Les moyens alloués à l'hôpital public sont au cœur des revendications des personnels hospitaliers. Après la mobilisation des services d'urgences en 2019, des médecins hospitaliers, chefs de service ou responsables d'unité ont collectivement démissionné de leurs fonctions administratives en janvier 2020. Tous dénonçaient des moyens toujours plus contraints qui ne permettraient plus d'assurer correctement la prise en charge des patients ainsi que les règles de gestion des hôpitaux et son mode de financement fondé sur la tarification à l'activité (T2A).
Dans l'histoire des modes de financement de l'hôpital, on distingue trois grands moments :
- dans les années 1970, les hôpitaux sont rémunérés au nombre et à la durée des séjours des patients hospitalisés. Ce mode de financement est jugé inflationniste, les dépenses hospitalières n'étant pas plafonnées ;
- dans les années 1980, un système d’enveloppe globale est institué pour l’hospitalisation publique : la dotation globale (DG). Cette enveloppe annuelle de dépenses est fixée a priori pour chaque hôpital. L'enveloppe globale oblige chaque hôpital à ne pas dépasser les crédits qui lui sont attribués. Mais ce budget global est inadapté aux variations d’activités de l’hôpital. Il entrave la politique de soin dynamique de certains hôpitaux et représente une rente pour les autres ;
- depuis 2004, la tarification à l’activité (T2A), a remplacé la dotation globale mais elle concentre aujourd'hui de nombreuses critiques.
La tarification à l'activité (T2A) : de quoi s'agit-il ?
La loi du 27 juillet 1999 permet le lancement d’une expérimentation - à compter du 1er janvier 2000 pour une durée cinq ans - de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie.
La transition vers la tarification à l'activité (T2A) s'est faite progressivement, entre 2004 (environ 10% des recettes) et 2008 (dite à "100%" des recettes) et est devenue le mode de financement principal des établissements de santé.
Les principaux objectifs initiaux de ce nouveau système étaient :
- d’améliorer l’équité entre territoires, le prix payé pour un même service étant le même pour tous les fournisseurs de soins ;
- d’introduire plus de transparence dans la gestion des établissements, en liant le financement à la production des soins ;
- d’optimiser l’efficience des établissements de santé, en introduisant une forme de compétition.
Avec la T2A, le financement de l’hôpital se fait selon le nombre et le type de séjours qu’il prend en charge. La tarification à l’activité consiste à fixer un prix codifié pour chaque maladie et les soins apportés. Chaque patient est classé dans un groupe homogène de malades (GHM) associé à un groupe homogène de séjours (GHS) auquel est appliqué un tarif fixé chaque année par un arrêté du ministère de la santé. Par exemple, pour l'année 2026, la prise en charge de migraines de niveau 2 est fixée à 2 689,92 euros, un accouchement sans complication à 4 864,89 euros, une prothèse de genou à 3 371,64 euros, une transplantation cardiaque à 13 069,57 euros.
Comparée à la dotation globale, la T2A a des effets vertueux, notamment :
- la réduction des inégalités entre établissements et régions inhérentes à la dotation globale, allouée en fonction des recettes historiques ;
- plus de visibilité et de transparence dans la gestion et le pilotage des établissements de santé, avec une description détaillée de l’activité ;
- le développement d’une approche médico-économique, facilitant les évaluations extérieures et les contrôles.
Toutefois, ce sont principalement certains effets négatifs qui sont entrés dans le débat public, notamment :
- la sélection des patients et des actes ou techniques les plus rentables ;
- la réalisation d’actes ou d’examens médicalement non justifiés ;
- la diminution parfois néfaste des durées de séjour (les patients seraient parfois renvoyés trop tôt à domicile, augmentant ainsi le risque de réhospitalisation) ;
- la mise en concurrence contre-productive des praticiens et des établissements, freinant le développement des coopérations.
Globalement, le système de T2A est critiqué car il incite les établissements à réaliser le plus de séjours possible, sur une durée la plus courte possible ; cette logique productiviste, de recherche du rendement économique maximal au sein de l’hôpital public, se faisant au détriment :
- de la qualité des prises en charge ;
- des conditions de travail des personnels.
La T2A s'applique dans tous les établissements pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (depuis 2008) - MCOO - pour financer les missions de soins. Les missions d’intérêt général (dépenses liées à la recherche ou à l’enseignement par exemple) sont financées par une dotation.
Les hôpitaux de proximité
En juillet 2025, quelque 327 établissements sont labellisés "hôpital de proximité".
Ce statut d’hôpital de proximité ouvre droit à des modalités de financement différentes de la T2A en contrepartie de l’exercice de missions reposant sur une responsabilité territoriale partagée avec les acteurs de la ville.
L’article L6111-3-1 du code de la santé publique définit les hôpitaux de proximité comme des structures publiques ou privées exerçant les missions suivantes :
- appui aux professionnels de santé de la ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population ;
- prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité en favorisant leur maintien dans leur lieu de vie ;
- actions de prévention et de promotion de la santé sur le territoire ;
- contribution à la permanence des soins et à la continuité des prises en charge.
Ces établissements donnent accès à une offre de soins minimale : activité de médecine polyvalente, consultations de spécialité, plateaux techniques d’imagerie et de biologie médicale et équipements de télésanté. Sauf exceptions, ils ne peuvent pas avoir d’activité de chirurgie ou d’obstétrique.
Ils sont financés par les agences régionales de santé (ARS), au moyen :
- d'une dotation forfaitaire garantie (DFG) qui sécurise les recettes de l’activité de médecine : son montant établi pour trois ans correspond en général à la moyenne des recettes perçues par l’établissement au cours des deux années précédentes au titre des frais d’hospitalisation et peut être modulé en fonction de divers critères (variation importante attendue de l’activité, niveau inférieur à un montant plancher...) ;
- d'une dotation de responsabilité territoriale (DRT) qui finance notamment les missions spécifiques des hôpitaux de proximité en lien avec les acteurs du territoire et les indemnités versées aux praticiens libéraux intervenant à l’hôpital.
Quelle maîtrise des dépenses de santé (Ondam) ?
En 1996, une ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée jette les bases d’un nouveau système de régulation et de maîtrise des coûts de santé qui prend appui sur les lois de financement de la sécurité sociale et l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Il s'agit de l'objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville, d'hospitalisation et de médico-social.
Après avoir été systématiquement dépassé entre 1997 et 2010, l’Ondam est sous-exécuté depuis cette date : les dépenses sont inférieures à ce qui a été voté par le Parlement. Selon les termes du rapport d'information du Sénat - Pilotage de la dépense de santé : redonner du sens à l'Ondam - publié en 2019 : "Si le respect depuis 2010 de l'objectif voté traduit un effort pour améliorer son pilotage, et ce faisant asseoir sa crédibilité, cette évolution marque une inflexion vers une logique plus comptable que sanitaire".
Le rapport observe aussi que "le respect de l'objectif global s'accompagne sur les derniers exercices d'une dégradation, ou pour le moins d'une situation préoccupante, de la situation financière des hôpitaux publics."
Selon l'édition 2021 du panorama de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) consacrée à la situation des établissements de santé, le déficit des hôpitaux publics s'élevait, avant la crise sanitaire, à 569 millions d'euros en 2019 (après 740 millions en 2017). L'édition 2025 fait état d'un déficit atteignant 2,4 milliards d’euros pour l'année 2023. Les trois quarts (75%) des hôpitaux publics sont déficitaires en 2023 (après 65 % en 2022), une proportion nettement supérieure à celle précédant la crise sanitaire (58% en 2019) et même inédite depuis 2005. D'après la Drees, en 2024 la dégradation des comptes financiers des hôpitaux publics se poursuit, alors que l’encours de la dette des hôpitaux publics baisse pour la troisième année consécutive (à 30 milliards d’euros).
En mars 2022, une commission d’enquête sur la situation de l’hôpital en France estime que "le modèle de financement actuel n’est plus adapté à la situation de l’hôpital ou aux défis de prises en charge plus complexes. Les tarifs n’ont pas suivi l’évolution réelle des coûts pour les établissements (...)". En effet, ces tarifs ont constamment baissé entre 2013 et 2018, "non en raison d'une diminution des coûts, mais pour s'ajuster à une compression de l'enveloppe allouée aux hôpitaux - l'Ondam hospitalier - dont la progression a atteint son point historiquement le plus bas en 2016."
La commission recommande "d’accélérer l’expérimentation d’un nouveau modèle de financement des activités hospitalières du champ médecine, chirurgie, obstétrique (MCO)".
En 2025, le niveau de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie global n'évolue pas. Il est maintenu à près de 266 milliards d'euros (Md€), en raison des mesures de correction prises à la suite d'une alerte du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie du 18 juin 2025.
Avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, la progression des dépenses d'assurance maladie a été fixée à +3,1%, soit 274,4 Md€. Les moyens consacrés à l'hôpital sont augmentés de plus de 3,5 Md€ pour garantir des tarifs stables à l'hôpital en 2026.
Vers un nouveau mode de financement des hôpitaux ?
La T2A privilégie la productivité et la rentabilité des activités de soins sans tenir compte des évolutions démographiques et des pathologies ainsi que de l'articulation entre hôpital et soins de proximité.
Dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, lancée par le gouvernement en février 2018, Jean-Marc Aubert a remis, en janvier 2019, à la ministre des solidarités et de la santé, un rapport sur la réforme du financement du système de santé.
Ce rapport considère que la tarification à l'activité ne favorise ni la qualité des soins, ni la prévention et qu'elle peut même inciter à la réalisation de soins non pertinents. Dans sa proposition d'un nouveau mode de financement, la T2A ne disparaît pas, mais elle est combinée à d’autres modes de rémunération forfaitaires, notamment pour la prise en charge des maladies chroniques et du grand âge. Ce système vise à mieux prendre en compte le suivi des malades, la prévention et les activités de coordination des soins. Le financement des soins hospitaliers devrait être modulé en fonction de leur pertinence (vérification de la pertinence d’actes médicaux) et de leur qualité (une dotation financière à partir d’indicateurs qualité).
Les propositions du rapport alimentent la mise en œuvre du plan Ma Santé 2022, concrétisée par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, l'objectif étant d'atteindre un financement des établissements de santé assuré à 50% par la T2A combiné avec d'autres modalités de financement : suivi du patient (en particulier pour les maladies chroniques), qualité et pertinence des soins...
Dans l'attente de la mise en œuvre de cette réforme, le plan d’urgence pour l’hôpital, présenté le 20 novembre 2019, prévoit un financement supplémentaire de 1,5 milliard d’euros sur trois ans, la reprise par l’État d’un tiers de la dette hospitalière, une hausse de 2,45% en 2021 et 2022 de l’Ondam qui était prévue jusque-là à 2,3%.
La crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19 décalé l’application de certaines réformes. Un dispositif temporaire de garantie de financement (GF) a permis à l'hôpital de fonctionner pendant la crise, puis un dispositif de sécurisation modulée à l’activité (SMA) a financé la reprise de l’activité hospitalière.
Les objectifs de réforme ont été réaffirmés dans le cadre du Ségur de la santé, en juillet 2020 : accélérer la sortie du "tout T2A" et privilégier la qualité des soins.
L'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 introduit un financement combiné des activités de MCO à compter du 1er janvier 2025, structuré en trois compartiments :
- le financement à l’activité (T2A) ;
- les dotations relatives à des objectifs de santé publique (dotations OSP) ;
- les dotations relatives à des missions spécifiques (dotations MS).
Les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac) sont supprimées et réparties entre les deux compartiments de dotation.
L'arrêté du 1er décembre 2025 précise les nouvelles modalités de financement de la dialyse des établissements de santé (forfaits déterminés en fonction de la nature de la prise en charge, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients). La réforme doit entrer en vigueur le 1er janvier 2027.
