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L'innovation est un déterminant essentiel de la qualité de tout système de santé. L'Igas s'est attachée à étudier particulièrement la situation des services de prévention et de santé au travail (SPST) au regard de l'objectif d'innovation. Si ces services se modernisent rapidement sous l'effet de la réforme de 2021, des freins institutionnels et pratiques demeurent. La mission préconise d'apporter certaines modifications aux conditions de régulation du secteur, et de dynamiser l'innovation en s'appuyant sur l'expérience du monde de la santé publique.
Les SPST se modernisent rapidement mais il subsiste des freins à l'innovation
- 1. Les SPST se sont engagés dans une démarche de modernisation, notamment informatique, considérablement accélérée par la mise en œuvre de la loi du 2 août 2021 ;
- 2. Il subsiste toutefois une forte hétérogénéité entre SPST interentreprises et SPST autonomes, d'une part, et à l'intérieur de chacune de ces catégories de SPST d'autre part ;
- 3. Les comparaisons internationales montrent que les SPST sont plus structurés et plus médicalisés qu'ailleurs en Europe ;
- 4. Le système de régulation publique des SPST est lourd, redondant et peu incitatif à l'innovation.
Rénover la régulation des SPST sans "big bang"
Sur la base de ces constats, la mission a établi une série de recommandations. Celles-ci reposent sur l'idée que des mesures incrémentales peuvent suffire à améliorer le système.
- Les services de l'État devraient plus explicitement favoriser la création de nouveaux SPSTI ;
- La mise en place progressive d'un premier niveau de régulation à l'échelle nationale, en inscrivant le nombre de salariés par médecin du travail dans une fourchette, devrait permettre de lisser la répartition des médecins du travail sur le territoire à ressource constante ;
- Les services de l'Etat en région qui agréent les SPST devraient avoir accès à de nouveaux outils moins juridiques : les rapports de certification, ainsi que des indicateurs synthétiques de performance et d'innovation, dont la mission propose une première version. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens des SPSTI (Cpom) ne devraient être conclus que dans les territoires où ils sont utiles ;
- Le processus de délégation de tâches aux infirmiers de santé au travail devrait être facilité.
Dynamiser les innovations
Sur la base de l'expérience du monde de la santé publique, plusieurs évolutions seraient autant de facteurs d'innovation :
- L'interopérabilité et la valorisation des dossiers médicaux en santé au travail doivent être traités comme des sujets prioritaires ;
- La mise en place d'une instance nationale de financement et de validation des innovations au sein des SPST devrait être étudiée ;
- Une révision du seuil permettant d'instituer un SPST autonome de 500 à 1 000 salariés permettrait de se rapprocher des standards des autres SPST ;
- Les bénéficiaires des SPST devraient être plus systématiquement consultés.
Ces mesures constituent autant de possibles débouchés pour une démarche nécessairement concertée avec les partenaires sociaux.
RAPPORT (TOME 1)
SYNTHESE
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
INTRODUCTION
1 LES SERVICES DE PREVENTION ET DE SANTE AU TRAVAIL (SPST) INNOVENT EN S'ADAPTANT A DES REFORMES PROFONDES A UN RYTHME SOUTENU
1.1 LES REFORMES MENEES AU COURS DES 15 DERNIERES ANNEES, ONT ETE ESSENTIELLEMENT MOTIVEES PAR LA RECHERCHE DE TEMPS MEDICAL ET D'UNE AMELIORATION DE LA QUALITE DE SERVICE
1.1.1 La raréfaction actuelle de la démographie médicale touche toutes les disciplines, dont la médecine du travail
1.1.2 Les réformes législatives successives élargissent les profils des professionnels et mettent en place des nouvelles organisations pour pallier la rareté médicale
1.2 LES SPST S'ADAPTENT NOTAMMENT SOUS L'EFFET DE LA LOI DE 2021, MAIS LE RYTHME DES CHANGEMENTS SE REVELE DISPARATE SELON LES SERVICES
1.2.1 Si la pluridisciplinarité s'est installée, les niveaux des délégations de tâches aux infirmiers sont très hétérogènes, et particulièrement peu élevés dans les SPST autonomes
1.2.2 Au fur et à mesure des réformes, certains métiers ont profondément évolué tandis que d'autres émergent
1.3 LA LOI DE 2021 CONFORTE LES MISSIONS DE PREVENTION ET ORIENTE L'ACTION VERS LA SANTE PUBLIQUE TOUT EN METTANT L'ACCENT SUR LA TRANSPARENCE DES PRESTATIONS DELIVREES PAR LES SERVICES
1.3.1 A partir de 2021, le volet de prévention prend une nouvelle dimension
1.3.2 La réforme de 2021 ouvre une nouvelle voie en introduisant la prévention de santé publique dans les compétences des SPST
1.3.3 Les prestations de base délivrées par les SPST reposent sur des axes communs obligatoires, connus et certifiés
1.4 LES COMPARAISONS INTERNATIONALES NE PERMETTENT PAS DE SITUER LA PERFORMANCE DU SYSTEME FRANÇAIS DE SANTE AU TRAVAIL, MAIS EN REVELENT LES SPECIFICITES : MEDICAL, STRUCTURE ET PROCEDURAL
1.4.1 Les études internationales sont peu nombreuses, et ne permettent pas de conclure valablement sur le niveau de performance et d'innovation du système français de santé au travail
1.4.2 Les études internationales mettent en évidence certains traits qualitatifs : la santé au travail en France est structurée, médicalisée et procédurale
1.4.3 L'enquête ESENER 2024 de l'Agence européenne pour la santé et la sécurité au travail (EU-Osha) confirme le haut niveau de médicalisation et la faible appropriation des questions de santé au travail dans les entreprises
1.5 L'APPRECIATION DU NIVEAU DE PERFORMANCE DES SPST APPARAIT PEU OUTILLEE AU-DELA D'ENQUETES DE SATISFACTION DONT LES RESULTATS SONT CORRECTS ET CONSTANTS
1.5.1 L'analyse de la performance et de l'innovation des SPST n'est à ce jour ni consensuelle, ni réellement outillée
1.5.2 Les études disponibles mettent en évidence des résultats corrects et assez constants, ainsi que le besoin d'observer une pause dans les réformes touchant les SPST
2 POUR AUTANT, LE CADRE ACTUEL DU SYSTEME DE SANTE AU TRAVAIL PRESENTE DES FREINS A L'INNOVATION
2.1 L'INNOVATION RESULTE D'UNE SERIE DE FACTEURS, DONT CERTAINS DEPENDENT DE L'ACTION PUBLIQUE
2.1.1 Le rôle de la puissance publique consiste à créer un cadre favorable à l'innovation
2.1.2 Les conditions et outils potentiels de l'action publique en faveur de l'innovation sont très divers
2.2 LE PILOTAGE NATIONAL DE LA SANTE AU TRAVAIL REPOSE SUR UN CADRE STRATEGIQUE CLAIR MAIS SA PORTEE OPERATIONNELLE DEMEURE LIMITEE
2.2.1 Le système de santé au travail dispose d'un cadre stratégique clair mais non contraignant : le plan santé au travail
2.2.2 Il n'existe pas d'instance légitime et fiable de validation et de diffusion des innovations
2.3 LES NOMBREUX OUTILS DE REGULATION QUI VISENT DORENAVANT A UNE HOMOGENEISATION DE L'ACTION DES SPST S'INSCRIVENT DANS UN MARCHE FERME
2.3.1 L'articulation des différents outils de régulation externe est empirique
2.3.2 Les outils de régulation font émerger une homogénéisation progressive visant à assurer des conditions d'exercice et une qualité de service partagées
2.3.3 Le système de l'agrément ne garantit pas à l'entreprise la possibilité de choisir son SPST interentreprises
2.3.4 La réglementation actuelle n'est pas adaptée pour créer un nouveau SPST interentreprises
2.4 LES OUTILS NUMERIQUES CONSTITUENT UN LEVIER D'INNOVATION DANS LES SPST
2.4.1 La loi de 2021 a prévu une interopérabilité des systèmes d'information indispensable qui n'est pas réalisée à ce jour
2.4.2 Des innovations numériques sont proposées par les éditeurs pour améliorer des fonctionnalités offertes par les SPST
2.4.3 La téléconsultation sécurisée apporte un outil utile qui ne couvre pas l'entièreté du champ des visites
2.5 LE NIVEAU D'INNOVATION ET DE PERFORMANCE DES SPST PEUT ETRE APPROCHE PAR L'UTILISATION DES DONNEES ISSUES DES ENQUETES DE LA DIRECTION GENERALE DU TRAVAIL (DGT)
2.5.1 Le positionnement des SPST au regard de l'innovation se révèle hétérogène
2.5.2 La mission a construit un premier indice synthétique de performance et d'innovation sur la base des résultats des enquêtes annuelles de la DGT
2.5.3 Le suivi de la performance et de l'innovation proposé s'appuie sur l'ensemble des missions des SPST
2.5.4 Cet outil met en évidence les progrès réalisés par les SPST de toutes catégories et tailles entre 2022 et 2023
2.5.5 Le choix du logiciel de gestion est un facteur de distinction de la performance et de l'innovation pour les SPST interentreprises
2.6 LA PRISE EN COMPTE DES BESOINS DES BENEFICIAIRES N'EN EST QU'A SES DEBUTS
2.6.1 Jusqu'à présent, la prise en compte des besoins des usagers était peu structurée
2.6.2 Dans le cadre de la certification, des progrès sont enregistrés mais ils sont encore insuffisants
3 LE CADRE PUBLIC DE FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE PREVENTION ET DE SANTE AU TRAVAIL DEVRAIT AUJOURD'HUI SE DESSERRER POUR PERMETTRE DAVANTAGE D'INNOVATIONS
3.1 STABILISER, PRECISER, SIMPLIFIER LE CADRE JURIDIQUE ACTUEL
3.1.1 Stabiliser le droit
3.1.2 Lever les ambiguïtés
3.1.3 Simplifier
3.2 CREER LES CONDITIONS D'UNE REGULATION FAVORABLE AUX INNOVATIONS
3.2.1 Renforcer la régulation des SPST au niveau national
3.2.2 Tourner la politique d'agrément régionale vers la recherche d'efficacité et de qualité de service
3.3 ENCOURAGER L'INNOVATION AU SEIN DES SPST
3.3.1 Mettre en place une politique générale favorable à l'innovation en santé au travail
3.3.2 Inciter les SPST autonomes à s'engager dans le processus d'innovation
3.3.3 Développer les facultés d'exercice médical et infirmier de santé travail
3.4 ACCELERER LA TRANSFORMATION NUMERIQUE
3.5 ÉCOUTER LES BENEFICIAIRES DES SPST
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
SIGLES UTILISES
LETTRE DE MISSION
ANNEXES (TOME 2)
ANNEXE 1 : METHODOLOGIE
ANNEXE 2 : L'EVOLUTION DU CADRE JURIDIQUE ET SA MISE EN ŒUVRE
ANNEXE 3 : LA NOTION D'INNOVATION ET LE ROLE DE LA PUISSANCE PUBLIQUE DANS L'INNOVATION
ANNEXE 4 : LA DEMOGRAPHIE MEDICALE
ANNEXE 5 : LA PRISE EN CHARGE DES OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE PAR LES SERVICES CHARGES DE LA SANTE AU TRAVAIL
ANNEXE 6 : LES OUTILS DE REGULATION DES SERVICES CHARGES DE LA SANTE AU TRAVAIL
ANNEXE 7 : LA PRISE EN COMPTE DU POINT DE VUE DES USAGERS PAR LES SERVICES CHARGES DE LA SANTE AU TRAVAIL
ANNEXE 8 : LA PERFORMANCE GLOBALE DES SERVICES CHARGES DE LA SANTE AU TRAVAIL
ANNEXE 9 : MISE EN PLACE D'UN SCORE POUR EVALUER LA PERFORMANCE ET L'INNOVATION DES SERVICES DE SANTE AU TRAVAIL
ANNEXE 10 : L'EXPLOITATION DES DONNEES DE L'ENQUETE ESENER 2024 DE L'AGENCE EUROPEENNE POUR LA SANTE ET LA SECURITE AU TRAVAIL
- Type de document : Rapport d'inspection
- Pagination : 291 pages
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales