoir un an d’ancienneté dans l’entreprise (au lieu de 2 ans avec le congé de soutien familial).

Une prise en charge de la dépendance qui reste lacunaire

Le bilan d'application de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV) est contrasté. Plusieurs rapports avancent des propositions pour renforcer les dispositifs existants.

Un rapport du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH) en juin 2018 met l’accent sur l’insuffisante reconnaissance du rôle des aidants. Le droit au répit et au congé de proche aidant ne constituent pas une protection réelle. Sur de petits échantillons représentatifs, le Conseil relève que 56% des aidants interrogés n’ont pu conserver leur emploi et 31% ont été licenciés ou ont accepté une rupture conventionnelle de leur contrat de travail ou ont dû démissionner. Le Conseil dénonce en outre le caractère symbolique du droit au répit et préconise son déplafonnement.

Selon le baromètre d'opinion 2020 de la Drees, huit aidants d'une personne âgée sur dix déclarent ne pas se sentir suffisamment aidés et considérés par les pouvoirs publics.

Pour une meilleure mise en oeuvre du droit de répit, Joëlle Huillier étudie l’exemple québécois du "baluchonnage" (ou "relayage") qui consiste en une intervention d’au moins 2 jours et 1 nuit d’un professionnel au domicile de la personne âgée afin de soulager un proche aidant. Elle propose d’expérimenter ce système en France dans trois territoires volontaires. Le rapport rappelle que l’aide aux aidants est d’autant plus importante qu’elle permet de réduire le nombre de places d’hébergement en structures d’accueil permanent.

Les EHPAD accueillent chaque jour près de 585 000 résidents. La loi ASV en accordant la priorité au maintien à domicile a mis un peu de côté ces établissements qui sont aujourd'hui au centre du débat public. Des mouvements de personnels ont dénoncé des mauvaises conditions d’hébergement et de soins pour les personnes âgées ainsi qu’une dégradation de leurs conditions de travail. L'insuffisance des moyens alloués aux EHPAD ne permet pas d'assurer une prise en charge digne des personnes âgées dépendantes.

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, une enveloppe supplémentaire de 450 millions d'euros a été dédiée aux EHPAD pour 2020-2021 et 50 millions d’euros au secteur de l’aide à domicile. 

Cette loi crée également une indemnisation du congé de proche aidant qui doit être mise en place à partir d’octobre 2020. Les salariés, travailleurs indépendants et fonctionnaires pourront désormais bénéficier de trois mois de congés indemnisés pour aider un proche en situation de handicap ou en perte d’autonomie. Les conditions d'accès doivent être précisées par décret.

Vers la création d'un cinquième risque ?

La création d’un "cinquième risque" a déjà été proposée par le gouvernement de François Fillon en 2008. Considérant que les quatre branches de la sécurité sociale (maladie, accidents du travail, retraite, famille) ne pouvaient répondre au vieillissement de la population, ce projet devait permettre d’assurer la prise en charge de la dépendance en combinant un financement public au titre de la solidarité et la mise en place d’une assurance individuelle encouragée par des incitations fiscales. 
Malgré le lancement d’un grand débat national en 2011, le projet a été abandonné en raison du contexte économique et de la situation des finances publiques. 

Dans son discours du 9 juillet 2018 prononcé devant le Congrès et dans un discours sur le vieillissement de la population du 13 juin 2018, le président de la République, Emmanuel Macron, a semblé faire renaître l’idée de la prise en charge au sein d’un "nouveau risque".

À la suite de la concertation nationale "Grand âge et autonomie", organisée fin 2018, 175 propositions de mesures ont été présentées dans le rapport Libault. Un projet de loi consacré à la dépendance devait être présenté par le gouvernement en 2019, mais a finalement été reporté à 2020 en raison de la réforme des retraites.

La crise sanitaire du COVID-19 remet à l’ordre du jour le sujet de la dépendance. Une concertation avec les partenaires sociaux et les collectivités territoriales devrait être organisée prochainement afin de trouver des solutions de financement à mettre en place pour la prise en charge de ce nouveau risque d’ici 2024.

Selon le baromètre d’opinion 2020 de la Drees, les deux tiers des Français (64%) sont demandeurs d’une prise en charge financière par les pouvoirs publics de la perte d’autonomie. Sept Français sur dix souhaitent que cette aide soit réservée aux personnes âgées disposant de faibles revenus. De plus en plus de Français sont favorables à une aide universelle, sans conditions de ressources.