Conditions de travail à l’hôpital : un problème de santé publique

Les conditions de travail des personnels du secteur hospitalier sont l’objet d’une attention croissante des pouvoirs publics et des chercheurs.

Par  Samia Benallah - maître de conférences en économie, université de Reims Champagne-Ardenne, laboratoire REGARDS EA 629

16 minutes

L’étude de leur évolution fait apparaître un léger recul de l’exposition à certaines formes de pénibilité inhérentes aux missions de soin : les horaires décalés et les efforts physiques importants. En revanche, les personnels font face à une pression temporelle accrue, qui alimente un sentiment de « qualité empêchée » chez une part croissante de ces personnels. Rythme et qualité du travail sont ainsi en tension à l’hôpital.

L’hôpital a connu, ces dernières décennies, de nombreuses réformes qui ont profondément bouleversé sa place dans le système de santé, son mode de financement ou encore son organisation interne. Les défis à relever pour le secteur hospitalier demeurent significatifs, et les contraintes économiques et financières qui pèsent sur l’hôpital sont loin de se desserrer. Vieillissement de la population, important développement des maladies chroniques, coût croissant des traitements et techniques de soins : les sources de croissance des dépenses de santé sont nombreuses. Cependant, outre la logique financière, qui a conduit à d’amples réorganisations du travail hospitalier, les pouvoirs publics ont également investi le champ de la qualité des soins et celui de la qualité de vie au travail.

Des conditions de travail sous surveillance publique

Parmi les défis à relever par l’hôpital, l’amélioration des conditions dans lesquelles les professionnels du secteur, en particulier les soignants, exercent leur travail est un enjeu majeur. Comme le considèrent certains chercheurs (Lamy S., Gaudemaris (de) R., Sobaszek A., Caroly S., Descatha A., Lang T., « Améliorer les conditions de travail à l’hôpital : ORSOSA, de la démarche de recherche à l’action de prévention », Santé publique, vol. 25, no 4, 2013, p. 389-397), la nécessité de cette amélioration relèverait même d’un enjeu de santé publique, pour au moins trois raisons. La première a trait à la préservation de la santé des travailleurs de l’hôpital dans un environnement de travail particulièrement pathogène, caractérisé par des contraintes fortes qui pèsent sur les organismes : travail de nuit, forte demande psychologique, travail intense et physiquement exigeant…

La deuxième concerne le risque de pénurie de main-d’oeuvre dans le secteur hospitalier qui résulte directement des conditions dégradées d’exercice du travail se traduisant par une forte insatisfaction. Celle-ci débouche sur un manque d’attractivité des emplois, des démissions et des départs prématurés en retraite, un niveau important de turn-over et d’absences pour raisons de santé, qui font peser la menace d’un manque durable de personnels et provoquent des désorganisations importantes au sein des hôpitaux (Estryn-Béhar M., Santé et satisfaction des soignants au travail en France et en Europe, Rennes, Presses de l’EHESP, 2008). La troisième considération découle directement des deux précédentes : le maintien de la qualité des soins dans un environnement de travail de plus en plus difficile et dans un contexte de manque d’effectifs devient problématique.

Dès le début des années 2000, la puissance publique s’est emparée du problème des conditions de travail à l’hôpital, notamment à travers la mise en place de dispositifs d’enquêtes nationales et européennes permettant de mieux connaître les contraintes qui pèsent sur les personnels du secteur. Ils ont permis de disposer d’informations fines concernant les conditions de travail et leur évolution mais aussi, plus généralement, l’organisation du travail au sein de ce secteur. Les initiatives de la puissance publique visant à l’amélioration des conditions de travail se sont également multipliées depuis le début des années 2010, en particulier autour des thèmes du dialogue social ou encore de la qualité de vie au travail. Le rapport commandé en 2013 par le ministère des Affaires sociales et de la Santé en est l’illustration (Couty E. et Scotton C., Le pacte de confiance pour l’hôpital : synthèse des travaux, Paris, La Documentation française, 2013).

Des contraintes de travail pathogènes, inhérentes aux missions de soin

L’étude des conditions de travail à partir de ces dispositifs d’enquête a permis de mettre en évidence leur caractère particulièrement pathogène. Les personnels sont en effet, dans leur grande majorité, confrontés à trois types de contraintes dont les effets délétères sur la santé sont démontrés par les études épidémiologiques : les horaires décalés et le travail posté, les efforts physiques importants et l’exposition à un environnement de travail malsain (pour une présentation détaillée des effets sur la santé et l’espérance de vie de ces trois types de condition de travail, on peut se référer à Lasfargues G., Départs en retraite et travaux pénibles, l’usage des connaissances scientifiques sur le travail et ses risques à long terme pour la santé, Centre d’études de l’emploi, 2005).

Les horaires décalés et le travail posté à l’hôpital sont la condition pour un égal accès aux soins et pour leur continuité. D’après l’enquête Conditions de travail de 2013, le travail de nuit, le travail le week-end ou encore le fait de ne pas disposer d’au moins 48 heures consécutives de repos concernent plus de 70 % des personnels du secteur hospitalier. La part des effectifs en horaires décalés a toutefois baissé au cours des quinze dernières années, passant de 76 % en 1998 à 71 % en 2013. Parallèlement, une nouvelle forme d’horaire décalé s’est développée : le travail en 12 heures. Depuis 2002, une dérogation permet en effet aux soignants d’alterner des « grandes » et des « petites » semaines de travail (respectivement 60 heures et 24 heures) ponctuées de semaines de repos.

Grâce à cette organisation, les soignants disposent de plus de jours de repos, d’une meilleure conciliation avec la vie familiale mais aussi d’un meilleur suivi du patient lié à une durée de travail plus longue ainsi que d’une plus grande autonomie dans la planification des tâches (Vincent F., Un temps qui compte. Une sociologie ethnographique du travail « en 12 heures » à l’hôpital public, thèse de sociologie, Paris, université Paris Dauphine, 2016). Cependant, ce travail en horaires prolongés, cumulé au travail de nuit, peut avoir des effets délétères sur la santé (Barthe, B., « La déstabilisation des horaires de travail », dans A. Thébaud-Mony, P. Davezies, L. Vogel et S. Volkoff (éds.), Les risques du travail, Paris, Éditions La Découverte, 2015, p. 223-232). Le travail posté est également surreprésenté dans le secteur public hospitalier : selon l’enquête Surveillance médicale des expositions des salariés aux risques professionnels (SUMER) de 2010, près de 44 % des travailleurs de ce secteur sont concernés, contre 16 % tous secteurs confondus (Arnaudo B., Léonard M., Sandret N., Cavet M., Coutrot T., Rivalin R. et Thierus L., « Les risques professionnels en 2010 : de fortes différences d’exposition selon les secteurs », Dares Analyses, no 010, 2013).

En ce qui concerne les efforts physiques importants, les personnels de l’hôpital sont particulièrement concernés. En 2013, près de 85 % des travailleurs du secteur sont exposés à au moins une pénibilité physique, et en particulier à au moins l’une de ces quatre contraintes : la position debout prolongée, le port de charges lourdes, la réalisation de mouvements douloureux et fatigants ainsi que des déplacements fréquents et longs. Ils sont également nettement plus nombreux à occuper un poste qui cumule plusieurs pénibilités physiques (55 %, contre 33 % dans les autres secteurs d’activité). Il existe des différences sensibles selon les professions, les aides-soignantes, les agents de service hospitalier et les infirmières étant les plus affectés par les contraintes physiques (Le Lan R. et Baubeau D., « Les conditions de travail perçues par les professionnels des établissements de santé », Études et résultats, no 335, 2004).

Enfin, l’environnement de travail constitue une autre astreinte : les données de l’enquête SUMER de 2010 révèlent une surexposition biologiques (Arnaudo B., Léonard M., Sandret N., Cavet M., Coutrot T., Rivalin R. et Thierus L., « Les risques professionnels en 2010 : de fortes différences d’exposition selon les secteurs », Dares Analyses, no 010, 2013). Trois quarts de ces salariés sont exposés aux risques biologiques, essentiellement à travers les contacts avec les patients. Ils sont également plus de la moitié à être exposés à au moins un produit chimique, alors qu’ils sont un tiers à l’être parmi l’ensemble des travailleurs, tous secteurs confondus.

Ces trois formes de contrainte (horaires décalés, pénibilité physique et exposition à des risques chimiques et biologiques) se cumulent et touchent plus fortement certains métiers. Les infirmières, les sages-femmes et les aides-soignantes sont les plus fortement soumises aux contraintes pathogènes. Les aides-soignantes présentent en particulier un indice très élevé de pénibilité physique et se situent à des niveaux élevés sur les contraintes horaires et environnementales. Les médecins et assimilés ont quant à eux l’indice de contraintes horaires le plus élevé mais sont relativement épargnés par les autres contraintes, notamment les contraintes physiques.

LECTURE : en 2013, les aides-soignantes sont exposées en moyenne à 2,6 contraintes de rythme
CHAMP : personnels du secteur hospitalier occupant un emploi salarié

* nombre moyen (entre 0 et 8) de contraintes physiques parmi celles dues au fait de rester longtemps debout, rester longtemps dans une posture pénible, effectuer des déplacements longs à pied, porter ou déplacer des charges lourdes, subir des secousses ou des vibrations.
** nombre moyen (entre 0 et 4) de contraintes horaires parmi celles dues au fait de ne pas disposer de 48 heures consécutives de repos, au travail le samedi, au travail le dimanche, au travail de nuit
*** nombre moyen (entre 0 et 7) de contraintes environnementales parmi celles dues aux saletés, à l'humidité, aux courants d'air, au risque infectieux, au mauvais état des locaux, aux fumées ou poussières

Un travail de plus en plus intense, résultat des réorganisations récentes

En plus de ces contraintes « historiques » du travail hospitalier, la pression temporelle qui s’exerce sur les personnels soignants s’est nettement accentuée au cours des quinze dernières années. Les nombreux travaux sociologiques menés depuis le début des années 2000 montrent une forte pression temporelle à l’hôpital, dont semblent souffrir les personnels, en particulier les soignants. Ce phénomène est lié au travail en urgence, aux pics d’activité mais aussi au travail sous la pression d’une file d’attente. Pour les personnels en contact avec le public, cette pression temporelle s’accompagne de tensions (publics en souffrance, situations sociales dégradées, etc.) qui peuvent se traduire par des agressions verbales voire physiques (Gheorgiu M. D., Moatty F., « L’hôpital en mouvement : changements organisationnels et conditions de travail », Paris, Liaisons sociales, 2013).

Sur le plan statistique, l’intensité du travail est plus difficile à appréhender. Cette notion revêt en effet diverses acceptions selon le type d’organisation concernée. Elle peut désigner le nombre d’opérations par unité de temps dans les organisations « tayloriennes » ou encore la relation entre les moyens et les objectifs dans les formes plus modernes d’organisation caractérisées par une forte autonomie des travailleurs. À partir des enquêtes Conditions de travail, l’intensification du travail hospitalier peut s’appréhender à travers l’analyse des évolutions des contraintes qui pèsent sur le rythme de travail des personnels du secteur.

Le tableau suivant retrace l’évolution, entre 1998 et 2013, des contraintes de rythme auxquelles sont exposés les personnels de l’hôpital. Un travail imposé par une demande extérieure obligeant à une réponse immédiate est naturellement la contrainte qui s’exerce le plus fortement au sein du secteur. Plus de 60 % des personnels hospitaliers sont en effet concernés. Les contraintes de rythme davantage « industrielles », c’est-à-dire celles visant à contrôler l’effort des salariés (Gollac M., « L’intensité du travail », Revue économique, vol. 56, no 2, 2015, p. 195-216), se sont également particulièrement développées depuis la fin des années 1990. L’augmentation est nettement marquée s’agissant de l’exposition à un rythme imposé par des contraintes techniques, par des normes de production ou des délais à respecter en une journée ou encore par la dépendance immédiate vis-à-vis du travail d’un collègue. Au total, plus de la moitié des personnels de l’hôpital sont exposés à au moins une contrainte de rythme « industrielle », alors qu’ils étaient un peu plus de 40 % dans ce cas à la fin des années 1990.

En outre, près de la moitié des salariés du secteur sont exposés simultanément à au moins une contrainte industrielle et une contrainte liée à la demande extérieure en 2013, contre un salarié sur trois en 1998. Enfin, un travailleur de l’hôpital sur trois voit son rythme de travail imposé simultanément par au moins trois contraintes en 2013, c’était le cas pour un salarié sur cinq en 1998.

Cette pression temporelle accrue est certainement liée à l’accroissement sensible de la production et de la productivité constaté depuis le début des années 2000 (Or Z., Bonastre J., Journeau F. et Nestrigue C., « Activité, productivité et qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A », Document de travail de l’IRDES, no 56, 2013). L’augmentation de la productivité a été particulièrement importante entre 2007 et 2008, l’année du passage à la tarification à l’activité comme moyen de financement des établissements hospitaliers. Ce nouveau mode de tarification a en outre été mis en place peu de temps après l’application des 35 heures à l’hôpital. Celle-ci s’est accompagnée, comme dans les autres secteurs productifs, d’un travail intensifié, plus flexible et polyvalent (Askenazy P., Les désordres du travail, Paris, Éditions du Seuil, 2004).

LECTURE : en 2013, 47,8 % des travailleurs du secteur hospitalier étaient exposés à une contrainte de rythme lié au respect de normes de production ou des délais à respecter en une journée au plus.

CHAMP : actifs occupant un emploi salarié.

Accumulation de pénibilités du travail et risques psychosociaux

Outre l’accroissement de la production et de la productivité qu’elle provoque, l’augmentation des contraintes de rythme a un fort impact sur la perception qu’ont les personnels de leur travail, sur les stratégies qu’ils sont en mesure de développer pour rendre leur travail soutenable et de ce fait sur leur état de santé (Gollac M., Volkoff S., « La santé au travail et ses masques », Actes de la recherche en sciences sociales, no 163, 2006, p. 4-17). Cela est d’autant plus marqué pour le secteur hospitalier que le travail y est physiquement très exigeant.

En termes de risques psychosociaux, l’intensité excessive du travail peut également générer un sentiment de « qualité empêchée », c’est-à-dire l’impression pour les salariés concernés de ne pas avoir les moyens de faire un travail de qualité. « Devoir faire son travail avec des outils inappropriés, ou en prenant des risques pour sa sécurité, ou en bâclant par manque de temps » peut engendrer de la souffrance au travail (Molinier P., « Les approches cliniques du travail, un débat en souffrance », Sociologie du travail, vol. 53 (1), 2011, p. 14-21) et être lié statistiquement à des problèmes de santé (Molinié A.-F., Volkoff S., Intensité du travail et santé dans un organisme administratif : une enquête statistique à l’Agence nationale pour l’emploi. Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, 2000).

Comme le préconise le rapport du Collège d’expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, il est possible d’appréhender le sentiment de qualité empêchée à partir de la réponse à la question suivante : « Pour effectuer correctement votre travail, avez-vous en général un temps suffisant ? (oui/non) ». D’après l’enquête Conditions de travail, les travailleurs du secteur hospitalier sont 37 % à répondre négativement à cette question en 2013, contre 32 % en 1998, soit une augmentation de plus de 15 % sur la période. Et les salariés exposés à des contraintes physiques et temporelles sont significativement plus nombreux à déclarer éprouver un sentiment de qualité empêchée.

Enfin, en matière de risques psychosociaux, la forte intensité du travail, générée par l’accumulation de contraintes physiques et temporelles, pourrait s’accompagner d’un accroissement de la souffrance éthique au sein du secteur hospitalier. Celle-ci se caractérise par une opposition entre le travail prescrit et les valeurs professionnelles, sociales ou personnelles du travailleur.

Or, à l’hôpital, les personnels déclarant devoir faire toujours ou souvent des choses qu’ils désapprouvent sont en effet plus souvent ceux soumis aux contraintes de rythme, notamment de nature industrielle.

Un véritable enjeu de santé publique

En définitive, appréhender les conditions de travail comme un enjeu de santé publique paraît particulièrement approprié tant les évolutions organisationnelles du secteur hospitalier visent des objectifs contradictoires. La logique productiviste, symbolisée par la tarification à l’activité et les outils managériaux qui l’accompagnent (rationalisation des flux de patients, standardisation des procédures de soin, mise en place de nouveaux types de chronomètre pour mesurer le travail et évaluer les personnels), a généré des effets délétères sur les conditions de travail des personnels du secteur hospitalier, notamment en aggravant la pression temporelle qui s’exerce sur ces derniers. Elle semble ainsi annuler les effets de la logique d’amélioration de la qualité de vie au travail, sur laquelle les pouvoirs publics ont pourtant décidé d’agir depuis le début des années 2000. Ce faisant, la logique productiviste pourrait contribuer à la dégradation de la qualité des soins, troisième axe prioritaire des réformes hospitalières (voir Complément). C’est en tout état de cause le sentiment partagé par une part grandissante des personnels du secteur hospitalier.