Rapport sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France

Auteur(s) moral(aux) : Sénat

Présentation

À l’issue de près de quatre mois de travaux, la commission d’enquête appelle à redonner du souffle à l’hôpital :

  • en lui laissant davantage de liberté et d’autonomie dans son organisation,
  • en lui attribuant des moyens proportionnés aux défis de santé actuels,
  • en redessinant sa place au sein du système de soins.

Le rapport présente 80 recommandations.

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Sommaire

L’ESSENTIEL
LES PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
AVANT-PROPOS


PREMIÈRE PARTIE - L’HÔPITAL EN CRISE : DES FACTEURS HUMAINS ET FINANCIERS

I. DES PROFESSIONNELS HOSPITALIERS SOUS TENSION CROISSANTE
A. UNE USURE QUI FRAGILISE LES RESSOURCES HUMAINES DE L’HÔPITAL
1. Une pression intense sur les services hospitaliers
2. Une dégradation des conditions de travail antérieure à la crise sanitaire et qui s’accentue
3. Une perte de sens dans leur travail ressentie par nombre de personnels
4. Des revalorisations salariales significatives qui n’ont pas fondamentalement redressé le moral des personnels

B. UN DÉFAUT DE MESURE ET DE SUIVI DES RÉDUCTIONS CAPACITAIRES ET DES PÉNURIES EN PERSONNELS
1. Les fermetures de lits : un indicateur qui n’est pas suivi par le ministère de la santé et dont il relativise la pertinence
2. Le nombre de postes vacants et les flux de départ et de recrutement demeurent peu évalués


II. UN NIVEAU DE FINANCEMENT PUBLIC ET DES CAPACITÉS POURTANT AU-DESSUS DE LA MOYENNE EUROPÉENNE
A. DES DÉPENSES HOPISTALIÈRES PARMI LES PLUS ÉLEVÉES DES PAYS EUROPÉENS
B. UN MAILLAGE TERRITORIAL DENSE
C. UN NOMBRE DE LITS EN DIMINUTION MAIS PLUS ÉLEVÉ QUE LA PLUPART DES PAYS EUROPÉENS
D. DES EFFECTIFS HOSPITALIERS DONT L’AUGMENTATION S’EST STABILISÉE
1. Des effectifs hospitaliers plus élevés que la moyenne européenne
2. Une évolution des effectifs moins dynamique que celle de l’activité
3. Un débat sur la part de personnel non soignant à relativiser

E. UNE PRISE EN CHARGE PAR LES FINANCEMENTS PUBLICS PLUS ÉLEVÉE QUE POUR LES AUTRES DÉPENSES DE SANTÉ

III. UNE POLITIQUE TARIFAIRE ET UN MODE DE RÉGULATION DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES QUI ONT MIS LES ÉTABLISSEMENTS EN DIFFICULTÉ
A. LES LIMITES DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ
1. Une réforme du financement nécessaire au début des années 2000
2. Une part aujourd’hui prépondérante du financement, pourtant inadaptée
3. Une mise en œuvre en tant qu’outil de répartition et non comme mode de juste financement des établissements

B. UN ONDAM HOSPITALIER COMME ENVELOPPE DE RÉGULATION DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE
1. Une déconnexion de l’Ondam hospitalier de la dynamique de progression de l’Ondam
2. Des outils de régulation de l’Ondam propres aux dépenses des établissements de santé
3. Une maîtrise des dépenses par l’enveloppe hospitalière


IV. UNE SITUATION FINANCIÈRE CONTRASTÉE SELON LES TYPES D’ÉTABLISSEMENT, MAIS UN NOMBRE ÉLEVÉ D’HÔPITAUX PUBLICS EN DÉFICIT
A. MALGRÉ UNE STABILISATION DE LA DETTE, UNE SITUATION FINANCIÈRE DES HÔPITAUX PUBLICS QUI RESTE FRAGILE EN RAISON DE LA CONCENTRATION DES DÉFICITS
1. Une aggravation de la concentration des déficits des hôpitaux publics
2. Une dette stabilisée, mais une chute de l’effort d’investissement et un taux de vétusté des établissements qui s’aggrave

B. UN SOLDE DES ESPIC EXCÉDENTAIRE, MAIS AU PRIX D’UNE CONTRACTION DE L’EFFORT D’INVESTISSEMENT
C. UNE SITUATION FINANCIÈRE DES CLINIQUES PRIVÉES POSITIVE, BIEN QU’HÉTÉROGÈNE


DEUXIÈME PARTIE - FAIRE ET REDONNER CONFIANCE AUX ACTEURS HOSPITALIERS

I. REDONNER DE LA LIBERTÉ ET DE L’AUTONOMIE AUX ÉQUIPES SOIGNANTES ET AUX ÉTABLISSEMENTS
A. UN RÉÉQUILIBRAGE DE LA GOUVERNANCE À CONSOLIDER
1. Donner leur plein effet aux ajustements apportés en matière de gouvernance afin de mieux mobiliser la communauté hospitalière autour d’un projet commun
2. Développer la communauté d’approche entre corps médical et équipes de direction

B. RENFORCER LES RESPONSABILITÉS ET LES CAPACITÉS D’INITIATIVE DES ÉQUIPES DE SOINS
1. La réhabilitation du service : un facteur essentiel pour la dynamique collective
2. Déléguer davantage et mieux prendre en compte les besoins et les projets des équipes de soins

C. RECENTRER ET SIMPLIFIER LES PROCÉDURES DE CONTRÔLE
1. Débureaucratiser les relations avec les tutelles
2. Rationaliser les procédures de certification, d’accréditation et d’évaluation

D. LES ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS À BUT NON LUCRATIF : UN MODÈLE POUR L’ÉVOLUTION DE L’HÔPITAL PUBLIC ?

II. REDONNER DE L’ATTRACTIVITÉ ET DU SENS AUX MÉTIERS DU SOIN
A. FIDÉLISER ET ATTIRER MÉDECINS ET SOIGNANTS DANS LES CARRIÈRES HOSPITALIÈRES
1. Des taux de vacance et de rotation qui s’aggravent
2. Un effort globalement important sur les rémunérations...
3. ... qui mérite encore des ajustements
4. Renforcer la qualité de vie au travail
5. Améliorer la formation initiale des personnels soignants et renforcer leur accès à la formation continue

B. RENFORCER LA PRÉSENCE MÉDICALE ET SOIGNANTE AUPRÈS DES PATIENTS
1. Libérer du temps et du personnel pour le soin en simplifiant les tâches administratives et en modernisant les outils
2. Renforcer significativement les effectifs d’infirmiers et d’aides-soignants


III. ASSURER UN FINANCEMENT DURABLE DE L’HÔPITAL ET UN ONDAM HOSPITALIER COHÉRENT AVEC LES BESOINS DE SANTÉ
A. RECONNECTER L’ONDAM HOSPITALIER ET LES BESOINS DE SANTÉ
1. Renforcer la transparence sur la construction de l’Ondam
2. Établir un lien plus étroit avec la dynamique des besoins de santé

B. SIMPLIFIER LE MODE DE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS
1. Un « mix » de financement aujourd’hui nécessaire
2. Une rénovation nécessaire de la tarification à l’activité
3. Une nécessaire montée en puissance des dotations liées au profil des populations du bassin de vie
4. Une prise en compte plus aboutie de la qualité des soins

C. PRÉVOIR UN FINANCEMENT DURABLE ET CONTINU DES INVESTISSEMENTS HOSPITALIERS
1. Un plan d’investissement aux contours évolutifs dont la mise en œuvre exigera un suivi très attentif
2. La nécessité d’un outil pérenne de financement des investissements structurants
3. Des réserves quant au rôle des collectivités locales dans le financement des établissements de santé

 

TROISIÈME PARTIE - ASSURER LE JUSTE RECOURS À L’HÔPITAL DANS UNE ORGANISATION DES SOINS MIEUX COORDONNÉE


I. AMÉLIORER LE PARCOURS DES PATIENTS EN DÉCONGESTIONNANT L’HÔPITAL ET EN LE DÉCLOISONNANT DE LA MÉDECINE DE VILLE
A. STOPPER LA DÉGRADATION DE L’ACCÈS AUX SOINS PRIMAIRES
1. Des perspectives de redressement de la démographie médicale encore lointaines
2. La nécessité de dégager du « temps médical »
3. Diversifier les efforts pour renforcer l’offre de soins primaires dans les zones les moins dotées

B. RENFORCER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS NON PROGRAMMÉS PAR LA MÉDECINE DE VILLE POUR PRÉVENIR LA SATURATION DES SERVICES D’URGENC
1. Une prise en charge des soins programmés en journée qui peut être encore renforcée
2. La revalorisation nécessaire de la visite à domicile
3. Le service d’accès aux soins : un outil prometteur, mais qui doit faire l’objet d’évaluations précises avant d’envisager sa généralisation
4. Une couverture territoriale de la permanence des soins ambulatoires qui peut être renforcée
5. Une articulation du SAS et de la PDSA qui doit être différenciée selon les territoires
6. Une activité multi-sites des urgentistes qui doit être favorisée pour une meilleure prise en charge des soins urgents

C. FLUIDIFIER LE PARCOURS DU PATIENT À L’HÔPITAL ET POURSUIVRE LE DÉVELOPPEMENT DES ALTERNATIVES À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE
1. Améliorer la prise en charge aux urgences et l’orientation vers les services d’aval
2. Continuer à développer les alternatives à l’hospitalisation
3. Faciliter la sortie d’hospitalisation

D. DÉCLOISONNER L’HÔPITAL ET LES AUTRES ACTEURS DU PARCOURS DU PATIENT

II. ASSURER LES PRISES EN CHARGE HOSPITALIÈRES AU PLUS PRÈS DES BESOINS DES PATIENTS
A. DES GROUPEMENTS HOSPITALIERS MAL CALIBRÉS ET AU BILAN DÉCEVANT
1. Un dispositif encore récent pour des résultats hétérogènes
2. Un pilotage médical et une gouvernance encore lacunaires
3. Une structure exclusivement hospitalière à ouvrir et coordonner avec d’autres formes de coopération

B. UNE GRADATION DES RECOURS À RÉAFFIRMER APPUYÉE SUR LES HÔPITAUX DE PROXIMITÉ

III. FÉDÉRER LES ACTEURS LOCAUX DE SANTÉ POUR MIEUX RÉPONDRE AUX BESOINS SUR LES TERRITOIRES
A. UNE ORGANISATION TERRITORIALE DES SOINS AU MILIEU DU GUÉ, ENTRE FATIGUE INSTITUTIONNELLE ET VOLONTÉ D’IMPLIQUER DAVANTAGE LES ACTEURS DU TERRITOIRE POUR RÉPONDRE À SES BESOINS
1. Une fatigue institutionnelle face à de nombreuses modifications récentes
2. Une demande d’amélioration de l’organisation territoriale des soins pourtant persistante face à des démarches trop souvent impulsées d’en haut

B. LA RESPONSABILITÉ POPULATIONNELLE : UN CONCEPT INTÉRESSANT, MAIS UNE RÉFLEXION ENCORE INABOUTIE
1. Une notion à géométrie variable
2. Des décloisonnements nécessaires à organiser au plan local


CONCLUSION

EXAMEN EN COMMISSION
LISTE DES PERSONNES ENTENDUES PAR LA RAPPORTEURE
LISTE DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES
LISTE DES DÉPLACEMENTS
CONTRIBUTIONS DES GROUPES POLITIQUES

Contribution du groupe communiste républicain citoyen et écologiste (CRCE)
Contribution de Mme Raymonde Poncet Monge au nom du groupe écologiste - solidarité et territoires (GEST)

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Fiche technique

Autre titre : Hôpital : sortir des urgences

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 313 pages

Édité par : Sénat

Collection :

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