Rapport d'information déposé (...) par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission relative à l'organisation de la santé mentale

Auteur(s) moral(aux) : Assemblée nationale. Commission des Affaires sociales

Présentation

L’OMS estime qu’une personne sur cinq sera affectée au cours de sa vie par un trouble psychique. Selon les projections du Haut conseil de santé publique (HCSP), les maladies psychiatriques pourraient augmenter de 11 % d’ici 2020. Or, elles représentent déjà la première cause d’entrée en invalidité, et, avec 22,5 milliards d’euros, le plus gros poste de dépenses de l’assurance maladie. La demande en soins psychiatriques est en constante augmentation et croît de 5 % par an essentiellement en ambulatoire. Les causes de la crise sont multifactorielles et largement partagées avec celles de tout le système de santé : inégale répartition des moyens, désertification médicale, difficultés d’assurer la continuité et la gradation des soins, engorgement des urgences, cloisonnement entre la ville et l’hôpital, cloisonnement entre les disciplines, entre le somatique et la psychiatrie et même au sein de la santé mentale elle-même. À ces éléments s’ajoute une organisation territoriale inefficace. Face à ces constats les rapporteures appellent à un changement structurel de l’offre de soins en santé mentale, qui doit être organisée autour du patient, et non plus autour de structures. Elles insistent sur l’importance de réaffirmer le libre-choix du patient et de déployer des moyens importants sur les structures extrahospitalières, qu’elles soient sanitaires, sociales ou médico-sociales. Ce changement doit notamment passer par le développement d’équipes mobiles sur l’ensemble du territoire mais aussi de structures d’amont et d’aval. Les rapporteures insistent sur la nécessité de conforter les instances de concertation et de proximité que sont les conseils locaux de santé mentale et les projets territoriaux de santé mentale. Pour plus de cohérence, ces politiques locales devront s’appuyer sur une politique nationale de santé mentale. Dès lors, elles proposent notamment la création d’une agence nationale de la santé mentale et d’un délégué interministériel. Enfin, elles insistent sur la nécessité d’organiser une meilleure gradation des soins, de garantir un accès aux soins de proximité pour tous, mais aussi de permettre le développement d’une expertise spécialisée accessible à tous et de développer des solutions de soins accessibles à tous.

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Sommaire

AVANT-PROPOS DE M. BRAHIM HAMMOUCHE, PRÉSIDENT 

SYNTHÈSE DU RAPPORT 

INTRODUCTION

I. L’ORGANISATION QUASI-INTANGIBLE DE LA SANTÉ MENTALE DEPUIS 1960

A. LA NOTION DE SECTEUR STRUCTURE L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE
 1. La circulaire de 1960 et ses prolongements : l’acte de naissance du secteur ou la psychiatrie, précurseure en matière de territorialisation
 2. La circulaire du 14 mars 1990
 a. Un bilan sévère, et plus que jamais d’actualité 
 b. La définition des objectifs attendus de la sectorisation 
 3. Une parenthèse dans les années 2000 que referme la loi de modernisation de notre système de santé
 a. La brève disparition de la notion de secteur dans les textes 
 b. Le secteur définitivement réhabilité, et redéfini 

B. L’ORGANISATION DE LA SANTÉ MENTALE SUR LE TERRAIN
 1. Un « millefeuille » indigeste de structures et d’acteurs
 a. Des structures, des dispositifs et des mécanismes, à foison 
 i. Acteurs et structures du champ sanitaire dans le domaine de la santé mentale 
 ii. De multiples parties prenantes hors du champ sanitaire 
 b. Le Projet territorial de santé mentale, ou comment ajouter une couche au millefeuille 
 i. La finalité du Projet territorial de santé mentale 
 ii. L’articulation entre PTSM et secteur 
 c. Le PTSM : un outil qui doit être consolidé 
 2. L’instauration d’outils de coordination et mutualisation dans la loi de 2016
 a. Les groupements hospitaliers de territoire et les établissements publics de santé mentale 
 b. Les communautés psychiatriques de territoire, une réponse possible au risque de dilution dans un GHT 
 3. La mise en place d’instances consultatives
 a. Une lente montée en puissance sur le terrain 
 i. Des prémices balbutiantes 
 ii. Le CLSM, outil majeur de la concertation légalisée 
 b. Des processus participatifs parfois encore insatisfaisants 
 i. Une concertation « entre professionnels de la profession » 
 ii. Un fonctionnement qui ne répond pas toujours aux attentes des participants 

II. UNE RÉALITÉ ALARMANTE, BIEN LOIN DE L’AMBITION AFFIRMÉE

A. LE PARCOURS DU COMBATTANT DU PATIENT
 1. Un virage ambulatoire au milieu du gué
 a. Une baisse du nombre de lits non compensée par le développement de l’ambulatoire 
 i. Une diminution du nombre de lits qui n’a pas été suffisamment compensée par une augmentation de l’offre extrahospitalière 
 ii. Un secteur qui reste trop hospitalocentré 
 iii. Un engorgement inéluctable de l’hôpital psychiatrique lié à l’insuffisance de l’ambulatoire 
 b. Le développement de l’ambulatoire : une injonction contradictoire ? 
 i. Un exemple d’injonction contradictoire au développement de l’ambulatoire : la suppression de l’hospitalisation à domicile 
 ii. La préférence pour l’enfermement 
 2. L’insuffisance criante des solutions alternatives à l’hospitalisation
 3. Un système cloisonné
 a. Les effets délétères du cloisonnement avec la médecine générale 
 b. Mens insana in corpore insano ? L’insuffisante prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiques 
 c. Une trop faible coordination entre les acteurs 
 d. Un accès trop partiel à une prise en charge spécialisée 

B. UNE PRISE EN CHARGE TROP HÉTÉROGÈNE
 1. Malgré la sectorisation psychiatrique, une offre de soins mal répartie sur le territoire
 a. Des structures inégalement réparties 
 b. Des psychiatres nombreux mais inégalement répartis 
 c. Une offre privée inégalement répartie 
 2. Des pratiques hétérogènes

C. PATIENTS ET SOIGNANTS EN GRANDE SOUFFRANCE
 1. Une perte de chances réelle pour les patients
 a. Le retard au diagnostic 
 b. La fabrique de la chronicisation ou les patients malades de l’hôpital 
 2. Une filière au bord de l’implosion

III. POUR UNE NOUVELLE ORGANISATION DE LA SANTÉ MENTALE

A. L’IMPÉRATIF D’UNE POLITIQUE NATIONALE DE SANTÉ MENTALE
 1. En terminer avec l’hétérogénéité des prises en charge
 a. En premier lieu, la nécessité de lignes directrices 
 b. Au-delà des lignes directrices, une politique nationale de psychiatrie et de santé mentale 
 i. Entendre une demande unanime 
 ii. Définir des axes dépassant le strict champ sanitaire 
 c. L’importance d’un pilotage interministériel 
 i. Élargir le périmètre du pilotage 
 ii. Une agence interministérielle 
 2. Conforter les instruments existants pour décliner la politique nationale sur le terrain
 a. Le PTSM à l’épreuve du terrain : Un outil particulièrement prometteur selon l’ensemble des acteurs 
 b. Mobiliser tous les acteurs de terrain 
 i. Les CLSM, des espaces de concertation remarquables qu’il importe de soutenir 
 ii. Soutenir les initiatives les plus innovantes, les faire connaître et les intégrer à la politique 

B. RÉORGANISER L’OFFRE DE SOINS AUTOUR DU PATIENT
 1. Expériences étrangères : les observations de la mission
 a. « La libertà è terapeutica ()» : l’exemple pionnier de Trieste 
 b. La Belgique : la réforme initiée en 2009
 2. En France, sortir enfin la psychiatrie de l’hôpital,
 a. Un objectif à moyen terme : 80 % du personnel de l’hôpital psychiatrique sur l’ambulatoire 
 b. En France aussi, c’est possible : l’exemple du secteur 59G21 à Lille 
 3. Réorganiser le secteur pour garantir l’égal accès de tous à des soins innovants et adaptés
 a. Organiser une véritable gradation des soins 
 i. Le développement de soins plus spécialisés 
 ii. Développer le premier recours et la prévention en santé mentale 
 iii. Le secteur public de psychiatrie ne peut pas tout faire... les psychiatres non plus 
 b. Réaffirmer le libre choix du patient 

PROPOSITIONS 

ANNEXE N° 1 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 

ANNEXE N°2 : LISTE DES DÉPLACEMENTS 
 1. En France
 2. À l’étranger
 3. Déplacements complémentaires effectués par le président Brahim Hammouche
 4. Déplacements complémentaires effectués par la rapporteure Martine Wonner

ANNEXE N° 3 : LES ÉTABLISSEMENTS PSYCHIATRIQUES 

 

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Fiche technique

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 139 pages

Édité par : Assemblée nationale

Collection :

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