Quel est le rôle de l'Assurance maladie dans la régulation des soins ?

Rôle des caisses nationales

Les caisses nationales d’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), le Régime social des indépendants (RSI) et la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), jouent un rôle majeur dans la régulation du secteur ambulatoire (soins effectués en cabinets de ville, en dispensaires, centres de soins ou lors de consultations externes d’établissements hospitaliers publics ou privés).

Rassemblées au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) dirigée par le directeur général de la CNAMTS, ces caisses sont chargées de :

  • conduire la politique conventionnelle avec les différentes professions de santé (médecins, infirmiers, dentistes, etc.) afin d’aboutir à des accords-cadres déterminant les obligations respectives des organismes d’assurance maladie et des professionnels de santé exerçant en ville, ainsi que les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, leur meilleure coordination ou pour promouvoir des actions de santé publique ;
  • définir le champ des prestations admises au remboursement ;
  • fixer le taux de prise en charge des soins.

Le rôle des caisses nationales d’assurance maladie ne s’arrête cependant pas à celui d’animateur de la vie conventionnelle. Elles jouent également un rôle majeur de régulateur des dépenses de santé par le biais des politiques de maîtrise médicalisée.

Ces politiques recherchent l’efficacité et l’utilité médicale des sommes consacrées à la santé afin de supprimer les gaspillages et d’obtenir une baisse des dépenses. Pour cela, les caisses nationales mettent en œuvre une politique de gestion du risque et disposent pour l’appliquer d’un réseau d’organismes locaux (les caisses primaires d’assurance maladie pour le Régime général) capables de les mettre en œuvre :

  • en utilisant leur système d’information (bases de données socio-économiques des dépenses de santé), source d’une meilleure connaissance de ces dépenses ;
  • en mobilisant leur personnel – services administratifs (délégués de l’Assurance Maladie (DAM) notamment) et services médicaux (médecins-conseils) – qui sont au plus proches des prescripteurs.

Rôle des CPAM

Depuis les années 2000, l’Assurance Maladie s’est lancée dans une politique active de régulation des soins en diffusant une information structurée auprès des professionnels de santé, qu’ils soient prescripteurs (médecins), auxiliaires médicaux ou pharmaciens.

Menée dans un premier temps par les médecins-conseils des services médicaux, cette activité de conseil et d’information aux professionnels de santé a été étendue aux délégués de l’Assurance Maladie (DAM). Cette fonction, occupée par des personnels non médicaux, a été créée en 2003. Elle consiste à opérer l’interface entre, d’une part, les services des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et le service médical et, d’autre part, les professionnels de santé afin :

  • d’apporter des réponses à leurs questions sur des problèmes administratifs (facturation, remboursements) ou conventionnels ;
  • de promouvoir les recommandations de l’Assurance Maladie en matière de prescriptions ou de bonnes pratiques ;
  • de renseigner les professionnels de santé sur leurs pratiques en leur permettant de disposer d’informations issues des bases de données de l’Assurance Maladie.

Ces interventions sont structurées dans un programme national permettant de diffuser des messages identiques à tous les professionnels de santé. Les DAM contribuent ainsi, avec les médecins-conseils, à faire évoluer les comportements des professionnels vers une plus grande efficacité et une meilleure efficience du système de soins de santé, en matière de prescription de médicaments, d’actes médicaux ou d’arrêts de travail. Ils sont aussi des vecteurs de diffusion des campagnes et des messages de santé publique (vaccinations, dépistages, etc.) en touchant directement les professionnels de santé.