Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur le financement des établissements de santé

SYNTHÈSE

AVANT-PROPOS

 

PREMIÈRE PARTIE - UN MODE DE FINANCEMENT COMPLEXE N’AYANT QUE PARTIELLEMENT ATTEINT SES OBJECTIFS

I. LA T2A, RESSOURCE PRINCIPALE MAIS NON EXCLUSIVE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

A. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ENTRE DÉFICITS ET ENDETTEMENT

1. La grande diversité du secteur hospitalier français

2. Le déficit global du secteur hospitalier public se réduit lentement

3. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent

4. L’impact de l’investissement sur les charges financières et l’endettement du secteur public hospitalier

5. L’appel aux ressources propres pour desserrer la contrainte financière : une marge de manœuvre qui se réduit

6. Les difficultés d’accès au crédit et de trésorerie des établissements

B. UN FINANCEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE QUI S’EST COMPLEXIFIÉ AVEC LA MISE EN PLACE DE LA T2A

1. La longue gestation de la tarification à l’activité

2. Une enveloppe fermée aux multiples compartiments

3. L’évolution différenciée des composantes de l’Ondam hospitalier

C. LA T2A, MODE DE FINANCEMENT DOMINANT EN EUROPE, MAIS SOUS DES MODALITÉS TRÈS DIVERSES

1. Un modèle largement répandu dans les pays occidentaux

2. De multiples variantes nationales

II. LA CONSTRUCTION TARIFAIRE ET SES IMPERFECTIONS

A. LES FAIBLESSES DE L’ÉTUDE NATIONALE DES COÛTS

1. Des coûts constatés dans quelques établissements et rapportés à des groupes homogènes de malades

2. Les limites du procédé

B. DES COÛTS AUX TARIFS : UN PROCESSUS OPAQUE

1. Une construction complexe et instable

2. La difficile question du lien entre les tarifs et les coûts

C. LA CONVERGENCE TARIFAIRE : UN OBJECTIF DISCUTABLE, UNE MISE EN ŒUVRE QUI ATTEINT SES LIMITES

1. La convergence intrasectorielle : une étape achevée dont les ambiguïtés persistent

2. La convergence intersectorielle pose des questions de fond

3. L’essoufflement de la méthode de convergence ciblée

D. LES MIGAC : FINANCEMENT DE CHARGES SPÉCIFIQUES OU VARIABLE D’AJUSTEMENT ?

1. Un ensemble extrêmement composite et en constante mutation

2. Quelle transparence ?

3. Une enveloppe servant également à réguler l’Ondam

III. LES EFFETS DES CONDITIONS ACTUELLES DE FINANCEMENT

A. LES EFFETS SUR LES DÉCISIONS DE SOINS

1. La T2A produit-elle un effet inflationniste sur les actes et les prestations ?

2. La T2A peut-elle entraîner une détérioration de la qualité des soins ?

B. LES EFFETS SUR LE PILOTAGE DES ÉTABLISSEMENTS

1. Le renforcement de l’approche « médico-économique »

2. Un révélateur des fortes disparités de situations entre établissements

3. Un mode de financement qui peut décourager les coopérations hospitalières

C. LES EFFETS SUR LE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS

1. Les charges liées au codage : une éviction du temps médical ?

2. L’information médicale : quelle reconnaissance et quels moyens ?

3. Les contrôles de l’assurance maladie : un dialogue impossible ?

 

DEUXIÈME PARTIE - QUELLES ÉVOLUTIONS DU MODÈLE ?

I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES COMPOSANTES DE LA T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES

A. REVOIR LE PÉRIMÈTRE DES DIFFÉRENTES SOURCES DE FINANCEMENT POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES COÛTS FIXES

1. Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont adaptées

2. Suspendre la convergence tarifaire

3. Clarifier le financement de l’investissement

4. Financer l’innovation et la télémédecine

B. FIXER DES BASES DE CALCUL PERTINENTES ET PÉRENNES

1. Améliorer le fonctionnement de la T2A

2. Ajuster les dotations budgétaires

C. ALLIER RÉGULATION DES DÉPENSES ET MARGES DE MANŒUVRE LOCALES

1. Réformer la régulation prix-volumes

2. Donner des marges de manœuvre aux ARS

II. GARANTIR LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE POUR LES PATIENTS

A. LA PERTINENCE DES SOINS ET DES SÉJOURS : LUTTER CONTRE LES ACTES INUTILES

B. PLACER AU PREMIER PLAN LA QUALITÉ DES SOINS

C. EXPÉRIMENTER LE FINANCEMENT DU PARCOURS DE SANTÉ

1. La médecine de parcours au secours du système de santé

2. Globaliser la tarification afin de prendre en compte le parcours de soins pour certaines pathologies

III. ÉVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE LA T2A

A. LES HÔPITAUX LOCAUX

B. LES ACTIVITÉS DE SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION

C. LA PSYCHIATRIE

 

LISTE DES PROPOSITIONS

TRAVAUX DE LA MISSION

I. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA MISSION

II. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

ANNEXES

I. COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

II. LISTE DES DÉPLACEMENTS EFFECTUÉS

III. GLOSSAIRE DE LA T2A