Evaluation de la convention d'objectifs et de gestion 2014-2017 de la CNAMTS - Qualité de service et organisation du réseau

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale des Affaires sociales

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Présentation

Comme elle l'a fait pour l'ensemble du régime général de Sécurité sociale, l'IGAS a évalué la convention d'objectifs et de gestion (COG) signée entre l'Etat et la CNAMTS pour la période 2014-2017, afin d'éclairer la préparation de la nouvelle convention 2018-2022. La qualité de service aux usagers et l'organisation du réseau d'une part, la gestion du risque (c'est-à-dire les conditions de maîtrise de la dépense d'assurance maladie) d'autre part, ont fait l'objet de deux rapports distincts. En ce qui concerne le premier sujet, la mission de l'IGAS, à travers notamment ses déplacements au sein des caisses, a choisi d'approfondir quatre thématiques : la qualité de service, l'accès aux droits, l'organisation du réseau, la productivité. Si le bilan de la COG est jugé globalement satisfaisant, elle formule dix-huit recommandations pour offrir un service à la hauteur des attentes des usagers, améliorer l'accessibilité du système de soins, poursuivre la trajectoire d'efficience, adapter l'organisation territoriale de l'assurance maladie et renforcer les partenariats.

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Sommaire

TOME I - RAPPORT DEFINITIF

SYNTHESE

INTRODUCTION

1 BILAN

1.1 Appréciation générale sur la COG (hors gestion du risque)

1.2 Accès aux droits et aux soins
 1.2.1 Un accès à la couverture maladie de base radicalement simplifié par la PUMA
 1.2.2 Une promotion du recours à la CMUC et l'ACS freinée par la complexité persistante
 1.2.3 PLANIR et PFIDASS, des engagements forts à l'impact incertain
 1.2.4 Un pilotage national de l'accompagnement social insuffisant

1.3 Qualité de service 
 1.3.1 Un service socle de qualité rendu plus homogène par les mécanismes d'alerte et d’entraide
 1.3.2 Une rénovation de l’accueil physique sans stratégie nationale d’implantation territoriale
 1.3.3 Des téléservices et des outils de marketing développés de façon volontariste dans le cadre d’une stratégie multicanal inaboutie

1.4 Pilotage et organisation du réseau
 1.4.1 A la recherche du bon équilibre entre pilotage centralisé et respect de la capacité d’innovation du réseau
 1.4.2 Le décloisonnement des différents organismes du réseau : un exercice inachevé
 1.4.3 Un approfondissement de la mutualisation conduit avec succès sur un périmètre au final restreint 
 1.4.4 Une dynamique régionale morcelée avec un centre de gravité toujours départemental

1.5 Budget, productivité et systèmes d'information
 1.5.1 Des budgets prévus dans la COG respectés
 1.5.2 Des gains d'efficience générés par la dématérialisation et par la PUMA
 1.5.3 Un contrôle de gestion insuffisamment structuré pour accompagner les réformes
 1.5.4 Des systèmes d'information en cours de modernisation

2 RECOMMANDATIONS

2.1 Offrir un service à la hauteur des exigences de la relation client
 2.1.1 Différencier l'offre de service en fonction des profils et des attentes des usagers
 2.1.2 Concourir à l'inclusion numérique pour pouvoir généraliser les téléservices
 2.1.3 Anticiper la révolution de la relation de service avec les professionnels de santé et les assurés

2.2 Contribuer à l'accessibilité du système de soins
 2.2.1 Ajuster le panier de soins et lutter contre les déserts médicaux plutôt que verser des aides financières discrétionnaires
 2.2.2 Simplifier de façon radicale la demande de CMUC/ ACS

2.3 Poursuivre la trajectoire d'efficience
 2.3.1 Exploiter les gains résiduels liés à la transformation numérique
 2.3.2 Investir sur les projets informatiques de modernisation des processus et de résorption de la dette technique
 2.3.3 S’engager résolument dans les démarches de simplification
 2.3.4 Concrétiser les gains liés aux réorganisations
 2.3.5 Respecter la règle de non-remplacement d'un agent sur deux
 2.3.6 Renforcer le contrôle de gestion au service de l'efficience

2.4 Reconfigurer l’organisation territoriale en adéquation avec les missions
 2.4.1 Réexaminer la cartographie des lieux d'accueils dans le cadre d’un pacte Etat / assurance maladie
 2.4.2 Acter la fin des CPAM généralistes en les faisant évoluer vers des organismes de proximité et contributeurs à la production nationale 
 2.4.3 Repositionner le service social, prioritairement sur la population active

2.5 Faire du partenariat un principe d'action

 

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

RESSOURCES DOCUMENTAIRES

SIGLES UTILISES

COURRIER DE REPONSE DE LA CNAMTS AU RAPPORT PROVISOIRE

 

TOME II - ANNEXES

ANNEXE 1 : BILAN DE LA COG ET DES ACTIONS MENEES

1. LA COG 2014-2017 ET SA DECLINAISON AU SEIN DE L’ASSURANCE MALADIE
2. BILAN DES ACTIONS PREVUES DANS LA COG

ANNEXE 2 : BILAN DES INDICATEURS

1. BILAN DE L'ATTEINTE DES INDICATEURS
2. ANALYSE DES INDICATEURS DE QUALITE DE SERVICE
3. ANALYSE QUALITATIVE DES INDICATEURS

ANNEXE 3 : ORGANISATION DU RESEAU DE L’ASSURANCE MALADIE

1. LE RESEAU DES CAISSES PRIMAIRES : CPAM, CCSS ET CGSS
2. LE SERVICE MEDICAL DE L’ASSURANCE MALADIE
3. LES CAISSES D'ASSURANCE RETRAITE ET DE LA SANTE AU TRAVAIL (CARSAT)
4. LES DIRECTIONS DE LA COORDINATION DE LA GESTION DU RISQUE (DCGDR)
5. LES CENTRES DE TRAITEMENT INFORMATIQUE (CTI)

ANNEXE 4 : LE TRAVAIL EN RESEAU DE L’ASSURANCE MALADIE (TRAM)

1. LA MUTUALISATION DANS LA BRANCHE MALADIE : DES INITIATIVES NOMBREUSES MAIS PEU STRUCTUREES JUSQU’A TRAM
2. ELABORATION DU PROJET TRAM DANS LE CADRE DE LA COG 2014-2017 : UNE UNIFORMISATION DES DISPOSITIFS DE MUTUALISATION AU SERVICE DE LA PERFORMANCE
3. LA DEFINITION DU DIMENSIONNEMENT DES MUTUALISATIONS ET DES CIBLES DE PERFORMANCE DANS LE CADRE DES CAHIERS DES CHARGES
4. L’ARTICULATION DES DIRECTIVES NATIONALES ET DES EQUILIBRES LOCAUX A TRAVERS LE SCHEMA REGIONAL
5. UN ACCOMPAGNEMENT RH DE LA MUTUALISATION ENCORE TROP HESITANT
6. ARTICULATION DU TRAM AVEC LES AUTRES DISPOSITIFS STRUCTURANTS DU RESEAU
7. POINT D’ETAPE DU DEPLOIEMENT DE TRAM (AVRIL 2017)

ANNEXE 5 : LE SYSTEME DE MANAGEMENT INTEGRE (SMI)

1. LE SMI : UNE ARCHITECTURE SIMPLIFIEE ET COORDONNEE DES REFERENTIELS DE PROCESSUS
2. LES REFERENTIELS NATIONAUX DE PROCESSUS (RNP)
3. UNE DEMARCHE RENOUVELEE D’OPTIMISATION DES PROCESSUS AUX NIVEAUX NATIONAL ET LOCAL
4. UN OBJECTIF A TERME D’OPTIMISATION DES PROCESSUS

ANNEXE 6 : ANALYSE DE TROIS PROCESSUS- CLE

1. PROCESSUS CMU-C/ACS
2. PROCESSUS TRAITEMENT DES IJ
3. PROCESSUS AFFILIATION/MUTATION

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 238 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales

Collection :

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