Rapport d'information déposé (...) par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur l'hospitalisation à domicile

Auteur(s) : Joëlle Huillier

Auteur(s) moral(aux) : Assemblée nationale. Commission des Affaires sociales

Présentation

L'hospitalisation à domicile (HAD) permet à un malade atteint de pathologies lourdes et évolutives de bénéficier chez lui (c'est-à-dire à son domicile personnel ou dans l'établissement social ou médico-social qui en tient lieu) de soins médicaux et paramédicaux complexes et coordonnés que seuls des établissements de santé peuvent lui prodiguer. Considérée auparavant comme une « alternative » à l'hospitalisation conventionnelle, l'HAD est depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) une modalité d'hospitalisation à part entière et les structures d'HAD sont considérées comme des établissements de santé. Rejoignant les observations de la Cour des comptes qui constate que la place de l'HAD progresse peu et demeure très secondaire dans les parcours de soins, la rapporteure estime nécessaire de continuer à développer l'HAD, notamment en raison de son coût et de son intérêt pour des patients qui souhaitent de plus en plus demeurer à leur domicile. Elle fait ainsi plusieurs propositions : mieux définir l'HAD et son champ de prescription - faire évoluer les structures d'HAD afin de garantir le caractère hospitalier de cette prise en charge - remettre à plat rapidement la tarification - faire connaître et reconnaître l'HAD, comme un mode de prise en charge enseigné aux professionnels de santé durant leur formation initiale et continue, mais également comme une structure de santé présente pour les usagers et les professionnels de la médecine de ville dans chaque territoire de santé desservi par un groupement hospitalier de territoire.

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Sommaire

INTRODUCTION

LISTE DES RECOMMANDATIONS

I. MIEUX DÉFINIR L’HOSPITALISATION À DOMICILE ET SON CHAMP DE PRESCRIPTION POUR PERMETTRE UN DÉVELOPPEMENT COHÉRENT ET PERTINENT

A. MAL DÉFINIE ET PEU ÉVALUÉE, L’HAD EST ENCOURAGÉE SANS QUE SON POSITIONNEMENT DANS L’OFFRE DE SOINS SOIT TOUJOURS CLAIREMENT ÉTABLI

1. Un positionnement flou résultant de définitions ambiguës

a. Les définitions successives de l’HAD n’ont pas permis de lever l’ambiguïté originelle de ce mode de prise en charge

b. Les définitions générales reflètent mal la complexité des frontières entre l’HAD et les autres modes de prise en charge

2. La légitimité du recours à l’HAD plutôt qu’aux autres modes de prise en charge est insuffisamment étayée au plan médico-économique

a. L’HAD bénéficie d’une présomption d’efficience par rapport à l’hôpital conventionnel

b. La comparaison avec d’autres modes de prise en charge est insuffisante et difficile à mettre en œuvre

3. Une articulation complexe et parfois difficile avec les autres modes de prise en charge

B. L’HAD DOIT RENOUER AVEC SA VOCATION PREMIÈRE POUR S’ASSURER UN DÉVELOPPEMENT PERTINENT

1. Les outils du positionnement : définition, études médico-économiques et référentiels

a. L’HAD doit être définie comme une activité hospitalière de substitution à l’hospitalisation conventionnelle et aux soins de suite et de réadaptation (SSR)

b. Des études médico-économiques doivent permettre d’identifier les situations qui relèvent de l’HAD afin de renforcer sa légitimité

c. Des référentiels doivent fonder, au plan médical, l’identification des patients susceptibles d’être soignés en HAD

2. Les conséquences espérées : un développement plus rapide et plus pertinent dans les domaines où l’HAD est réellement attendue

a. L’HAD a de bonnes perspectives de croissance dans de nombreux domaines

b. L’HAD doit faire l’objet d’une politique particulièrement volontariste dans les établissements médico-sociaux

II. GARANTIR LE CARACTÈRE HOSPITALIER DE LA PRISE EN CHARGE EN HAD

A. MIEUX DÉFINIR LES PRESTATIONS ET SERVICES QUE L’HAD DOIT DÉLIVRER À SES PATIENTS

1. La définition de l’HAD doit se décliner dans la typologie des prestations offertes, la permanence et la technicité des soins

2. L’HAD a vocation à apporter un accompagnement médical mais également social

3. Les établissements d’HAD ne respectant pas les exigences techniques légales n’ont pas vocation à continuer à exercer leur activité

B. LA RECOMPOSITION DE L’OFFRE EN HAD PASSE PLUTÔT PAR UN ADOSSEMENT AUX ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS DE SANTÉ QUE PAR LE MAINTIEN DE STRUCTURES INDÉPENDANTES

1. La recomposition de l’offre apparait comme un préalable nécessaire au développement de l’HAD

2. Le regroupement de petites structures pourrait engendrer de nouveaux problèmes

3. Les prérequis à l’admission en HAD plaident en faveur d’un rapprochement des structures d’HAD des établissements de santé conventionnels

4. L’adossement des petites structures d’HAD aux établissements de santé existants rend moins pertinente la question de la définition d’une activité minimale

III. CLARIFIER ET FAIRE ÉVOLUER LES RÔLES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET DES AUTRES MODES DE PRISE EN CHARGE

A. LA RÉPARTITION ACTUELLE DES RÔLES ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ PARTICIPANT À L’HAD NE CORRESPOND PAS À LA NATURE HOSPITALIÈRE DE CE MODE DE PRISE EN CHARGE

1. Le médecin traitant : un « superviseur » qui doit être mieux informé et mieux accompagné

2. Le médecin coordonnateur : un acteur central qui doit jouer pleinement son rôle de référent médical hospitalier

3. L’infirmière coordonnatrice : un intermédiaire à conforter

4. Les infirmières de l’HAD : un système souple qui doit être conservé

5. Les personnels de l’EHPAD : des acteurs réticents qui doivent être mieux associés à l’HAD

B. L’HAD DOIT S’INSÉRER DANS DES PARCOURS DE SOINS PLUS FLUIDES

1. Trouver une réponse adaptée pour la « zone grise » qui existe entre HAD et SSIAD ou soins de ville

a. Il manque actuellement un mode de prise en charge pour des patients trop lourds pour les SSIAD ou les soins de ville et trop légers pour l’HAD

b. Plusieurs pistes doivent être explorées pour prendre en charge les patients de cette « zone grise »

2. Améliorer la fluidité des parcours en renforçant la coopération entre modes de prise en charge

a. L’intégration des structures constitue une piste intéressante pour favoriser la fluidité des parcours

b. Un véritable partage de l’information est essentiel pour suivre des parcours de soins souvent complexes

IV. RÉMUNÉRER L’HAD DE MANIÈRE PLUS INCITATIVE

A. LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ DE L’HAD SOUFFRE DE NOMBREUSES LIMITES

1. Un modèle de tarification à l’activité reposant sur des données obsolètes

2. Un modèle de financement qui incite les structures d’HAD à optimiser leurs prises en charge en fonction de critères tarifaires

B. LA REFONTE EN COURS DE LA TARIFICATION NE PEUT ATTENDRE L’HORIZON 2019

1. Une étude de coûts qui a pris du retard

2. Des mesures ponctuelles permettant de remédier à des difficultés particulières

3. La nécessité d’accélérer la refonte de la tarification

4. La coordination des soins et la gestion de l’information médicale devraient faire l’objet d’une tarification propre

5. La prise en compte du rôle de l’HAD dans la permanence et la couverture territoriale du système de soins

V. FAIRE CONNAÎTRE ET RECONNAÎTRE L’HOSPITALISATION À DOMICILE

A. L’ENSEIGNEMENT DES MÉTHODES ET INDICATIONS DE RECOURS À L’HAD DEVRAIT ÊTRE INTÉGRÉ AUX DISPOSITIFS DE FORMATION INITIALE ET CONTINUE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

1. Une modalité de prise en charge non abordée durant la formation initiale des professions de santé

2. Un mode de prise en charge qui pourrait faire l’objet de formations thématiques délivrées dans le cadre du développement professionnel continu des professionnels de santé

B. LA NÉCESSITÉ DE FAIRE CONNAÎTRE LES POTENTIALITÉS DE RECOURS À L’HAD AU SEIN DE CHAQUE TERRITOIRE DE SANTÉ

C. LA NÉCESSITÉ D’AMÉLIORER LES PRISES EN CHARGE PAR LE DÉVELOPPEMENT DES SOLUTIONS D’ASSISTANCE AUX AIDANTS

TRAVAUX DE LA COMMISSION

ANNEXES

ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION 

ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 

ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES LORS DU DÉPLACEMENT EN RÉGION AUVERGNE RHÔNE-ALPES (19 AVRIL 2016) 

ANNEXE 4 : LISTE DES PERSONNES AYANT ADRESSÉ UNE CONTRIBUTION ÉCRITE 

 

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Fiche technique

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 92 pages

Édité par : Assemblée nationale

Collection :

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