Le système sanitaire international à l’épreuve du Covid-19

Comme toutes les épidémies, le Covid-19 ignore les frontières et malmène la coopération internationale en matière de santé. Alors que la compétition entre les États s’exacerbe, notamment autour d’un vaccin, cette coopération multilatérale apparaît pourtant plus que jamais nécessaire.

Par  Marie Roy

Peu de secteurs incarnent aussi bien le multilatéralisme, ses forces et ses faiblesses, que celui de la santé. Depuis le milieu du XIXe siècle, l’essor des échanges internationaux et la révolution industrielle ont eu un "effet secondaire" inattendu et redouté : l’accélération de la propagation des épidémies. Nécessaires à la sauvegarde de la santé publique des pays concernés, les quarantaines et les contrôles se multiplient alors dans les grands comptoirs et carrefours commerciaux, mais ralentissent le développement économique.

Pour harmoniser ces mesures aux effets délétères pour le commerce, douze représentants d’États européens se réunissent à Paris en 1851. Cette première conférence sanitaire internationale, inédite jusqu’alors, aboutit à un projet de convention et à un règlement sanitaire international concernant les trois pandémies du siècle : la peste, le choléra et la fièvre jaune. Neuf autres conférences de ce type vont se succéder jusqu’en 1903, avant leur institutionnalisation par la création à Paris en 1907 d’un Office international d’hygiène publique.

Les premières conférences sanitaires internationales ont donc été dominées par deux préoccupations majeures et contradictoires : l’une était d’écarter toute entrave au commerce et aux transports tandis que l’autre était d’assurer la défense de l’Europe contre les maladies "pestilentielles" d’origine étrangère.
En 1918, les ravages de la grippe espagnole entraînent la mise en place d’un Comité d’hygiène au sein de la Société des Nations (SDN). Mais c’est la création de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1948 qui consacre véritablement la prise en compte par les États de la santé de la population au niveau mondial.

Droit de la santé et droit à la santé

Commençons par éclaircir la nuance sémantique entre le "droit à la santé" et le "droit de la santé". En effet, le droit de la santé est le versant technique du droit à la santé, consacré internationalement comme un droit de l’homme autonome. Le droit de la santé regroupe donc des normes et standards de protection contre les risques d’atteinte à la santé. Il a pour vocation de protéger les individus, mais aussi le monde animal, végétal et l’environnement contre les risques de pathologies. Ainsi, les normes sanitaires internationales émanent principalement des grandes organisations internationales, l’OMS en tête.

Comme le rappelle le préambule de la Constitution de l’OMS, les "gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples". Mais les maladies épidémiques ignorant les frontières, les actions destinées à assurer la santé publique revêtent un caractère transfrontalier qui nécessite une coopération multilatérale. L’harmonisation des mesures prophylactiques et de riposte impose le recours à un instrument international engageant la souveraineté des États.

C’est ainsi qu’ont été adoptés les deux principaux textes normatifs en santé mondiale établis par l’OMS : le Règlement sanitaire international (RSI) et la Convention-cadre pour la lutte anti-tabac (2003). Deux autres documents peuvent être désignés comme faisant partie du droit de la santé : la Convention internationale contre le dopage dans le sport, adoptée dans le cadre de l’UNESCO (Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture) en 2005, et le Codex Alimentarius créé en 1963, qui compile les normes, directives et recommandations techniques de l’OMS et de la FAO (Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture) se rapportant aux denrées alimentaires.

Le rôle central du RSI pour lutter contre les épidémies

Le Règlement sanitaire international (RSI) détient un statut particulier dans cette liste. Pierre angulaire de la sécurité sanitaire internationale pour lutter contre les maladies infectieuses émergentes ou ré-émergentes, il est le seul instrument obligatoire de droit dérivé adopté par l’Assemblée générale de l’OMS. La première version du RSI, entrée en vigueur dès 1951, était destinée à prévenir la propagation des quatre maladies infectieuses les plus connues, le choléra, la peste, la fièvre jaune ainsi que la variole.

On ne doit jamais gaspiller une bonne crise. Winston Churchill

Malgré le succès majeur de l’élimination de la variole en 1979 et trois révisions en 1969, en 1973 et en 1981, l’accélération de la mondialisation a par la suite rendu ce RSI anachronique, sinon obsolète. En effet, depuis la disparition de la variole, seules les trois maladies "historiques" (et en net déclin) faisaient l’objet d’une déclaration obligatoire, laissant un vide juridique pour toutes les autres, et notamment les maladies dites "émergentes" comme le sida. En second lieu, aucune sanction n’était prévue à l’égard des États refusant de se plier, en l’absence de mécanismes de collaboration et de mesures d’incitation, à l’obligation de déclaration de ces maladies.

Une nouvelle révision du RSI a donc été lancée en 1995, dans le but de répondre à ces défis. L’apparition de l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en 2003 a très clairement accéléré un processus enlisé pendant huit ans, permettant l’adoption de l’actuel RSI par l’Assemblée mondiale de la santé le 23 mai 2005, avant son entrée en vigueur en 2007. Si la question des sanctions n’y est toujours pas évoquée, les principales mesures ajoutées ont pour clef de voûte le concept d’"urgence de santé publique de portée internationale (USPPI)".

Ce nouveau RSI élargit l’obligation de notification d’événements sanitaires graves ou inhabituels, renforce le rôle du directeur général de l’OMS, qui a la charge de déclarer les USPPI, et du Secrétariat en matière de veille, d’alerte et de coordination. Surtout, il impose aux États de consolider leur système de sécurité sanitaire en fixant des objectifs clairs à atteindre.

Le système sanitaire international face au Covid-19

Bien avant le début de la crise du Covid-19 au printemps 2020, au moins deux conceptions de la sécurité sanitaire internationale s’affrontaient. Alors qu’une grande partie des États européens, dont la France, et des pays en développement défendent une approche multilatérale et globale de la santé publique, les États-Unis portent depuis le début des années 2000 une conception plus sécuritaire de la santé.
Se détachant des modes de coopération onusiens, les Américains mettent l’accent sur les interactions entre les politiques de santé publique, la lutte contre le terrorisme et la lutte contre la prolifération nucléaire, radiologique, bactériologique, chimique (NRBC), une vision portée au niveau international dans le cadre de leur agenda pour la sécurité sanitaire mondiale (Global Health Security Agenda ou GHSA) depuis 2014.

La création des fonds multilatéraux spécialisés en santé, dissociés de l’OMS, comme Gavi-l’Alliance du vaccin, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ou Unitaid (organisation internationale qui encourage l’innovation et lutte pour la baisse des prix des médicaments), respectivement en 2000, en 2002 et en 2006, a constitué une synthèse de ces approches.

À première vue, l’émergence du Covid-19 dans un climat international déjà tendu n’a fait qu’accentuer les divergences entre les États.

Le développement de partenariats entre les contributeurs, les autorités publiques des pays récipiendaires, les prestataires privés et les communautés affectées par les maladies, a permis de moderniser le paysage de la santé mondiale.
À première vue, l’émergence du Covid-19 dans un climat international déjà tendu n’a fait qu’accentuer les divergences entre les États. L’approche multilatérale, qui a prouvé son importance en matière de santé depuis 150 ans, et le rôle central de l’OMS ont plus que jamais été remis en question, en particulier par l’administration Trump. Le président Trump a annoncé, le 14 avril 2020, l’interruption des financements américains à l’OMS, dans un contexte marqué par la confrontation avec la Chine, foyer originel du nouveau coronavirus.

Les critiques du président américain sur la "bienveillance" supposée du directeur général de l’OMS à l’égard de la Chine ont alors illustré la défiance grandissante de certains dirigeants envers les institutions internationales, obligées de ménager l’ensemble de leurs États membres pour poursuivre leurs missions.
Il reste que le manque de transparence des autorités chinoises sur l’évolution de la situation dans la province du Hubei, aux prémices de la crise, a sans aucun doute entraîné un retard dans la façon dont le reste du monde a réagi. Il représente un échec des processus mis en place par l’OMS et prévus dans le RSI.

Ces prises de position fortes contre le multilatéralisme sanitaire se sont accompagnées de petites vexations, plus anecdotiques mais révélatrices du climat ambiant. Ainsi, les membres de l’administration Trump se sont bornés à appeler le nouveau coronavirus "virus de Wuhan" ou "virus chinois" dans les déclarations et documents officiels.
A contrario, certains représentants chinois ont soutenu la rumeur affirmant que la maladie a été introduite en Chine par des membres de l’armée américaine ayant visité la ville de Wuhan fin 2019, juste avant l’épidémie.

Après son élection et avant même sa prise de fonction, le nouveau président américain Joe Biden a évoqué la nécessité d'un "partenariat renforcé" avec la communauté internationale pour combattre la pandémie provoquée par le coronavirus. Il a notamment rencontré à ce sujet le secrétaire général des Nations Unies, Antonio Guterres, en novembre 2020 et annoncé le retour rapide des États-Unis dans l’OMS. L’année 2021 montrera si le souhait de Joe Biden de voir les États-Unis renouer avec le multilatéralisme en matière sanitaire se traduit dans les faits.

Vers un renouveau du multilatéralisme sanitaire ?

La pandémie du Covid-19 ne sonne donc pas le glas du multilatéralisme en matière de santé. Quand les États-Unis ont gelé leur contribution à l’OMS, d’autres pays comme la Finlande lui ont alloué des ressources supplémentaires pour combler le déficit. La crise a en outre donné l’occasion à plusieurs organisations et mécanismes informels de se relancer ou d’explorer de nouvelles voies de coopération.

Ainsi, la Commission européenne, la France et l’Allemagne se sont mobilisées avec d’autres acteurs publics et privés fin avril 2020 pour créer l’accélérateur ACT (Access to Covid-19 Tools), destiné à faciliter le développement, la production et l’accès équitable aux diagnostics, traitements et vaccins contre le Covid-19, et à renforcer les systèmes de santé des pays les plus vulnérables. Le succès des conférences de financement de l’ACT-Accelerator des 4 mai et 27 juin 2020 (16 milliards d’euros récoltés d’après le site de la Commission européenne) prouve la vitalité du multilatéralisme et de la solidarité internationale, même en période de crise et de tensions.

La pandémie du Covid-19 offre une occasion unique de faire évoluer la sécurité sanitaire à l’échelle mondiale et de redynamiser le multilatéralisme.

Il est également important de souligner que cette pandémie survient à un moment où le multilatéralisme ne peut plus être défini dans le cadre étroit des seuls États. Depuis 2000, des acteurs non étatiques privés ont émergé, en particulier dans le domaine de la santé.
Des fondations comme la Fondation Bill-et-Melinda-Gates, deuxième contributeur volontaire au budget de l’OMS sur l’exercice 2018-2019, ou des organisations comme la Coalition pour les innovations en matière de préparation aux épidémies (CEPI) sont de plus en plus visibles et suivent leurs propres priorités.
Dans la crise du Covid-19, les ressources financières et humaines limitées des États ont accru le rôle des acteurs non étatiques. Ainsi, la Fondation Bill-et-Melinda-Gates est présente dans la quasi-totalité des groupes et sous-groupes techniques d’ACT-Accelerator, tandis que la fondation du magnat chinois Jack Ma a fourni du matériel médical aux États africains avec le soutien du Premier ministre éthiopien Abiy Ahmed.

Perspectives

La pandémie du Covid-19 offre une occasion unique de faire évoluer la sécurité sanitaire à l’échelle mondiale et de redynamiser le multilatéralisme. Si beaucoup craignent qu’une nouvelle ère de rivalités entre États isolationnistes naisse, l’histoire a prouvé que les moments de crise peuvent renforcer la coopération.
Ainsi, au plus fort de la guerre froide, la menace d’une résurgence mondiale de la polio avait permis la formation du partenariat américano-soviétique Sabin-Chumakov, menant au développement d’un nouveau vaccin plus efficace contre cette maladie.
Aujourd’hui plus que jamais, l’appel au multilatéralisme doit être renforcé pour s’attaquer aux vastes implications sanitaires, économiques, géopolitiques et sociales du Covid. Car, comme le rappelle le célèbre adage attribué à Winston Churchill, "on ne doit jamais gaspiller une bonne crise".