Rapport d’information (…) sur l’enquête de la Cour des comptes relative à la fraude aux prestations sociales

Auteur(s) moral(aux) : Sénat. Commission des affaires sociales

Présentation

En application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales du Sénat a demandé à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur la fraude aux prestations sociales. La demande soulignait, en particulier, la nécessité de structurer le débat public autour de ce sujet par « des données objectives produites selon une méthodologie étayée ».
Ce rapport présente les observations suivantes :

  • les différents organismes de protection doivent mettre en place rapidement un système fiable d'évaluation publique annuelle du montant de la fraude aux prestations qui le concernent, que ces fraudes soient détectées ou non, sous le contrôle de la Cour des comptes ;
  • les croisements de fichiers et de données doivent être renforcés, notamment au travers d'un rapprochement automatisé des coordonnées bancaires communiquées par les assurés, allocataires, professionnels de santé et autres tiers avec le fichier Ficoba ;
  • la dématérialisation des titres et des prescriptions doit se généraliser dans une optique de plus grande sécurité, en particulier dans le domaine de l'assurance maladie ;
  • la réduction des fraudes et des autres irrégularités liées aux actes et prestations facturés à l'assurance maladie doit être poursuivie, notamment en rendant obligatoire la dématérialisation de l'ensemble des prescriptions médicales, y compris en établissement de santé, en individualisant chaque acte et prestation dans les nomenclatures tarifaires et en mettant en place des contrôles automatisés de l'application des règles de compatibilité et de cumul des actes et prestations facturés, ainsi que de conformité aux décisions du service médical ;
  • en cas de fraude avérée, le système de sanctions doit être renforcé, tant en matière financière qu'en matière de déconventionnement des professionnels de santé concernés.
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Sommaire

AVANT-PROPOS
PROCÉDURES ET MÉTHODES
SYNTHÈSE
RÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION

CHAPITRE I - UNE PROGRESSION DES RÉSULTATS DE LA LUTTE CONTRELES FRAUDES QUI TRADUIT SA PROFESSIONNALISATION CROISSANTE

I -UNE FORTE DYNAMIQUE DE FRAUDES DÉTECTÉES ET SANCTIONNÉES
A -Une croissance généralisée des montants de préjudices détectés
B -Des fraudes concentrées sur certains acteurs, prestations et situations
C -Un nombre croissant mais incomplet de fraudes sanctionnées

II -DES CONTRÔLES BÉNÉFICIANT DE RESSOURCES NOTABLES, DE PROGRÈS DANS LEUR SÉLECTION ET DEMOYENS D’INVESTIGATION QUI S’ÉTENDENT
A -Des effectifs stables ou en hausse
B -Une place croissante de l’analyse des données internes dans la sélection des contrôles
C -Des moyens d’investigation étendus, mais incomplets

CHAPITRE II - DESRÉSULTATS MOINS FAVORABLES QU’IL N’Y PARAÎT

I -UN IMPACT NON DÉMONTRÉ DE L’AUGMENTATION DES PRÉJUDICES DÉTECTÉS DANS LE CADRE DE LA LUTTE CONTRE LES FRAUDES SUR L’ÉVOLUTION DES FRAUDES ET DES AUTRES IRRÉGULARITÉS
A -Faute d’estimation de la fraude, une action des branches maladie et vieillesse dont la portée ne peut être appréciée
B -Des estimations utiles de la fraude par la Cnaf et par Pôle emploi, qui font apparaître la détection d’une part réduite des fraudes
C -Une hausse des fraudes détectées qui n’empêche pas celle des erreurs définitivement non détectées, frauduleuses ou pas, au détriment des finances publiques

II -UN NIVEAU DE CONTRÔLE TRÈS EN DEÇÀ DES RISQUES DE FRAUDE
A -Un nombre réduit de contrôles sur les assurés
B -Des contrôles limités sur les professionnels et établissements de santé
C -Une répartition des contrôles parfois décalée par rapport aux enjeux

III -DES MARGES D’EFFICIENCE INCOMPLÈTEMENT MOBILISÉES
A -Des objectifs de détection de préjudices inégalement ambitieux
B -Des objectifs quantitatifs de contrôles et de productivité inégalement contraignants et réalisés
C -Une récupération variable des créances liées à des fraudes

CHAPITRE III - TARIR LES POSSIBILITÉS SYSTÉMIQUES DE FRAUDE

I -CIRCONSCRIRE LESUSURPATIONS D’IDENTITÉ ET LEURS EFFETS
A -Empêcher le versement de prestations sur des comptes bancaires n’appartenant pas à leurs bénéficiaires
B -Croiser les données des aides au logement et des biens immobiliers
C -Continuer à réduire la portée de détournements de la carte Vitale
D -Poursuivre la fiabilisation des identités des assurés nés à l’étranger

II -FIABILISER LES SALAIRES, LES RESSOURCES ET LES SITUATIONS PROFESSIONNELLES
A -Assurer la cohérence des salaires déclarés au titre des cotisations avec ceux pris en compte pour les prestations
B -Faire reposer le plus possible les données de ressources et de reprise d’activité sur des déclarations de tiers aux bénéficiaires des prestations

III -GÉRER DE MANIÈRE PLUS RIGOUREUSE LES DROITS ET LES FACTURATIONS DE FRAIS DE SANTÉ À L’ASSURANCE MALADIE
A -Résorber l’excès de droits ouverts à l’assurance maladie
B -Mettre fin aux écarts injustifiés des facturations des professionnels de santé par rapport aux prescriptions et ententes préalables
C -Bloquer a priori les factures irrégulières des professionnels et des établissements de santé
D -Assurer la transparence des facturations

CHAPITRE IV - INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LES FRAUDESET MIEUX LES SANCTIONNER

I -RENFORCER L’EFFORT DE DÉTECTION DES FRAUDES DIFFICILES À APPRÉHENDER
A -Les facturations de frais de santé
B -La composition et les ressources des foyers d’assurés et d’allocataires
C -La stabilité de la résidence en France
D -L’existence des titulaires de prestations résidant à l’étranger
E -Les fraudes sophistiquées ou en bande organisée

II -SANCTIONNER PLUS EFFICACEMENT LES FRAUDES
A -Mettre en recouvrement l’ensemble des préjudices non prescrits
B -Moduler plus fortement la sanction des irrégularités constatées


ANNEXES

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Fiche technique

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 208 pages

Édité par : Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

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