Présentation

L’approche dite « populationnelle » des groupements hospitaliers de territoire (GHT) est primordiale alors que l’accès aux soins des citoyens paraît fragilisé et que les maladies chroniques connaissent une augmentation exponentielle liée à l’évolution des conditions de vie et au vieillissement de la population. Elle implique de structurer l’offre de soins sur le territoire en partant d’une analyse des besoins de santé des citoyens, afin d’y répondre au mieux et de garantir un égal accès de tous à des soins de qualité et de proximité.

Cette approche populationnelle semble entravée par plusieurs facteurs : l’objectif d’efficience, la volonté de résorber le déficit de la sécurité sociale, la liberté d’organisation partielle car supervisée par les ARS, les contraintes de temps, les contraintes budgétaires. Il en résulte une très grande hétérogénéité de situations.

Dans ce rapport, les rapporteurs montrent que les défauts qui entachent la mise en œuvre des GHT sont souvent associés à un excès de « verticalité », de centralisation des décisions, à un manque de démocratie sanitaire. Le rapport présente des propositions pour recentrer les GHT sur la réponse aux besoins de proximité, cela implique l’adoption d’un principe général de subsidiarité dans le positionnement de ces GHT.

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Sommaire

INTRODUCTION

I. LA RÉFORME DES GROUPEMENTS HOSPITALIERS DE TERRITOIRE : QUELS MOYENS POUR QUELS OBJECTIFS ?

A. UNE RÉFORME D’AMPLEUR DE L’HÔPITAL PUBLIC, DONT LA FINALITÉ APPARAIT COMME PLURIELLE
1. La nécessité d’une meilleure structuration de l’offre de soins publique
2. Une réforme d’ampleur, exigeante dans son calendrier
a. Un double objectif : efficience et amélioration de l’accès aux soins
b. Un calendrier très resserré
c. Une réforme accueillie avec réticence par nombre d’acteurs

3. Une finalité floue, attestée par les choix de périmètres
a. Une semi-liberté de détermination des périmètres aboutissant à des situations très hétérogènes
b. Des situations sous-optimales au regard des objectifs des GHT
c. Le positionnement problématique des CHU


B. DES LEVIERS INCERTAINS POUR TRANSFORMER LE SYSTÈME DE SANTÉ
1. La désignation d’un « établissement support » visant à pallier l’absence de personnalité juridique
2. Une gouvernance lourde, peu propice à l’appropriation par les acteurs hospitaliers
a. La gouvernance mise en place par la réforme de 2016
b. Une gouvernance lourde et déséquilibrée, peu porteuse pour les acteurs hospitaliers

3. Des logiques d’établissement très fortes, de faibles incitations à coopérer
a. La tarification à l’activité (T2A)
b. L’affectation des directeurs et des praticiens hospitaliers
c. Les autorisations de soins et d’activité

4. Une structuration peu ouverte à une approche populationnelle
a. Un périmètre public
b. Une focalisation sur le champ sanitaire au détriment du médico-social
c. L’hospitalisation à domicile oubliée dans les faits

II. APRÈS CINQ ANS D’EXISTENCE, DES EFFORTS CONSIDÉRABLES, DES RÉSULTATS DISCUTABLES

A. LA STRUCTURATION DES GHT, UNE ENTREPRISE ARDUE ET COMPLEXE
1. La structuration en GHT suppose un investissement considérable de la part des acteurs hospitaliers
a. La rédaction des PMP et PSP
b. La participation à des instances et groupes de travail multiples

2. La réforme des GHT représente un coût financier non négligeable

B. LA MUTUALISATION DES FONCTIONS SUPPORT A CONCENTRÉ LES ÉNERGIES, AVEC DES BÉNÉFICES QUI SE FONT ATTENDRE
1. Des mutualisations à évaluer sous l’angle de la qualité du service rendu
2. La mutualisation des achats
a. La mutualisation des achats est le chantier le plus avancé
b. Une lourdeur difficile à gérer pour les petits établissements
c. Des bénéfices qui ne font pas l’unanimité

3. La mutualisation des systèmes d’information
a. Un chantier clé pour la construction de filières de soins et la mise en sécurité des systèmes d’information hospitaliers
b. Des avancées lentes, liées à un accompagnement encore insuffisant

4. Les autres chantiers en cours
a. Le département de l’information médicale (DIM) de territoire
b. La gestion mutualisée de ressources humaines médicales


C. DES RÉSULTATS ENCORE MODESTES POUR L’ACCÈS AUX SOINS, MALGRÉ QUELQUES SUCCÈS
1. Les GHT vont-ils vers un processus de restructuration de l’offre de soins ?
2. Les GHT ont pu redynamiser ou réorienter certaines modalités de coopération préexistantes
3. Un acquis majeur de la réforme : les GHT ont créé de nouvelles habitudes de coopération entre les acteurs du territoire
4. Certains GHT obtiennent des résultats plus probants, mais en dépassant le cadre strict du GHT

D. LA LÉGITIMITÉ DES GHT SEMBLE AUJOURD’HUI FRAGILISÉE
1. Vers une remise en cause croissante des GHT ?
a. L’absence de démocratie sanitaire
b. Une source de problèmes plutôt que de progrès pour les médecins et soignants
c. L’absence de bénéfices perceptibles pour les patients

2. Les GHT, une cote mal taillée pour répondre aux enjeux du système de soins ?
a. La démographie médicale, un facteur systématiquement bloquant
b. Le vieillissement de la population et la montée en puissance des maladies chroniques

III. QUEL AVENIR POUR LES GHT ? PLUS DE SOUPLESSE, DE DÉMOCRATIE ET DE SUBSIDIARITÉ, POUR MIEUX RÉPONDRE AUX BESOINS DE SANTÉ DE TOUS LES FRANÇAIS

A. ÉVALUER LES RÉSULTATS OBTENUS POUR RÉAJUSTER CERTAINS PARAMÈTRES
1. La réforme des GHT doit être précisément évaluée pour objectiver les situations polémiques
a. Réactiver le comité de suivi de la réforme sous l’égide de la DGOS
b. Déterminer le service rendu aux établissements avec la mutualisation des fonctions support
c. Faire un tour de France de ce qui fonctionne, avec le recul de la crise sanitaire

2. Les périmètres doivent être expertisés au regard d’une vision réaliste de ce qu’on peut attendre des GHT
a. Ajuster les périmètres les plus dysfonctionnels
b. Rationaliser les périmètres d’intervention avec la psychiatrie


B. POUR UNE GOUVERNANCE RECENTRÉE SUR CERTAINS ENJEUX PRIORITAIRES ET DÉMOCRATISÉE
1. Les évolutions permises par l’ordonnance du 17 mars 2021
a. La généralisation des commissions médicales de groupement
b. Le recentrage sur des « filières prioritaires »
c. L’ouverture aux autres acteurs du territoire

2. Des évolutions à parfaire sur certains points
a. Démocratiser la gouvernance
b. Faciliter la prise de décision et le portage de projets
c. Définir un principe explicite de subsidiarité dans l’action des GHT


C. POUR UNE PRIORITÉ ABSOLUE À LA PRISE EN CHARGE DES BESOINS DE PROXIMITÉ
1. Le développement de la responsabilité populationnelle des GHT doit conduire à prioriser la proximité
2. Le GHT doit devenir un soutien pour les hôpitaux de proximité
a. L’évolution des hôpitaux de proximité, une donnée structurante pour les GHT
b. Donner de véritables moyens d’actions aux hôpitaux de proximité


D. POUR UN MEILLEUR SOUTIEN AU PROJET TERRITORIAL DES GHT ET DE LEURS ACTEURS
1. Les ARS doivent jouer un rôle moteur pour soutenir le projet territorial des GHT
a. L’implication des ARS en soutien des projets médicaux des GHT est inégale dans les faits
b. Il importe de renforcer cette implication, les ARS disposant de leviers essentiels pour structurer l’offre de soins

2. Les acteurs hospitaliers doivent être accompagnés et valorisés pour leur investissement dans le GHT
a. Les directeurs doivent être formés, rémunérés et évalués en lien avec le projet territorial
b. La pratique territoriale des médecins doit être valorisée


E. LES GHT NE POURRONT PAS RÉSOUDRE TOUS LES PROBLÈMES DE NOTRE SYSTÈME DE SOINS
1. Le serpent de mer de la démographie médicale et de sa répartition sur le territoire
2. La problématique de l’attractivité de l’hôpital public
3. Les insuffisances de la politique de santé publique

CONCLUSION

SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS
TRAVAUX DE LA COMMISSION
ANNEXES

ANNEXE N° 1 : COMPOSITION DE LA MISSION
ANNEXE N° 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LES RAPPORTEURS

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Fiche technique

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 119 pages

Édité par : Assemblée nationale

Collection : Documents d'information de l'Assemblée nationale

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