La sécurité sociale : Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale - Octobre 2021

Auteur(s) moral(aux) : Cour des Comptes

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Présentation

L’épidémie de Covid 19 a provoqué en 2020 le déficit le plus élevé jamais enregistré par la sécurité sociale, représentant 1,7 point de PIB.  Proches de l’équilibre en 2019 et après avoir subi en 2020 un déficit d’ampleur inédite (- 39,7 Md€), les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) connaîtront encore en 2021 un fort déséquilibre financier (- 34,8 Md€ de déficit prévisionnel). Au-delà de 2021, les perspectives d’évolution annexées au PLFSS 2022 prévoient un déficit de la sécurité sociale dans son ensemble de l’ordre de 15 Md€ à l’horizon 2024.
Dès à présent, il est certain que le plafond de 92 Md€ d’autorisation de reprise de déficits par la Cades au titre des exercices 2020 à 2023, fixé par la loi du 7 août 2020, ne permettra pas de couvrir le déficit 2023.

Afin de préserver ce maillon essentiel de cohésion et de solidarité, il est nécessaire, une fois la crise passée, d’amorcer une trajectoire de retour à l’équilibre financier du système de sécurité sociale, avec pour objectif, dans un premier temps, de limiter l’accroissement de la dette sociale, puis d’engager sa réduction progressive. La Cour formule à cette fin 44 recommandations.

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Sommaire

Procédures et méthodes
Introduction générale
Récapitulatif des recommandations

Première partie - Contenir les dépenses et l’endettement de la sécurité sociale

Chapitre I La trajectoire financière de la sécurité sociale à partir de 2020 : le défi des conséquences de la crise sanitaire
I - La dégradation des finances sociales en 2020
A - Un déficit 2020 d’un niveau inédit
B - Une chute des recettes
C - Une hausse des dépenses imputable aux effets directs et indirects de la crise sanitaire

II - En 2021, un déficit attendu à un niveau encore élevé, malgré un fort rebond des recettes
A - Un déficit qui resterait très élevé
B - Des recettes particulièrement dynamiques
C - Un Ondam en fort dépassement en raison de la poursuite de la crise sanitaire, mais aussi de sous-évaluations et de dérapages de certaines dépenses

III - La nécessaire définition d’une trajectoire de retour à l’équilibre axée sur la maîtrise des dépenses
A - Une rupture dans la trajectoire de désendettement de la sécurité sociale
B - À l’issue de la crise sanitaire, des recettes plus faibles et des dépenses d’assurance maladie plus élevées
C - La nécessité d’efforts sur les dépenses afin de prévenir des déficits durables
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial de la sécurité sociale pour l’exercice 2020


I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour l’exercice 2020
A - Les tableaux d’équilibre pour l’exercice 2020
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour

II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre 2020
A - Le tableau patrimonial au 31 décembre 2020
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour

Chapitre II Les lois de financement de la sécurité sociale : un cadre à réformer
I - Renforcer les fonctions de constatation et de prévision annuelles des lois de financement de la sécurité sociale
A - Donner au Parlement une information plus complète
B - Favoriser le dépôt de projets de lois de financement rectificatives

II - Faire jouer aux lois de financement un rôle plus actif dans le redressement financier de la sécurité sociale et des finances publiques
A - Faire coïncider le champ des LFSS avec celui des administrations de sécurité sociale utilisé dans le cadre du pilotage global des finances publiques
B - Clarifier les trajectoires financières pluriannuelles et en assurer une application plus rigoureuse
C - Contenir l’endettement social


Chapitre III Les dépenses d’assurance maladie : une régulation à rénover
I - Malgré les progrès permis par l’Ondam, un problème de soutenabilité accentué par la crise
A - Une rupture dans la maîtrise des dépenses d’assurance maladie aggravée par la crise sanitaire
B - Faute de réformes suffisantes, une maîtrise des dépenses de santé qui reste à asseoir dans la durée

II - Mettre la régulation des dépenses d’assurance maladie en cohérence avec les objectifs de santé
A - Inscrire la régulation des dépenses d’assurance maladie dans un périmètre cohérent
B - Renforcer la pluriannualité de l’Ondam et son articulation avec la stratégie nationale de santé
C - Mobiliser l’ensemble des leviers disponibles pour respecter l’Ondam et les objectifs fixés à moyen terme

Deuxième partie - Sortir des modes de gestion de crise

Chapitre IV Les organismes de sécurité sociale dans la crise sanitaire, premiers constats
I - Une adaptation dans l’urgence, un service du public globalement assuré
A - Une gestion de crise organisée pour garantir l’essentiel
B - Un versement des prestations assuré, mais des organismes temporairement moins accessibles

II - Des missions à exercer pleinement dans le contexte d’une crise longue
A - Rendre plus efficace l’accompagnement individuel
B - Réarmer les dispositifs de contrôle
C - Normaliser progressivement le recouvrement social


Chapitre V La télésanté, des outils à mettre au service de la coordination des soins
I - Des atouts potentiels considérables, encore insuffisamment exploités
A - Une contribution attendue à l’efficience des soins
B - Une stratégie de développement lente, dont les objectifs n’ont pas été atteints

II - Un essor de la télésanté à la faveur de la crise sanitaire
A - Le développement rapide de certains actes
B - Un relâchement des contraintes en partie efficace mais porteur de risques

III - Mettre la télésanté au service d’un meilleur fonctionnement du système de soins
A - Lever les freins organisationnels au déploiement de la télésanté
B - Adapter le cadre financier pour servir l’objectif de coordination des soins


Chapitre VI Les dépenses de biologie médicale : des efforts d’efficience encore insuffisants
I - Une régulation à renforcer, notamment pour mieux maîtriser les volumes
A - Des volumes d’actes sans maîtrise effective
B - Des dépenses contenues par la régulation financière jusqu’en 2019

II - Une régulation de l’offre à rendre plus opérante
A - Les progrès partiels du contrôle de la qualité
B - Une concentration du secteur qui n’a pas bénéficié à l’assurance maladie
C - Un suivi territorial de l’accès à la biologie médicale à renforcer

III - Une incapacité persistante à assimiler les innovations dans le cadre tarifaire
A - Une arrivée massive de nouvelles méthodes d’analyse
B - Des mécanismes en panne

Troisième partie - Relancer et accélérer les chantiers de réforme et d’amélioration de la gestion

Chapitre VII : Soins de suite et de réadaptation, soins psychiatriques, accueil des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées : dix ans de réformes inabouties du financement des établissements et services
I - Des réformes inabouties
A - Des réformes apparues nécessaires, des réorientations récentes
B - Une mise en oeuvre encore très partielle au terme de la décennie
C - Une meilleure connaissance de l’activité

II - Des retards pénalisants
A - Une lourdeur des prises en charge à mieux prendre en compte
B - Des dotations populationnelles à perfectionner
C - Un pilotage à affirmer et à rendre plus transversal


Chapitre VIII La dématérialisation des prescriptions médicales : un facteur d’efficience du système de santé, des chantiers ambitieux à faire aboutir
I - De fortes attentes à l’égard de la dématérialisation des prescriptions, mais un développement encore limité en France
A - Des apports de la dématérialisation des prescriptions potentiellement considérables
B - Des services de dématérialisation des prescriptions aujourd’hui limités aux arrêts de travail et aux transports de patients
C - Un retard de la France pour les médicaments et les dispositifs médicaux, supposé disparaître d’ici 2024

II - Faire de la dématérialisation des prescriptions un vecteur effectif de modernisation du système de santé
A - La dématérialisation, un mode de prescription à généraliser à l’ensemble des acteurs du système de santé
B - Une dématérialisation de données structurées à accélérer
C - Un changement pour les acteurs du système de santé à organiser et accompagner


Chapitre IX La reconnaissance et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles : un dispositif complexe à moderniser
I - Un dispositif complexe, une structure de dépenses spécifique
A - Un dispositif de reconnaissance fondé, pour l’essentiel, sur un principe de présomption
B - Le poids des prestations en espèces et la dynamique des indemnisations d’arrêt de travail

II - Une modernisation nécessaire autour de trois priorités
A - Le retour à l’emploi, une logique à concrétiser
B - Un cadre de règles à moderniser rapidement
C - Des progrès de gestion à poursuivre


Chapitre X Le minimum vieillesse et l’allocation de rentrée scolaire : une contribution forte à la réduction de la pauvreté, des performances de gestion contrastées
I - L’allocation de solidarité aux personnes âgées : une contribution forte à la réduction de la pauvreté, une qualité de liquidation et un accès aux droits mal assurés
A - Des dépenses désormais croissantes, un soutien significatif aux ménages aux revenus modestes
B - Le paiement à bon droit de l’Aspa et l’égal accès à la solidarité nationale mal assurés

II - L’allocation de rentrée scolaire : un dispositif redistributif simple à gérer, des modalités d’attribution à réexaminer
A - Des dépenses faiblement croissantes, un soutien significatif au pouvoir d’achat des familles modestes
B - Un dispositif simple à gérer, des évolutions possibles en faveur des familles les plus modestes

Liste des abréviations
Réponses des administrations et organismes concernés

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'étude

Pagination : 420 pages

Édité par : Cour des comptes

Collection :

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