La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Octobre 2019

Procédures et méthodes

Délibéré

Synthèse

Première partie Assurer un retour pérenne à l’équilibre financier de la sécurité sociale

Chapitre I La situation et les perspectives financières de lasécurité sociale : un retour à l’équilibre repoussé, une maîtrise desdépenses à renforcer
 I - Un déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse en forte hausse en 2019
 A - Une nette détérioration du déficit attendue en 2019
 B - Une progression amoindrie des recettes, un nouveau recul des cotisations dans le financement de la sécurité sociale
 C - Une progression plus rapide des dépenses
 D - La poursuite de la hausse de la dette accumulée à l’ACOSS
 II - A partir de 2020, une maîtrise accrue des dépenses indispensable à un retour durable de la sécurité sociale à l’équilibre financier
 A - Une LFSS 2019 visant à la fois retour à l’équilibre, extinction de la dette et rétrocession de recettes a l’Etat
 B - La remise en cause de la trajectoire financière de la LFSS 2019 par le PLFSS 2020
 C - Des risques en dépenses pour les années à venir
 D - Une nécessaire inflexion du rythme de progression des dépenses

Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial de la sécurité sociale pour l’exercice 2018
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre 2018
 A - Les tableaux d’équilibre pour l’exercice 2018
 B - Avis de la Cour
 C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour
 II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31décembre 2018
 A - Le tableau patrimonial au 31 décembre 2018
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour

Chapitre II Les « niches sociales » : des dispositifs dynamiques etinsuffisamment encadrés, une rationalisation à engager
 I - Une multiplicité de dispositifs aux coûts souvent mal retracés
 A - Un recensement incomplet et fluctuant
 B - Un chiffrage lui aussi incomplet du coût des « niches » 
 C - Un coût total des « niches » supérieur à celui affiche dans le tableau de synthèse des PLFSS
 II - Un encadrement nettement insuffisant du coût des « niches sociales »
 A - Un quasi-doublement depuis 2013 du coût affiche des « niches sociales »
 B - Des mécanismes de plafonnement ou de révision des « niches sociales » de faible portée
 C - Des risques encore insuffisamment pris en compte pour le recouvrement des prélèvements sociaux
 III - Clarifier le périmètre des «niches sociales»  et en réduire le coût
 A - Un contexte renouvelé pour l’intégration des allègements généraux au barème des cotisations
 B - Encadrer les ≪ niches sociales ≫ en fonction d’une évaluation de leur efficacité 

Deuxième partie Les revenus de remplacement versés par la sécurité sociale : une soutenabilité et une équité à mieux assurer

Chapitre III Les indemnités journalières : des dépenses croissantes pour le risque maladie, une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
 I - Une forte dynamique des dépenses
 A - Depuis 2013, une hausse des dépenses qui contribue à affecter l’équilibre financier de l’assurance maladie
 B - Une durée des arrêts de travail pour maladie qui s’allonge
 C - Des arrêts de travail fonction de l’âge, des secteurs d’activité et des pratiques de prescription
 II - Des faiblesses de gestion
 A - Une règlementation toujours complexe
 B - Un processus de gestion lourd et entrainant des dépenses injustifiées ou potentiellement évitables
 C - Un contrôle du service médical à renforcer
 III - Réguler plus efficacement les dépenses
 A - Réduire les arrêts de travail pour maladie résultant des conditions de travail
 B - Recentrer les arrêts de travail prescrits sur leur finalité médicale
C - Poursuivre la réduction des délais et des dépenses injustifiées ou évitables

Chapitre IV Les pensions d’invalidité : une modernisation indispensable au service d’un accompagnement renforcé des assurés
 I - Une prise en charge de l’invalidité marquée par des incohérences
 A - Une composante importante mais fragmentée de notre système de protection sociale
 B - Une indemnisation des salaries à des niveaux hétérogènes et mal connus
C - Des effets de substitution avec d’autres risques
 II - Gérer plus activement le risque d’invalidité
 A - Des enjeux humains et financiers a mieux reconnaitre
B - Prévenir la désinsertion professionnelle et sociale
C - Améliorer l’efficacité d’ensemble du processus médico-administratif de l’invalidité

Chapitre V Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs nombreux et inégalement justifiés, une redéfinition nécessaire
 I - Des dispositifs nombreux, désormais a l’origine d’un départ à la retraite sur deux
 A - De multiples dérogations a l’âge légal ou à la durée d’assurance
 B - Des finalités multiples, évolutives et inégalement vérifiées
 C - Une part de plus en plus élevée des départs à la retraite du fait des carrières longues
 II - Des dispositifs à reconsidérer au vu de leur impact sur la situation financière des régimes de retraite
 A - Un moindre relèvement de l’âge effectif de départ à la retraite
 B - Un important montant de dépenses supplémentaires
 C - Des perspectives financières à consolider

Troisième partie Améliorer l’efficience de notre système de santé

Chapitre VI Les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux reconnaître, une régulation à reconstruire
 I - Des dépenses élevées, croissantes et encore en partie mal connues
 A - Des dépenses élevées et dynamiques
 B - Des carences importantes quant à la connaissance de la dépense et de la qualité du service rendu
 C - Une prise en charge publique étendue, mais morcelée en de nombreuses situations
 II - Une régulation défaillante
 A - Un encadrement insuffisant de l’offre de transport
 B - Des tentatives de responsabilisation des prescripteurs aux effets limites
 C - Des irrégularités répandues
III - Responsabiliser les prescripteurs, les patients et les transporteurs
 A - Poursuivre le transfert des dépenses de transport aux budgets des établissements
 B - Re-médicaliser les transports de malades
 C - Organiser les transports de manière plus cohérente
 D - Lutter contre les irrégularités et les fraudes

Chapitre VII Les actes et consultations externes à l’hôpital : une activité à intégrer à la définition de l’offre de soins

I - Une activité externe insuffisamment suivie, malgré des enjeux financiers significatifs
 A - Des dépenses croissantes pour l’assurance maladie, des facteurs d’évolution mal connus
 B - Une activité globalement déficitaire pour les établissements et insuffisamment pilotée
 II - Au-delà d’indispensables progrès de gestion, un rôle à mieux définir dans l’offre de soins
 A - Des innovations organisationnelles à diffuser
 B - Des modalités de financement à fiabiliser
 C - Une place à préciser en fonction des enjeux d’accès aux soins et d’efficience des organisations hospitalières

Chapitre VIII La politique des greffes : une chaîne de la greffe fragile à mieux organiser
 I - Des résultats significatifs, mais qui peinent à couvrir les besoins en greffons
 A - Un cadre favorable au développement des greffes
 B - Un nombre de greffes qui progresse, mais moins vite que celui des patients en liste d’attente
 C - Un développement inégal des prélèvements
 II - Consolider et développer la politique en faveur des greffes
 A - Rééquilibrer l’offre et la demande de greffons
 C - Renforcer la surveillance de l’ensemble des maillons de la chaine de la greffe
 D - Employer de manière plus efficiente les moyens accordés

Chapitre IX L’assistance médicale à la procréation : une efficience à renforcer
 I - Une offre diversifiée, un coût significatif pour l’assurance maladie
 A - Une offre sanitaire publique et privée qui assure une couverture territoriale globalement adaptée aux besoins
 B - Des coûts significatifs pour l’assurance maladie
 II - Des résultats dans la moyenne européenne
 A - Des marges de progrès en matière de taux de naissances et de grossesses multiples
 B - Des résultats médiocres en matière de PMA avec don de gamètes, malgré des progrès récents
 C - Des activités de recherche encadrées par un régime strict d’autorisation
 III - Améliorer l’efficience de l’assistance médicale à la procréation
 A - Porter une attention accrue à l’efficacité et à la pertinence des techniques employées
 B - Mieux informer sur les résultats des centres de PMA
 C - Actualiser la nomenclature des actes de biologie afin d’adapter les financements au coût des nouvelles techniques

Quatrième partie Favoriser une mise en oeuvre plus efficace de leurs missions par les organismes de sécurité sociale

Chapitre X La relation de service des caisses de sécurité sociale avec les assurés à l’ère numérique : des transformations à amplifier
 I - Une mutation inégalement engagée de la relation de service des caisses de sécurité sociale
 A - Une place croissante des téléservices
 B - Des effets encore partiels du numérique sur la relation de service et la productivité 
 C - Des enjeux de qualité de service qui restent insuffisamment pris en compte
 II - Exploiter plus activement les potentialités du numérique au service des assurés
 A - Faciliter les relations numériques entre les assures et les caisses
 B - Prendre en compte les besoins de l’ensemble des assurés
 C - Mieux articuler les modes de contact en fonction de la situation des assurés

Récapitulatif des recommandations

Liste des abréviations

Réponses des administrations et des organismes concernés