L'aide médicale d'État : diagnostic et propositions

Date de remise :

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale des Affaires sociales Inspection générale des Finances

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Présentation

L’IGAS et l’IGF ont remis, en réponse à la saisine conjointe des deux ministres en charge respectivement des solidarités et de la santé et des comptes publics, leur rapport sur l’aide médicale d’Etat (AME). Celui-ci s’inscrit dans la suite de travaux réalisés sur le sujet en 2007 et 2010.

Répondant à la fois à des considérations de santé publique et humanitaires, ce dispositif, mis en place en 1999, vise à dispenser les soins nécessaires à des étrangers en situation irrégulière présents sur notre territoire. Il est financé par l’Etat à hauteur de 904 millions d’euros en 2018, cependant que l’assurance maladie prend en charge, à hauteur de 200 milliards d’euros environ, les soins de l’ensemble des assurés sociaux (les demandeurs d’asile étant, pour mémoire, rattachés à cette dernière catégorie).

Dans un contexte de progression ralentie de la dépense d’AME et de stabilisation de la population bénéficiaire, cette mission portait sur l’analyse des contextes de recours à l’AME et des soins dispensés dans ce cadre, sur la structure et la dynamique de la dépense, ainsi que sur l’identification de mesures susceptibles d’assurer durablement le suivi et la maîtrise de cette dépense ainsi que le bon usage de ce dispositif.

La mission a réalisé, d’une part, une analyse des données de dépenses disponibles à l’échelle nationale, et, d’autre part, une analyse concrète des processus d’instruction des demandes d’AME dans les CPAM les plus concernées et des dossiers de soins dans les hôpitaux accueillant une importante proportion de ces patients. Ces travaux ont été complétés par de nombreux entretiens avec les acteurs concernés au sein de l’assurance maladie, des hôpitaux et du monde médical, du milieu associatif et d’autres institutions ayant une voix sur ces questions de « juste droit » (notamment le Défenseur des Droits et le Comité consultatif national d’éthique).

Ces analyses permettent de préciser les similitudes et spécificités des soins dispensés dans le cadre de l’AME par rapport à la consommation de soins des assurés sociaux ; elles soulignent aussi la rigueur des modalités d’instruction et de gestion de cette procédure, qui se sont progressivement adaptées et sont devenues de plus en plus strictes – au prix d’ailleurs de coûts de gestion élevés pour l’assurance maladie comme pour les hôpitaux – mais ne peuvent pour autant détecter ou prévenir certains abus.

C’est sur ces enjeux que se concentrent les 14 recommandations de la mission, largement inspirées par les professionnels qui mettent en œuvre cette procédure et sont au contact des patients : elles visent ainsi essentiellement à empêcher les fraudes et les dévoiements de ce dispositif, tout en assurant l’effectivité de l’accès aux soins (y compris en ville) pour ceux qui en ont besoin et en allégeant sa gestion, en particulier dans les hôpitaux. Ces propositions relèvent d’une approche pragmatique, opérationnelle, cohérente avec la vocation de l’AME et avec l’organisation d’ensemble du système de santé français.

Les choix faits dans d’autres pays européens pour la prise en charge médicale des étrangers irréguliers témoignent d’une même recherche d’ajustements continus et de cohérence dans le contexte de systèmes de santé souvent plus décentralisés, moins uniformes sur le territoire national, moins libéraux pour les patients, orientés par des lignes de premier recours.

 

 

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Sommaire

INTRODUCTION 

1. LE DISPOSITIF DE L’AME, QUI PROCÈDE D’UNE LOGIQUE HUMANITAIRE ET DE SANTÉ PUBLIQUE MAIS AUSSI DU CADRE JURIDIQUE NATIONAL ET INTERNATIONAL, FIGURE PARMI LES PLUS GÉNÉREUX D’EUROPE 

1.1. L’aide médicale d’État, qui inclut l’AME de droit commun et le dispositif des soins urgents et vitaux, vise à offrir une protection sanitaire aux étrangers en situation irrégulière présents sur le territoire 
1.1.1. L’AME de droit commun offre une couverture santé relativement complète aux étrangers en situation irrégulière pouvant démontrer une résidence d’au moins trois mois en France 
1.1.2. Le dispositif des soins urgents et vitaux permet de financer a posteriori l’octroi de soins par les hôpitaux à des étrangers en situation irrégulière non-éligibles à l’AME 

1.2. Le dispositif de l’aide médicale d’État, créée en 1999, connaît une forte instabilité normative depuis deux décennies 
1.2.1. L’AME répond en premier lieu à un principe éthique et humanitaire, mais aussi à un objectif de santé publique et de pertinence de la dépense 
1.2.2. Plusieurs fois amendé par le législateur en vingt ans d’existence, le dispositif de l’AME est peut-être « le milliard le plus scruté de la dépense publique » 
1.2.3. Le suivi de l’AME par les ministères compétents et son évaluation par le Parlement demeurent perfectibles 

1.3. Le cadre juridique national et international impose un socle minimum en matière d’accès aux soins pour les personnes en situation irrégulière
1.3.1. Des sources juridiques internationales diverses encadrent l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière 
1.3.2. Le Conseil constitutionnel et le juge administratif ont précisé le droit applicable à l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière 
1.4. Parmi les pays européens, le dispositif français se distingue par l’unicité des dispositifs de prise en charge, le libre accès aux soins en fonction des besoins et un panier de soins proche de celui des assurés sociaux 

2. SI LA DÉPENSE TOTALE D’AME N’A CRÛ QUE DE 1,4 % PAR AN ENTRE 2013 ET 2018, DES ATYPIES SONT IDENTIFIABLES DANS LE RECOURS À CERTAINS SOINS 

2.1. L’AME bénéficie fin 2018 à 318 106 étrangers en situation irrégulière, dont la moitié vit en Île de France et les deux tiers viennent d’Afrique 
2.1.1. Le nombre des bénéficiaires de l’AME est stable depuis 2015, tandis que le nombre des demandeurs d’asile bénéficiaires de la protection maladie universelle augmente rapidement 
2.1.2. Le bénéficiaire type de l’AME est un homme entre 30 et 34 ans, originaire du continent africain, vivant seul en Île-de-France 

2.2. Le coût total de l’AME, soit 904 M€ en 2018, s’est accru de 1,4 % par an en moyenne depuis 2013 mais il est probablement sous-évalué 

2.3. Si la dépense de soins des bénéficiaires de l’AME reflète les spécificités de cette population, plusieurs atypies détectées renforcent la présomption d’une migration pour soins 
2.3.1. Les soins hospitaliers représentent les deux tiers de la dépense de soins des bénéficiaires de l’AME ; le détail de leur dépense de soins reflète les spécificités de cette population 
2.3.2. Les données de l’ATIH permettent de détecter des atypies dans la dépense de soins hospitaliers des bénéficiaires de l’AME, notamment pour les accouchements, l’insuffisance rénale et les cancers 
2.3.3. La typologie médicale des bénéficiaires de l’AME et des soins urgents, évaluée sur un échantillon hospitalier, suggère de nombreux cas de migration pour soins 

3. MALGRÉ DES ÉVOLUTIONS FAVORABLES, LA GESTION DU DISPOSITIF DE L’AME DEMEURE PERFECTIBLE COMPTE TENU DE SA COMPLEXITÉ, DE SON COÛT ET DES RISQUES DE FRAUDE ASSOCIÉS 

3.1. Assuré dans les hôpitaux, l’accès aux soins des bénéficiaires de l’AME n’est pas pleinement garanti en médecine de ville 
3.1.1. Les acteurs de terrain en charge du déploiement de l’AME veillent à limiter le non-recours aux droits 
3.1.2. Dans les hôpitaux, un étranger en situation irrégulière bénéficie d’un accès inconditionnel et gratuit aux soins du panier couvert par le dispositif 
3.1.3. Le renforcement de l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière suppose en premier lieu de réduire les refus de soins en médecine de ville


3.2. Si la procédure d’instruction, de remise et d’utilisation de la carte d’AME a été améliorée au cours des dernières années, le risque de fraude au critère de résidence depuis plus de trois mois demeure élevé 
3.2.1. Encadrée par des règles strictes, la procédure d’instruction des dossiers par les CPAM offre des garanties de célérité et de qualité de traitement des demandes 
3.2.2. Les modalités de remise et d’utilisation de la carte d’AME ont été sécurisées 
3.2.3. Bien que la procédure d’instruction ait été améliorée, des risques de fraude subsistent, notamment sur le critère de résidence de trois mois 

3.3. Les procédures administratives de l’AME génèrent des coûts élevés pour les hôpitaux et peuvent les conduire à intégrer les dépenses associées aux soins dans d’autres postes comptables 
3.3.1. Les procédures précisant les modalités de constitution des dossiers et les échanges avec les CPAM sont chronophages et occasionnent des coûts de gestion élevés pour les hôpitaux 
3.3.2. La complexité des règles de facturation ne permet pas aux hôpitaux d’imputer à l’AME ou aux soins urgents l’intégralité des soins prodigués aux étrangers en situation irrégulière 

4. LES PROPOSITIONS DE LA MISSION SE CONCENTRENT SUR LA SÉCURISATION DU DISPOSITIF, POUR MOINS DE FRAUDES ET ABUS, ET SON OPTIMISATION, POUR MOINS DE RENONCEMENT AUX SOINS ET DE COÛTS DE GESTION 

4.1. La mission recommande d’envisager avec prudence toute évolution de l’AME qui aurait pour effet d’augmenter le renoncement aux soins et de dégrader l’état de santé des populations concernées 
4.1.1. Une réduction du panier de soins de l’AME paraît peu pertinente, y compris dans une perspective de diminution de la dépense publique 
4.1.2. Une mise à contribution des bénéficiaires pourrait être envisagée sous forme d’un ticket modérateur très modique, mais ce serait une mesure symbolique 
4.1.3. Une convergence avec les dispositifs en vigueur chez nos voisins européens supposerait une reconfiguration trop profonde du système de santé pour être une perspective crédible à court ou moyen terme 
4.1.4. Une extension de la PUMa aux étrangers en situation irrégulière semble difficilement acceptable 

4.2. La mission considère comme une priorité la lutte contre la fraude et les abus, qui fragilisent l’acceptabilité du dispositif et mettent en tension le système de santé 
4.2.1. Entre l’Assurance maladie, le ministère de l’intérieur et le ministère des affaires étrangères, la communication des informations relatives au statut des demandeurs de l’AME doit être systématique et réciproque 
4.2.2. La détection des fraudes par les CPAM doit être renforcée dès le stade de l’instruction, notamment en ce qui concerne les multi-hébergeurs 
4.2.3. L’intervention du contrôle médical de l’Assurance maladie et l’introduction du dossier médical partagé doivent permettre une juste prescription des soins aux bénéficiaires de l’AME 
4.2.4. La dispensation de certains soins programmés non-essentiels pourrait être conditionnée à une durée de séjour sur le territoire supérieure à un an 
4.2.5. Une évolution du régime de protection santé des demandeurs d’asile, qui bénéficient aujourd’hui de la PUMa, augmenterait la cohérence du dispositif de l’AME et entraverait certains abus 
4.2.6. Un renforcement de la coopération en matière de santé avec les principaux pays d’origine des migrants contribuerait à protéger notre système de santé tout en évitant des migrations inutiles et coûteuses 

4.3. La mission recommande plusieurs aménagements du dispositif ayant pour objectifs la diminution des renoncements ou refus de soins et la diminution des coûts de gestion 
4.3.1. Une simplification des procédures de facturation des soins hospitaliers aux étrangers en situation irrégulière permettrait de réduire les coûts de gestion et d’atténuer le poids de ces soins sur les comptes des hôpitaux 
4.3.2. L’alignement du parcours de soins des bénéficiaires de l’AME sur celui des assurés sociaux permettraient de diminuer la fréquence des refus de soins 
4.3.3. Une visite de prévention lors de l’ouverture des droits permettrait de mieux connaître l’état de santé des étrangers en situation irrégulière et de minimiser le coût de leurs soins par une prise en charge précoce 

CONCLUSION 

ANNEXES
ANNEXE I : ANALYSE DU DROIT APPLICABLE À L’AIDE MÉDICALE D’ÉTAT
ANNEXE II : COMPARAISON EUROPÉENNE
ANNEXE III : ANALYSE DES DONNÉES DISPONIBLES SUR L’AME ET LES SOINS
URGENTS
ANNEXE IV : ORGANISATION DE LA GOUVERNANCE ET DE LA MISE EN OEUVRE DE
L’AME
ANNEXE V : REVUE DE LITTÉRATURE
ANNEXE VI : PERSONNES RENCONTRÉES
ANNEXE VII : SUIVI DES RECOMMANDATIONS DES PRÉCÉDENTS RAPPORTS
ANNEXE VIII : LETTRE DE MISSION
 

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 204 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales : Inspection générale des finances

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