La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Octobre 2020

Date de remise :

Auteur(s) moral(aux) : Cour des Comptes

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Présentation

La Cour des comptes publie son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, après avoir publié en juin dernier celui sur les résultats financiers de la sécurité sociale en 2019. La crise sanitaire a entraîné un creusement inédit du déficit de la sécurité sociale, résultant d’une chute des recettes et d’une augmentation des dépenses engagées pour répondre à l’urgence. Il en résulte un accroissement considérable de la dette sociale. Afin de sauvegarder dans la durée le système de sécurité sociale et d’éviter une nouvelle aggravation de son endettement, il paraît essentiel de reconstruire dès à présent une nouvelle trajectoire de retour à l’équilibre des comptes sociaux. A cette fin, la Cour recommande d’agir sur les ressorts structurels de la dépense d’assurance maladie sans pour autant réduire la qualité de prise en charge des patients, de mieux cibler certaines prestations de solidarité pour mieux protéger les plus défavorisés et de poursuivre les efforts d’amélioration de la gestion des organismes de sécurité sociale.

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Sommaire

Procédures et méthodes 
Délibéré 
Synthèse 
Récapitulatif des recommandations 

Première partie Une nouvelle trajectoire de retour à l’équilibre à construire

Chapitre I Les perspectives financières de la sécurité sociale à partir de 2020 : une dégradation majeure, un endettement à contenir 
I - Un déficit sans précédent en 2020
Après une année 2019 proche de l’équilibre, une hausse considérable du déficit attendue en 2020
La chute des recettes 
Une accélération des dépenses concentrée sur celles relevant de l’Ondam 

II - Une extinction de la dette sociale reportée de 2024 à 2033 par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie 
Une forte remontée de la dette sociale à fin 2020
Un accroissement des besoins d’emprunt de l’Acoss qui a précipité le transfert de 136 Md€ de dettes à la Cades
Une reprise de dette permise par un report de 2024 à 2033 du terme de la Cades

III - La nécessité d’une action plus résolue de maîtrise des dépenses à moyen terme afin de prévenir la constitution de nouvelles dettes 
Des dépenses supplémentaires au-delà des effets directs de la crise sanitaire 
Une ampleur incertaine des pertes pérennes de recettes par rapport à l’avant-crise 
Agir sur les dépenses afin de prévenir la poursuite de l’accumulation de la dette sociale
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial de la sécurité sociale pour l’exercice 2019

I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour l’exercice 2019 
A - Les tableaux d’équilibre pour l’exercice 2019
B - Avis de la Cour 
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour 
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre 2019 
A - Le tableau patrimonial au 31 décembre 2019 
B - Avis de la Cour 
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour 

Chapitre II Les dépenses d’assurance maladie entre 2010 et 2019 : des progrès dans la maîtrise globale des dépenses, des réformes à intensifier 
I - La régulation des dépenses de santé par l’Ondam, des acquis à préserver
Un objectif mieux respecté 
Des niveaux de dépenses et de prise en charge élevés 

II - Une régulation annuelle perfectible dans son élaboration et sa mise en oeuvre 
Des améliorations techniques possibles
Une régulation variable selon les secteurs

III - Une articulation nécessaire entre régulation financière et réformes structurelles 
Une régulation annuelle indispensable, mais qui n’est pas suffisante
Des démarches de recherche d’efficience et de qualité à intensifier 

Chapitre III L’évolution des dépenses de prestations familiales et d’assurance retraite : des réformes et des effets importants pour les assurés 
I - Les prestations familiales : des dépenses stabilisées, une redistribution accrue
Une stabilisation des dépenses résultant du ralentissement de la natalité et d’une indexation partielle sur l’inflation
Une baisse des prestations liées à la petite enfance et un effort en faveur des familles les moins aisées

II - Les réformes des retraites depuis 1993 : un frein à la hausse des dépenses, des efforts inégalement répartis 
Une progression des dépenses freinée par les réformes successives
Des efforts plus importants pour les jeunes générations et certaines catégories d’assurés 

Deuxième partie Approfondir les politiques engagées pour rendre le système de santé plus efficace

Chapitre IV Les groupements hospitaliers de territoire : un bilan en demi-teinte, une réforme à poursuivre
I - Un bilan en demi-teinte 
Des inégalités d’accès aux soins qui persistent
Un faible niveau d’intégration des établissements au sein des GHT 
Un impact faible des GHT sur l’offre et la consommation de soins 

II - Mener à son terme la réforme des GHT
Réviser le mode de suivi et de gouvernance des GHT
Au sein de GHT plus homogènes, garantir la prise en compte des besoins de proximité

Chapitre V Les financements par dotation aux établissements de santé (Migac et Fir) : une simplification nécessaire
I - Un système de financement devenu illisible 
Une distinction peu claire entre les Migac et le Fir
Une gestion des dotations devenue très complexe 
Des dotations inégalement réparties 

II - Une simplification nécessaire, une déconcentration souhaitable 
Simplifier les dispositifs 
Renforcer le contrôle de l’utilisation des dotations Migac et Fir 
Améliorer la transparence des financements

Chapitre VI La régulation des dépenses de dispositifs médicaux : des actions de maîtrise à accentuer
I - Une dépense toujours dynamique, en particulier en soins de ville 
Une dépense publique de près de 15 Md€ 
Une croissance plus lente depuis 2016, mais qui reste supérieure à celle de l’Ondam
Une dépense alimentée par des facteurs structurels de long terme 

II - Une régulation accrue mais toujours insuffisamment efficace
Un comité économique des produits de santé insuffisamment armé pour remplir efficacement ses missions 
Une gestion insuffisamment dynamique des conditions d’accès au remboursement
Une régulation financière à relancer et à réorienter 

III - Une stratégie à concevoir de façon pluriannuelle et à orienter vers la pertinence 
Un climat conventionnel dégradé, faute de programmation pluriannuelle de la dépense
Vers une meilleure prise en compte de l’efficience et de la pertinence dans le mécanisme de tarification 
Une « gestion du risque » à mieux cibler vers les prescriptions atypiques

Troisième partie Mieux cibler certaines prestations de solidarité 

Chapitre VII Les minima de pension de retraite : un système complexe à la logique devenue incertaine 
I - Minima de pension et minimum vieillesse, une articulation à améliorer 
Des objectifs complémentaires 
Une évolution de fait de la cible des minima de pension

II - Des simplifications à conduire dans l’intérêt des bénéficiaires
Une complexité à réduire
Une qualité de gestion à garantir sans délais aux personnes éligibles aux minima de pension 

Chapitre VIII L’action sociale de la branche famille : des dépenses importantes, un impact à améliorer
I - Des dépenses en forte hausse, une gestion de plus en plus centralisée 
La priorité donnée à l’accueil des jeunes enfants 
Une réorientation des autres interventions à poursuivre 
Un pilotage renforcé mais des progrès de gestion à poursuivre 

II - Des aides aux familles à mieux orienter
Des résultats insuffisants 
Des dépenses en faveur de l’accueil des jeunes enfants à mieux orienter
Une implication dans le champ éducatif à réexaminer

Quatrième partie Faire progresser la qualité et l’efficience de la gestion 

Chapitre IX Le versement à bon droit des prestations sociales : des erreurs trop fréquentes, des progrès indispensables 
I - Les erreurs affectant les prestations sociales : un phénomène d’ampleur importante et sous-évalué 
Un enjeu pour les finances publiques et la qualité du service rendu aux bénéficiaires des prestations
Des chiffrages incomplets et à fiabiliser 

II - Des progrès à concrétiser 
Des objectifs de versement à bon droit loin d’être atteints 
Mettre à niveau les processus de gestion 
Renforcer les contrôles 

Chapitre X L’organisation territoriale des réseaux de caisses de sécurité sociale du régime général : des évolutions nécessaires
I - Derrière la stabilité de l’organisation générale des caisses, des mutualisations croissantes d’activités 
Un cadre territorial revendiqué, mais aussi subi 
Les mutualisations, compromis entre l’évolution de la charge d’activité et la stabilité des structures 
Des clarifications nécessaires 

II - Des besoins de rééquilibrage au sein de réseaux hétérogènes
Plus d’une caisse sur deux de petite taille
Des performances inégales
Des organisations particulières inadaptées

III - Déployer une nouvelle organisation de la production dans le cadre national 
Rééquilibrer plus fortement la charge d’activité et consolider les métiers et les expertises 
Regrouper les organismes locaux 
Des rapprochements entre branches à amplifier 

Chapitre XI Le réseau des Urssaf : un élargissement continu des missions, de nombreux chantiers inaboutis 
I - Une place de plus en plus centrale dans la collecte des prélèvements sociaux
Un rôle déterminant dans le financement de la protection sociale
De nombreuses extensions du périmètre de collecte à réussir d’ici 2023 
Des rapprochements à amplifier avec la sphère fiscale

II - Des gains d’efficacité à mobiliser dans le cadre de l’organisation actuelle de la collecte 
Des restes à recouvrer globalement maîtrisés avant la crise sanitaire
Des outils informatiques à perfectionner et à fiabiliser
Une rationalisation à poursuivre de l’organisation et des moyens 

III - Mieux accompagner les cotisants et lutter plus efficacement contre la fraude
Exploiter les données individuelles de la DSN pour fiabiliser en temps réel les déclarations
Poursuivre la simplification des déclarations
Améliorer l’information et la réponse aux cotisants 
Lutter plus efficacement contre le travail dissimulé 

Liste des abréviations 
Réponses des administrations et organismes concernés

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'étude

Pagination : 420 pages

Édité par : Cour des comptes

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