UE : vers une politique commune en matière de santé

Systèmes de santé nationaux divergents, compétences de l'Union européenne limitées, tels sont les traits saillants de la santé publique au sein de l'UE. La crise sanitaire peut cependant permettre l'émergence d'une politique de l’UE commune en matière de santé.

Hétérogénéité des systèmes nationaux, compétences de l'UE limitées

Pour déterminer les options possibles de la politique de santé de l’Union européenne (UE), il convient de rappeler deux points :

(1) Les divergences considérables qui existent entre les systèmes de santé des États membres de l’UE, aussi bien en matière de gouvernance que d’organisation et de résultats. Non seulement ces systèmes relèvent historiquement de traditions différentes (Beveridge, Bismarck, Semashko), mais ils atteignent des performances très variables : les États membres enregistrent ainsi des taux de mortalité maternelle hétérogènes et sont très inégalement équipés (par exemple certains pays disposent de 6 fois plus d’unités de soins intensifs par habitant que les autres).

(2) Les compétences juridiques limitées de l’UE en matière de santé. L’UE dispose pour l’essentiel d’une compétence d’appui, qui prévoit des actions volontaires de coordination et de coopération pour :

  • protéger et améliorer la santé des citoyens européens ;
  • soutenir la modernisation des infrastructures de santé ;
  • améliorer l’efficacité des systèmes de santé européens ;
  • mener des projets de recherche ;
  • prendre en compte l’impact sur la santé de diverses politiques de l’UE.

Les systèmes de santé "Beveridge, Bismarck et Semashko"

En UE-27, trois systèmes de financement du système de santé coexistent :

  • dans le système bismarckien, les assurés cotisent jusqu’à un certain niveau de revenus (fixé par la loi) à des assurances à but non lucratif qui prennent en charge la plupart des actes ; ce système se trouve en Allemagne et en Autriche ;
  • le système beveridgien de santé, qui se trouve dans certains pays nordiques ou d’Europe du Sud, est un système universaliste financé par l’impôt et géré par une institution nationale et qui prend en charge la plupart des actes ;
  • dans le système Semashko, le secteur de la santé est intégralement contrôlé et détenu par l’État, y compris les hôpitaux et le personnel médical, les soins étant généralement gratuits pour tout le monde ; ce système se trouve dans la plupart des pays d’Europe de l’Est.

Au moment de l’arrivée du Covid-19 en Europe, le seul instrument juridique permettant à l‘UE d’intervenir était la décision du Conseil du 22 octobre 2013 relative aux menaces transfrontières graves pour la santé (maladies transmissibles ou les agents biologiques ou chimiques). Il s’agit d’un texte adopté à la suite de l’épidémie de grippe H1N1 : un acte de nature juridique obligatoire, applicable directement, mais sans la portée générale d’un Règlement du Conseil.

Paradoxalement, l’arsenal juridique européen est plus développé en matière de santé animale qu’en matière de santé humaine, la crise de la vache folle ayant été plus riche d’enseignements que la grippe H1N1.

En matière de santé publique, l’UE légifère essentiellement pour assurer le bon fonctionnement du marché intérieur (soins transfrontaliers, reconnaissance des qualifications, matériel médical et médicaments, etc.). 
Enfin, l’UE peut stimuler la coopération des professionnels de santé. Un exemple intéressant concerne les "Réseaux européens de référence" (ERN) pour les maladies rares et complexes : ces 24 réseaux permettent à des professionnels et hôpitaux de l’UE de coopérer en matière de recherche et de traitement des patients.

La pandémie a permis de prendre conscience de trois types de faiblesses structurelles de l’UE en matière de crises sanitaires :

  • de trop faibles capacités de préparation et de réaction ;
  • confrontée à un agent pathogène totalement nouveau, l’Europe n’a pas eu accès à des réserves médicales adéquates – vaccins, traitements, dispositifs médicaux, équipements de protection individuelle, fournitures de vaccination, matériel et kits de dépistage, équipements de laboratoires ;
  • des capacités de financement insuffisantes.

Face à ces lacunes des systèmes de santé, les États membres et l’UE se retrouvent face à des priorités communes que l’on pourrait
résumer comme suit :

  • investir dans le recrutement et la formation du personnel de santé (besoins en matière de vieillissement, de compétences, de pénuries), et dans la capacité des systèmes de santé ;
  • renforcer les capacités de réponse (tests, suivi, quarantaines) et améliorer l’utilisation des données, y compris via une meilleure communication et des échanges d’informations entre États membres ;
  • renforcer les soins de santé de base – lesquels devraient faire l’objet d’une définition commune – et mettre l’accent sur la prévention (qui reste le parent pauvre de la santé publique) par la promotion des investissements en matière de santé publique et le renforcement des systèmes de soins de santé (dans le respect des compétences nationales), considérés non comme un alourdissement des dépenses mais comme un investissement à long terme ;
  • renforcer la coopération européenne et internationale en matière de menaces transfrontières, de marchés publics, de mobilité, de résilience des chaînes d’approvisionnement, de recherche (mise en réseau des chercheurs sur le modèle du réseau européen de référence pour les maladies rares, renforcement des moyens alloués à la recherche) ;
  • travailler vers "une seule santé" : une approche intégrée entre santé humaine, animale et environnementale, pour une meilleure prise en compte des facteurs d’exclusion (comme la pauvreté et le chômage), de la charge sanitaire résultant de la dégradation de l’environnement (qualité de l’air, de l’eau et du sol) et de l’évolution démographique ;
  • établir et développer des instruments solides pour procéder à des achats en commun de vaccins et de traitements ;
  • établir des mécanismes communs de communication, pour une pédagogie de la prévention en matière de santé publique (notamment sur les vaccins).

Premiers pas vers une politique de l’UE commune en matière de santé

Pour la première fois dans l’histoire de la construction européenne, la santé est vraisemblablement une politique dont l’approfondissement pourrait recueillir le consensus des États membres. De nombreux dirigeants politiques, européens et nationaux, plaident aujourd’hui pour une Europe de la santé.
Par ailleurs, bien que très en deçà des propositions initiales de la Commission, les moyens alloués au programme santé EU4Health ont été nettement revus à la hausse sous la pression du Parlement européen : 5,1 milliards d’euros pour la période 2021-2027, à comparer aux 450 millions d’euros du programme précédent. Les objectifs du soutien financier sont en outre mieux définis.

La Commission a pris ces derniers mois plusieurs initiatives.

L’Autorité européenne de préparation et de réaction en cas d’urgence sanitaire (HERA)

Afin de gagner du temps et de pouvoir recourir à une ligne budgétaire existante, la Commission a décidé de créer l’Autorité européenne de préparation et de réaction en cas d’urgence sanitaire (HERA) en son sein (communication du 16 septembre 2021), sous la forme d’un service interne, qui peut donc bénéficier dès maintenant des ressources humaines et financières nécessaires. Cette nouvelle structure devrait être pleinement opérationnelle début 2022.

L’UE disposera ainsi d’une structure permanente pour agir à la fois en amont (phase de préparation) et en temps de crise (si une urgence de santé publique est déclarée à l’échelle européenne). Différentes missions lui seront confiées :

  • l’évaluation des menaces sanitaires, la collecte de renseignements et la modélisation des risques via de nouvelles solutions numériques (IA, calcul haute performance) ;
  • la surveillance au niveau mondial pour mieux détecter et suivre les flambées épidémiques (comptages épidémiologiques, carte des zones à risque, couverture vaccinale) ;
  • le soutien à la recherche et à l’innovation en vue de la mise au point de nouvelles contre-mesures médicales, notamment par l’intermédiaire de réseaux d’essais cliniques à l’échelle de l’Union et de plateformes pour le partage rapide des données ;
  • l’identification des risques liés aux chaînes d’approvisionnement pour identifier et prévenir les goulets d’étranglement et les risques de pénuries, et donc réduire les dépendances à l’égard des pays tiers ;
  • la cartographie des capacités de production et des besoins au niveau européen, la mise en commun de capacités de recherche et de production, la mise en place de capacités de production flexibles et disponibles en cas de besoin (programme EU Fab) ;
  • l’augmentation de la capacité de stockage et la répartition équitable des contre-mesures médicales.

Si une urgence de santé publique est déclarée à l’échelle européenne, la HERA devra pouvoir prendre rapidement des décisions et activer les mesures d’urgence (recherche, la capacité de production du réseau EU Fab, financement d’urgence, négociation de contrats, achat et distribution de contre-mesures médicales).

Ces mesures sont détaillées dans la proposition de règlement du Conseil concernant "un cadre de mesures urgentes relatives aux contre-mesures médicales en cas d’urgence de santé publique au niveau de l’Union", qui doit encore être adoptée.

Le budget alloué à la HERA est de 6 milliards d’euros sur 6 ans (2022-2027) – provenant du cadre financier pluriannuel et de l’instrument de relance NextGenerationEU –, soit 1 milliard d’euros par an (proche du budget de la Barda américaine), auquel il faut ajouter 24 milliards d’euros d’investissements provenant d’autres programmes de l’UE. Soit un total de 30 milliards d’euros pour améliorer la résilience et la préparation des systèmes de santé.

Une stratégie pharmaceutique pour l’Europe

Le 25 novembre 2020, la Commission a adopté une stratégie pharmaceutique pour l’Europe. Sa mise en œuvre comprend un programme d’actions législatives et non législatives qui seront lancées au cours des prochaines années :

  • révision de la législation pharmaceutique de base (proposition attendue en 2022) ;
  • révision de la réglementation relative aux médicaments à usage pédiatrique et aux médicaments pour le traitement des maladies rares (médicaments orphelins) ;
  • lancement d’un dialogue structuré avec et entre les acteurs du secteur et les pouvoirs publics afin de recenser les vulnérabilités de la chaîne d’approvisionnement mondiale des médicaments critiques et d’identifier des options pour renforcer la continuité et la sécurité de l’approvisionnement dans l’UE ;
  • coopération entre les autorités nationales en matière de tarification, de paiement et de passation de marchés, afin d’améliorer le caractère abordable des médicaments et leur rapport coût-efficacité ainsi que la viabilité des systèmes de santé ;
  • création d’une infrastructure numérique solide, y compris une proposition relative à un espace européen des données de santé (proposition attendue en 2021) ;
  • soutien en faveur de la recherche ;
  • promotion d’approches innovantes en matière de recherche-développement et de marchés publics dans l’UE en ce qui concerne les anti-microbiens, leur utilisation et des solutions de remplacement.

Des propositions pour la lutte contre les grandes menaces sanitaires

La Commission a présenté le 11 novembre 2020 trois propositions visant à renforcer le cadre de l’UE en matière de sécurité sanitaire et à renforcer le rôle des principales agences de l’UE en ce qui concerne la préparation et la réaction aux crises. Ensemble, ces propositions forment le premier élément constitutif de l’Union européenne de la santé :

  • une proposition de règlement concernant les menaces transfrontières graves pour la santé, visant à renforcer le cadre de préparation et de réaction aux crises sanitaires au niveau de l’UE ;
  • une proposition modifiant le règlement de 2004 sur le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC). Le mandat du Centre sera renforcé pour lui permettre de soutenir la Commission et les États membres dans plusieurs domaines (surveillance épidémiologique, gestion des risques, mobilisation opérationnelle et prévention notamment) ;
  • une proposition de règlement visant à renforcer le rôle de l’Agence européenne des médicaments (EMA) dans la préparation et la gestion des crises en ce qui concerne les médicaments et les dispositifs médicaux. L’EMA sera notamment chargée de surveiller les pénuries potentielles de médicaments, d’assurer un développement de médicaments sûrs et de qualité et d’organiser des groupes d’experts chargés d’évaluer les dispositifs médicaux à risque. L’esprit est également de pérenniser certaines des mesures exceptionnelles prises pendant la pandémie sur ces sujets : rendre permanents le groupe de pilotage exécutif sur les pénuries de médicaments ainsi que la task force sur les situations d’urgence par exemple.

    Par ailleurs, la Commission a présenté le 3 février 2021 le plan européen pour vaincre le cancer, qui définit une nouvelle approche de l’Union en matière de prévention, de traitement et de soins. Doté de 4 milliards d’euros, ce plan s’articule autour de quatre grands domaines d’action : prévention, détection précoce, diagnostic et amélioration de la qualité de vie. Dans le prolongement de cette initiative, un nouveau centre de connaissances sur le cancer sera lancé et une initiative européenne en matière d’imagerie sur le cancer sera mise en place.

La présidence française du Conseil de l’UE et la politique commune en matière de santé

Gérer les attentes de l’opinion publique

Le défi principal de la présidence française du Conseil de l’UE (PFUE) sera vraisemblablement la gestion des attentes de l’opinion publique nationale et européenne. En effet, la complexité des dossiers de santé est peu compatible avec l’urgence de bâtir un système de prévention et de réponse face aux crises à venir, ou de remédier aux défaillances des systèmes de santé révélées par la pandémie.

Sur le plan institutionnel, l’enthousiasme – ou au moins la bienveillance – et l’engagement avec lesquels les États membres, le Parlement européen et d’autres acteurs ont accueilli les propositions de la Commission risquent de s’effriter au fur et à mesure. En effet, la fin de la situation (ou de la sensation) d’urgence et de crise sanitaire fait réapparaître les réticences des administrations nationales et d’autres acteurs par rapport à une plus grande transparence et coordination. C’est ainsi que, par exemple, dans les négociations au sein du Conseil, les États membres ont déjà restreint considérablement l’ambition des propositions de la Commission quant aux compétences futures de l’ECDC en matière de coordination et de monitorage de la capacité des systèmes nationaux de santé.

Par ailleurs, la négociation et la mise en œuvre des propositions de la Commission (y compris la HERA) seront techniquement complexes et laborieuses et risquent ainsi de se prolonger dans le temps.

Paradoxalement, les citoyens européens ont des attentes fortes en matière de santé, d’éducation, d’emploi : or il s’agit de domaines dans lesquels l’UE a peu de compétence. En même temps, les citoyens s’intéressent de plus en plus aux affaires européennes mais sont aussi de plus en plus méfiants envers les autorités publiques et sensibles aux sirènes populistes.

Mettre en place une "solidarité affective"

Le défi en matière d’opinion publique est la difficulté à mettre en place une "solidarité affective" européenne, du fait de l’absence de "demos européen", ce qui s’ajoute à un manque de légitimité européenne sur ces questions en comparaison avec les États membres. Toutefois, l’opinion publique, tant française qu’européenne, considère qu’un accroissement de la solidarité entre États membres et le développement d’une politique de santé commune devraient être une priorité pour l’avenir de l’Europe.

Éléments utiles pour l’avenir de l’Europe

Comme pour la gouvernance et l’organisation de systèmes nationaux de santé, s’agissant de la politique (future) de santé de l’UE il existe cependant de grandes divergences de sensibilité entre les opinions publiques des États membres. En matière de protection des données personnelles, par exemple, la sensibilité en Allemagne est très supérieure à celle de l’Espagne, où l’opinion publique serait à son tour bien plus favorable à la cession de compétences de santé à l’UE qu’en Suède.

Cependant, il est possible que l’UE se trouve face à un changement de paradigme lié à la crise du Covid-19 : la stratégie européenne de vaccination a été, sur le moment, fortement critiquée mais la pandémie est un argument très efficace en faveur de la coopération entre pays qui n’ont plus de frontières ; il sera a contrario difficile de convaincre de la pertinence de l’ensemble du projet européen si des actions ne sont pas menées en matière de santé. En effet, en dépit des critiques portant sur la gestion européenne de la crise formulées au cœur de la tourmente, les études plus récentes dénotent d’une certaine confiance en l’Union pour les décisions futures en matière sanitaire.