La pédiatrie et l'organisation des soins de santé de l'enfant en France

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale des Affaires sociales

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Présentation

Ce rapport dresse un panorama préoccupant des professions en charge de la santé de l’enfant :

  • crise des différentes composantes de la médecine de l’enfant en ville (pédiatrie libérale, PMI et médecine scolaire), notamment du fait de leur démographie (44% des pédiatres libéraux ont plus de 60 ans) et de leur répartition inégale sur le territoire (8 départements comptent moins d’un pédiatre pour 100 000 habitants) ;
  • rôle croissant des médecins généralistes, inégalement formés à la médecine de l’enfant ;
  • perte d’attractivité de la pédiatrie et de la chirurgie pédiatrique à l’hôpital ;
  • mobilisation et valorisation insuffisantes des compétences des professionnels paramédicaux (infirmières puéricultrices, auxiliaires de puériculture) ;
  • difficultés de la pédopsychiatrie.

La coordination des acteurs de santé de l’enfant reste un objectif insuffisamment concrétisé, notamment entre médecine de ville et hôpital. Quant aux parents, ils n’identifient pas clairement le rôle de chacun et connaissent mal les dispositifs de suivi tels que les examens obligatoires de l’enfant ou le médecin traitant de l’enfant. Les modalités de prévention ne parviennent pas, sauf exception, à toucher l’ensemble des enfants, et les inégalités sociales et territoriales en santé restent marquées.

Ces constats ont conduit la mission à proposer un nouveau modèle de prise en charge des enfants pour répondre à l’ensemble de leurs besoins de santé, tout en valorisant et clarifiant le rôle de chaque acteur. Elle recommande notamment de :

  • Développer l’exercice des infirmières puéricultrices en ville, en particulier en matière de prévention ;
  • Repositionner les rôles respectifs des médecins généralistes et des pédiatres de ville, en renforçant le rôle de recours et d’expertise des pédiatres et en reconnaissant le rôle des médecins généralistes parallèlement au renforcement de leur formation dans ce domaine ;
  • Recentrer la pédiatrie hospitalière et la chirurgie pédiatrique sur un rôle de recours et améliorer l’attractivité des professions médicales et paramédicales de l’enfant à l’hôpital ;
  • Généraliser les coopérations territoriales pour organiser des parcours de soins pédiatriques et garantir ainsi le suivi de l’ensemble des enfants.
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Sommaire

SYNTHESE
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

1 - LES PROFESSIONNELS DE SANTE DE L’ENFANT : CROISSANCE ET SPECIALISATION A L’HOPITAL, DECLIN DE L’OFFRE MEDICALE EN AMBULATOIRE, SOUS-UTILISATION DES PROFESSIONS PARAMEDICALES

1.1 LA PEDIATRIE CONNAIT UNE EVOLUTION TRES CONTRASTEE : UN EXERCICE LIBERAL EN CRISE, UNE PEDIATRIE HOSPITALIERE EN CROISSANCE, QUI SE SURSPECIALISE
1.1.1 Les effectifs de pédiatres augmentent, mais la densité de pédiatres est plus faible en France qu’à l’étranger et l’attractivité de la spécialité décline
1.1.2 La pédiatrie libérale traverse une crise démographique et identitaire et se caractérise par de fortes inégalités géographiques
1.1.3 La pédiatrie hospitalière connaît une croissance dynamique, tirée par la surspécialisation, mais certains services de centres hospitaliers sont peu attractifs

1.2 EN VILLE, LA MEDECINE PREVENTIVE DE L’ENFANT DECLINE, TANDIS QUE LA MEDECINE GENERALE JOUE UN ROLE CROISSANT
1.2.1 Les PMI jouent un rôle préventif essentiel, notamment auprès des plus précaires, mais celui-ci décline
1.2.2 La médecine scolaire est en grande difficulté, malgré un rôle jugé unanimement essentiel dans le suivi de l’enfant
1.2.3 Les médecins généralistes jouent un rôle croissant pour le suivi des enfants, mais leur formation à la santé de l’enfant est hétérogène

1.3 LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE ET LA PEDOPSYCHIATRIE SONT DEUX PROFESSIONS MEDICALES DE L’ENFANT RELEVANT PRINCIPALEMENT DE L’HOPITAL PUBLIC
1.3.1 Les effectifs de chirurgie pédiatrique progressent, mais l’activité se concentre sur les CHU et les conditions de travail de la spécialité se dégradent
1.3.2 La pédopsychiatrie est en tension et son articulation avec la pédiatrie pourrait être renforcée

1.4 LES PROFESSIONS PARAMEDICALES DE L’ENFANT (INFIRMIERE PUERICULTRICE, AUXILIAIRE DE PUERICULTURE) SONT INSUFFISAMMENT RECONNUES
1.4.1 Les infirmières puéricultrices, dont le positionnement à l’hôpital est questionné, ont des compétences préventives insuffisamment mises à profit en ambulatoire
1.4.2 Les auxiliaires de puériculture souffrent d’un manque de reconnaissance de leurs compétences

1.5 LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS PAR LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE MEDICAUX ET PARAMEDICAUX NECESSITE DES COMPETENCES ET UNE VALORISATION FINANCIERE ADAPTEE

2 - L’OFFRE EN SANTE NE REPOND PAS A TOUS LES BESOINS DE SANTE DES ENFANTS

2.1 LE SYSTEME PREVENTIF DE SANTE DE L’ENFANT SE DEVELOPPE, SANS ETRE UNIVERSEL, ET LES INEGALITES SOCIALES EN SANTE RESTENT MARQUEES
2.1.1 L’état de santé des enfants et des adolescents en France est globalement bon mais marqué par de fortes inégalités sociales
2.1.2 Les dispositifs de suivi et de prévention des enfants et des adolescents se renforcent, mais ils ne sont pas universels, et forment un système peu lisible pour les parents

2.2 LE RECOURS CROISSANT AUX URGENCES HOSPITALIERES DES ENFANTS, EN PARTICULIER POUR LES JEUNES ENFANTS, TEMOIGNE D’UN REPORT SUR L’HOPITAL ET DE NOUVEAUX BESOINS DE SANTE
2.2.1 Le recours aux urgences des enfants est élevé et n’est pas toujours pertinent
2.2.2 Plusieurs expérimentations ont été développées pour limiter le recours injustifié aux urgences des enfants et répondre aux besoins des parents

2.3 LES PROBLEMATIQUES SPECIFIQUES DES ENFANTS VULNERABLES ET DES ENFANTS MALADES POURRAIENT ETRE MIEUX PRISES EN CHARGE PAR LE SYSTEME DE SANTE
2.3.1 Des politiques sont mises en place au profit de la santé de certains enfants vulnérables, mais un enjeu d’accès aux soins demeure pour certaines populations
2.3.2 Les enfants malades et leurs familles ont des besoins particuliers, qui pourraient être mieux pris en compte

2.4 LES ACTEURS DE SANTE DE L’ENFANT SONT INSUFFISAMMENT COORDONNES, AU DETRIMENT DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET DE L’EFFICIENCE DU SYSTEME
2.4.1 La gradation des soins hospitaliers est encore insuffisante
2.4.2 L’offre de santé de ville reste éclatée et l’articulation ville/ hôpital est insuffisante, même si le développement des CPTS devrait favoriser des relations plus structurées
2.4.3 Les agences régionales de santé jouent un rôle important pour impulser les coordinations, et au-delà pour structurer l’offre de santé

3 - SCHEMA-CIBLE ET RECOMMANDATIONS POUR CLARIFIER LE ROLE DES ACTEURS DE SANTE DE L’ENFANT, VALORISER LEUR EXERCICE ET REPONDRE AUX BESOINS DE SANTE DE L’ENSEMBLE DES ENFANTS

3.1 LES COMPETENCES DES PROFESSIONNELS DE SANTE DE L’ENFANT EN VILLE DOIVENT ETRE CLARIFIEES ET RENFORCEES POUR PERMETTRE UN SUIVI UNIVERSEL ET UNE PREVENTION RENFORCEE
3.1.1 Enrichir l’offre de soins de santé de l’enfant en ville en s’appuyant sur les infirmières puéricultrices et développer la prévention dans une approche populationnelle
3.1.2 Identifier le rôle du médecin généraliste auprès des enfants et valoriser l’expertise du pédiatre de ville
3.1.3 Renforcer la PMI et la santé scolaire

3.2 LA PEDIATRIE HOSPITALIERE ET LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE DOIVENT ETRE RECENTREES SUR LEUR ROLE D’EXPERTISE ET DE RECOURS, AVEC DES EQUIPES MEDICALES ET PARAMEDICALES RENFORCEES
3.2.1 Recentrer la pédiatrie hospitalière et la chirurgie pédiatrique sur leur rôle de recours
3.2.2 Renforcer l’attractivité de la pédiatrie hospitalière et de la chirurgie pédiatrique, en particulier dans les centres hospitaliers
3.2.3 Renforcer les équipes paramédicales en pédiatrie et en chirurgie pédiatrique et valoriser l’exercice hospitalier des infirmières puéricultrices et des auxiliaires de puériculture
3.2.4 Garantir le respect des droits des enfants malades et de leur famille
3.2.5 Rapprocher la pédopsychiatrie et la pédiatrie notamment pour les urgences, la médecine de l’adolescent et la prise en charge des troubles du développement

3.3 PROPOSITION DE SCHEMA-CIBLE DE L’ORGANISATION DES SOINS DE SANTE DE L’ENFANT

3.4 LA MISE EN OEUVRE DU SCHEMA-CIBLE SUPPOSE DES EVOLUTIONS IMPORTANTES EN TERMES DE FORMATION DES PROFESSIONNELS
3.4.1 Rénover et adapter la formation des puéricultrices : un impératif et une urgence
3.4.2 Renforcer la formation des médecins généralistes à la santé de l’enfant et créer une option « Santé de l’enfant »
3.4.3 Adapter et renforcer la formation continue des pédiatres de ville pour accompagner le positionnement en second recours
3.4.4 Renforcer les compétences pédiatriques des autres professionnels de santé (chirurgie adulte, médecins anesthésistes, infirmiers généralistes, …)

3.5 LES COOPERATIONS TERRITORIALES DOIVENT SE GENERALISER POUR ORGANISER LES PARCOURS DE SOINS PEDIATRIQUES ET GARANTIR LE SUIVI DE L’ENSEMBLE DES ENFANTS
3.5.1 Développer la coopération entre les professionnels de santé de l’enfant ambulatoires en s’appuyant sur les communautés professionnelles territoriales de santé
3.5.2 Renforcer la coopération ville/ hôpital pour l’organisation du parcours de soins des enfants et la prise en charge des soins non programmés
3.5.3 Développer les outils informatiques au service de la santé de l’enfant
3.5.4 Renforcer les politiques des ARS en matière de santé de l’enfant, notamment en accordant une place plus importante à la santé de l’enfant dans les projets régionaux de santé

LETTRE DE MISSION
ANNEXE 1 : PANORAMA DE LA PEDIATRIE ET DE LA CHIRURGIE-PEDIATRIQUE
ANNEXE 2 : LES MAQUETTES DU 3EME CYCLE DE FORMATION EN MEDECINE – SANTE DE L’ENFANT
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
BIBLIOGRAPHIE
SIGLES UTILISES

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 185 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales

Collection :

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