La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Octobre 2020
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Présentation
La Cour des comptes publie son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, après avoir publié en juin dernier celui sur les résultats financiers de la sécurité sociale en 2019. La crise sanitaire a entraîné un creusement inédit du déficit de la sécurité sociale, résultant d’une chute des recettes et d’une augmentation des dépenses engagées pour répondre à l’urgence. Il en résulte un accroissement considérable de la dette sociale. Afin de sauvegarder dans la durée le système de sécurité sociale et d’éviter une nouvelle aggravation de son endettement, il paraît essentiel de reconstruire dès à présent une nouvelle trajectoire de retour à l’équilibre des comptes sociaux. A cette fin, la Cour recommande d’agir sur les ressorts structurels de la dépense d’assurance maladie sans pour autant réduire la qualité de prise en charge des patients, de mieux cibler certaines prestations de solidarité pour mieux protéger les plus défavorisés et de poursuivre les efforts d’amélioration de la gestion des organismes de sécurité sociale.
Sommaire
Procédures et méthodes
Délibéré
Synthèse
Récapitulatif des recommandations
Première partie Une nouvelle trajectoire de retour à l’équilibre à construire
Chapitre I Les perspectives financières de la sécurité sociale à partir de 2020 : une dégradation majeure, un endettement à contenir
I - Un déficit sans précédent en 2020
Après une année 2019 proche de l’équilibre, une hausse considérable du déficit attendue en 2020
La chute des recettes
Une accélération des dépenses concentrée sur celles relevant de l’Ondam
II - Une extinction de la dette sociale reportée de 2024 à 2033 par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie
Une forte remontée de la dette sociale à fin 2020
Un accroissement des besoins d’emprunt de l’Acoss qui a précipité le transfert de 136 Md€ de dettes à la Cades
Une reprise de dette permise par un report de 2024 à 2033 du terme de la Cades
III - La nécessité d’une action plus résolue de maîtrise des dépenses à moyen terme afin de prévenir la constitution de nouvelles dettes
Des dépenses supplémentaires au-delà des effets directs de la crise sanitaire
Une ampleur incertaine des pertes pérennes de recettes par rapport à l’avant-crise
Agir sur les dépenses afin de prévenir la poursuite de l’accumulation de la dette sociale
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial de la sécurité sociale pour l’exercice 2019
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour l’exercice 2019
A - Les tableaux d’équilibre pour l’exercice 2019
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre 2019
A - Le tableau patrimonial au 31 décembre 2019
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour
Chapitre II Les dépenses d’assurance maladie entre 2010 et 2019 : des progrès dans la maîtrise globale des dépenses, des réformes à intensifier
I - La régulation des dépenses de santé par l’Ondam, des acquis à préserver
Un objectif mieux respecté
Des niveaux de dépenses et de prise en charge élevés
II - Une régulation annuelle perfectible dans son élaboration et sa mise en oeuvre
Des améliorations techniques possibles
Une régulation variable selon les secteurs
III - Une articulation nécessaire entre régulation financière et réformes structurelles
Une régulation annuelle indispensable, mais qui n’est pas suffisante
Des démarches de recherche d’efficience et de qualité à intensifier
Chapitre III L’évolution des dépenses de prestations familiales et d’assurance retraite : des réformes et des effets importants pour les assurés
I - Les prestations familiales : des dépenses stabilisées, une redistribution accrue
Une stabilisation des dépenses résultant du ralentissement de la natalité et d’une indexation partielle sur l’inflation
Une baisse des prestations liées à la petite enfance et un effort en faveur des familles les moins aisées
II - Les réformes des retraites depuis 1993 : un frein à la hausse des dépenses, des efforts inégalement répartis
Une progression des dépenses freinée par les réformes successives
Des efforts plus importants pour les jeunes générations et certaines catégories d’assurés
Deuxième partie Approfondir les politiques engagées pour rendre le système de santé plus efficace
Chapitre IV Les groupements hospitaliers de territoire : un bilan en demi-teinte, une réforme à poursuivre
I - Un bilan en demi-teinte
Des inégalités d’accès aux soins qui persistent
Un faible niveau d’intégration des établissements au sein des GHT
Un impact faible des GHT sur l’offre et la consommation de soins
II - Mener à son terme la réforme des GHT
Réviser le mode de suivi et de gouvernance des GHT
Au sein de GHT plus homogènes, garantir la prise en compte des besoins de proximité
Chapitre V Les financements par dotation aux établissements de santé (Migac et Fir) : une simplification nécessaire
I - Un système de financement devenu illisible
Une distinction peu claire entre les Migac et le Fir
Une gestion des dotations devenue très complexe
Des dotations inégalement réparties
II - Une simplification nécessaire, une déconcentration souhaitable
Simplifier les dispositifs
Renforcer le contrôle de l’utilisation des dotations Migac et Fir
Améliorer la transparence des financements
Chapitre VI La régulation des dépenses de dispositifs médicaux : des actions de maîtrise à accentuer
I - Une dépense toujours dynamique, en particulier en soins de ville
Une dépense publique de près de 15 Md€
Une croissance plus lente depuis 2016, mais qui reste supérieure à celle de l’Ondam
Une dépense alimentée par des facteurs structurels de long terme
II - Une régulation accrue mais toujours insuffisamment efficace
Un comité économique des produits de santé insuffisamment armé pour remplir efficacement ses missions
Une gestion insuffisamment dynamique des conditions d’accès au remboursement
Une régulation financière à relancer et à réorienter
III - Une stratégie à concevoir de façon pluriannuelle et à orienter vers la pertinence
Un climat conventionnel dégradé, faute de programmation pluriannuelle de la dépense
Vers une meilleure prise en compte de l’efficience et de la pertinence dans le mécanisme de tarification
Une « gestion du risque » à mieux cibler vers les prescriptions atypiques
Troisième partie Mieux cibler certaines prestations de solidarité
Chapitre VII Les minima de pension de retraite : un système complexe à la logique devenue incertaine
I - Minima de pension et minimum vieillesse, une articulation à améliorer
Des objectifs complémentaires
Une évolution de fait de la cible des minima de pension
II - Des simplifications à conduire dans l’intérêt des bénéficiaires
Une complexité à réduire
Une qualité de gestion à garantir sans délais aux personnes éligibles aux minima de pension
Chapitre VIII L’action sociale de la branche famille : des dépenses importantes, un impact à améliorer
I - Des dépenses en forte hausse, une gestion de plus en plus centralisée
La priorité donnée à l’accueil des jeunes enfants
Une réorientation des autres interventions à poursuivre
Un pilotage renforcé mais des progrès de gestion à poursuivre
II - Des aides aux familles à mieux orienter
Des résultats insuffisants
Des dépenses en faveur de l’accueil des jeunes enfants à mieux orienter
Une implication dans le champ éducatif à réexaminer
Quatrième partie Faire progresser la qualité et l’efficience de la gestion
Chapitre IX Le versement à bon droit des prestations sociales : des erreurs trop fréquentes, des progrès indispensables
I - Les erreurs affectant les prestations sociales : un phénomène d’ampleur importante et sous-évalué
Un enjeu pour les finances publiques et la qualité du service rendu aux bénéficiaires des prestations
Des chiffrages incomplets et à fiabiliser
II - Des progrès à concrétiser
Des objectifs de versement à bon droit loin d’être atteints
Mettre à niveau les processus de gestion
Renforcer les contrôles
Chapitre X L’organisation territoriale des réseaux de caisses de sécurité sociale du régime général : des évolutions nécessaires
I - Derrière la stabilité de l’organisation générale des caisses, des mutualisations croissantes d’activités
Un cadre territorial revendiqué, mais aussi subi
Les mutualisations, compromis entre l’évolution de la charge d’activité et la stabilité des structures
Des clarifications nécessaires
II - Des besoins de rééquilibrage au sein de réseaux hétérogènes
Plus d’une caisse sur deux de petite taille
Des performances inégales
Des organisations particulières inadaptées
III - Déployer une nouvelle organisation de la production dans le cadre national
Rééquilibrer plus fortement la charge d’activité et consolider les métiers et les expertises
Regrouper les organismes locaux
Des rapprochements entre branches à amplifier
Chapitre XI Le réseau des Urssaf : un élargissement continu des missions, de nombreux chantiers inaboutis
I - Une place de plus en plus centrale dans la collecte des prélèvements sociaux
Un rôle déterminant dans le financement de la protection sociale
De nombreuses extensions du périmètre de collecte à réussir d’ici 2023
Des rapprochements à amplifier avec la sphère fiscale
II - Des gains d’efficacité à mobiliser dans le cadre de l’organisation actuelle de la collecte
Des restes à recouvrer globalement maîtrisés avant la crise sanitaire
Des outils informatiques à perfectionner et à fiabiliser
Une rationalisation à poursuivre de l’organisation et des moyens
III - Mieux accompagner les cotisants et lutter plus efficacement contre la fraude
Exploiter les données individuelles de la DSN pour fiabiliser en temps réel les déclarations
Poursuivre la simplification des déclarations
Améliorer l’information et la réponse aux cotisants
Lutter plus efficacement contre le travail dissimulé
Liste des abréviations
Réponses des administrations et organismes concernés
Fiche technique
Type de document : Rapport d'étude
Pagination : 420 pages
Édité par : Cour des comptes
Collection :