Les déserts médicaux : définition et mesures des pouvoirs publics

Cette notion, avant tout médiatique, ne repose sur aucune définition précise. La question du rapport entre le nombre de professionnels de santé et la taille de la population d’un territoire donné ne peut pas être abordée uniquement sous l’angle quantitatif. L’attractivité économique, l’offre de services et de loisirs sont des éléments saillants dans cette problématique, tout comme la structure de la population qui y réside (en termes de revenus, d’âge, de conditions de santé, etc.).

Les pouvoirs publics se sont saisis de cette thématique au travers des notions de zones. Le zonage, dont l’objectif est une meilleure répartition sur le territoire de l’offre médicale, est déterminé, selon les dispositions prévues par l’article L.1434-7 du Code de la santé publique, par les agences régionales de santé (ARS).

Il est défini en fonction de plusieurs critères, comme l’accessibilité à un professionnel de santé, les caractéristiques de la population considérée (âge, taux d’affection longue durée, nombre de bénéficiaires de la CMU, etc.), le nombre des professionnels de santé, leur âge, leur activité, etc.

Les critères de calcul, qui varient en fonction de chaque profession de santé permettent de classer les territoires en zones fragiles, pour les médecins ; ou en territoires gradués (de zones très sous-dotées à zones très sur-dotées) pour les autres professionnels. En fonction de cette graduation, des mesures sont prises pour inciter les professionnels de santé à s’installer dans certains endroits ou au contraire à les décourager de le faire, voire à le leur interdire.

Ces mesures varient en fonction des professionnels de santé. Elles passent, par exemple, par des aides financières à l’installation ou des prises en charge de cotisations sociales (familiales notamment). Elles peuvent être formalisées par voie d’avenants conventionnels (c’est le cas pour les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes) et sont mises en œuvre dès lors que le professionnel de santé s’engage à réaliser une activité à destination des patients situés pour au moins les deux tiers dans la zone sous-dotée.

Quelles sont les mesures prises contre les déserts médicaux ?

L’existence de "déserts médicaux" représente un risque non négligeable de non-accès aux soins. Les pouvoirs publics déploient de nombreuses mesures pour rendre l’accès aux professions de santé plus homogène.

Parmi les mesures prises, celles qui s’adressent aux médecins sont spécifiques du fait de leur statut de profession libérale et du principe de liberté d’installation consacré par la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.

La lutte contre les déserts médicaux passe, pour cette profession, par des mesures qui se caractérisent par leur hétérogénéité dans :

  • les objectifs : mesures de régulation (numerus clausus) ou incitatives (contrat d’engagement de service public – CESP) ;
  • la temporalité de mise en œuvre : en amont de l’installation durant les années d’études de médecine (CESP) ; en aval, une fois installé (via, par exemple, la signature de contrats de praticiens territoriaux de médecine générale – PTMG) ;
  • le contenu : complément de rémunération, déductions fiscales, majoration d’honoraires, prises en charge de cotisations sociales ;
  • les modalités de mise en œuvre : aides individualisées ou attribuées en cas d’exercice en groupe ;
  • les institutions qui les délivrent : agences régionales de santé, Assurance maladie, collectivités territoriales.

L'impact de ces différentes mesures risque cependant d'être limité, en raison :

  • de leur absence de lisibilité par les principaux intéressés au regard du grand nombre de mesures et de leurs périmètres différents ;
  • de l’hostilité des médecins et de leurs représentants face à toutes mesures qui pourraient porter atteinte à la liberté d’installation ;
  • d’une difficile coordination entre les différents prescripteurs (Assurance maladie, agences régionales de santé, collectivités territoriales), même si les ARS bénéficient d’un rôle de planification régionale via l’élaboration et la mise en œuvre du schéma régional d’organisation des soins (SROS) s’inscrivant lui-même dans un projet régional de santé (PRS) ;
  • d’une difficile évaluation de leur capacité à atteindre leur objectif de réduction des difficultés d’accès aux soins des populations résidant en zones rurales ou défavorisées.