Rapport d'information déposé (...) par la mission d'information sur la révision de la loi relative à la bioéthique

Date de remise :

Auteur(s) moral(aux) : Assemblée nationale

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Présentation

La réflexion sur l’évolution des règles de bioéthique a été lancée avec l’ouverture, le 18 janvier 2018, par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE), des Etats généraux de la bioéthique, qui se sont conclus par le <a href=https://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/184000352-etats-generaux-de-la-bioethique-rapport-de-synthese-du-comite-consultatif-national>rapport des Etats généraux de la bioéthique</a> 2018, publié le 2 juillet 2018, et un avis du Comité consultatif national d’éthique, rendu public le 25 septembre 2018. L’Agence de biomédecine a également publié, en janvier 2018, un rapport sur l’application de la loi destiné à préparer son réexamen. Comme lors des précédentes révisions, le Conseil d’Etat a été saisi par le Premier ministre d’une demande d’étude destinée à en éclairer les enjeux juridiques ; le Conseil a adopté son étude intitulée Révision de la loi de bioéthique : quelles options pour demain ? le 28 juin 2018. Enfin, conformément à l’article 47 de la loi du 7 juillet 2011, l’Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques a présenté cet automne un rapport sur l’évaluation de l’application de la loi. Compte tenu des enjeux liés à la future loi de bioéthique, la Conférence des présidents de l’Assemblée nationale a décidé, le 12 juin 2018, de créer une mission d’information sur la révision de la loi relative à la bioéthique. La mission d’information a mené une série d’auditions, d’une part liées aux sujets sur la procréation, notamment l’extension de l’assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA) et la gestation pour autrui (GPA), d’autre part, sur des thèmes plus circonscrits (santé et environnement, diagnostics prénatal et préimplantatoire, tests génétiques, recherches sur l’embryon, accès aux origines personnelles, intelligence artificielle, etc). Retrouvez les comptes rendus des auditions menées par mission d’information à partir du <a href=https://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/194000106-rapport-d-information-depose-par-la-mission-d-information-sur-la-revision-de-la>lien suivant</a>.

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Sommaire

AVANT-PROPOS DU PRÉSIDENT

INTRODUCTION

CHAPITRE PREMIER – PROCRÉATION ET SOCIÉTÉ

I. DÉPASSER LES LIMITES BIOLOGIQUES DE LA PROCRÉATION AUJOURD’HUI : UN MIME DU MODÈLE FAMILIAL TRADITIONNEL
 A. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION : DES TECHNIQUES RÉSERVÉES AUX COUPLES HÉTÉROSEXUELS SUPPOSÉS INFERTILES ET EN ÂGE DE PROCRÉER
 1. L’« AMP », une dénomination unique qui recouvre plusieurs techniques
 2. L’accès à l’AMP est aujourd’hui conditionné à des indications médicales
 3. D’autres conditions tiennent à la situation du couple
 a. Les deux membres du couple doivent être vivants : la procréation post mortem est interdite
 b. Les membres du couple doivent être « en âge de procréer », mais la condition d’âge n’est pas fixée par la loi
 c. Le consentement des membres du couple est une formalité substantielle
 4. La société s’efforce de lever les obstacles à l’AMP
 a. Le critère d’infertilité pathologique justifie une prise en charge par la sécurité sociale
 b. Les contraintes qu’occasionnent les parcours d’AMP au regard de la vie professionnelle justifient un régime d’autorisation d’absence
 5. L’intervention d’un tiers donneur nécessite des règles spécifiques
 a. Le don de gamètes ou d’embryon repose sur les principes de gratuité et d’anonymat
 b. L’utilisation des gamètes issus d’un don met en jeu une pratique d’appariement

B. UNE FILIATION PAR AMP CALQUÉE SUR LA FILIATION PAR PROCRÉATION NATURELLE
 1. La filiation en cas d’assistance médicale à la procréation endogène
 2. La filiation en cas d’assistance médicale à la procréation avec don de gamètes

II. DÉPASSER LES LIMITES BIOLOGIQUES DE LA PROCRÉATION DEMAIN : UNE RECONNAISSANCE DE TOUS LES MODÈLES FAMILIAUX
 A. LE PROJET PARENTAL, UNE REVENDICATION LÉGITIME AU CœUR DES NOUVEAUX MODÈLES FAMILIAUX
 1. Un paysage familial désormais pluriel
 2. Le désir d’enfant en question
 3. La question de la fertilité reste néanmoins au cœur des débats
 4. L’accès à l’AMP, le principe d’égalité et de non-discrimination

B. UNE EXTENSION DE L’AMP NÉCESSITE DE RÉINTERROGER CERTAINS PANS DU CADRE BIOÉTHIQUE
 1. La revendication d’un droit d’accès aux origines personnelles se heurte au principe d’anonymat du don
 a. L’accès aux origines personnelles et le principe d’anonymat : vers un nouvel équilibre
 b. Les modalités pratiques de l’accès aux origines
 2. Une ouverture de l’AMP aux femmes seules légitimerait la procréation post mortem
 a. Une double évolution sociale et jurisprudentielle
 b. La portée d’une autorisation de la procréation post mortem
 3. Face à l’infertilité, l’interdiction du double don de gamètes en question
 4. L’extension de l’AMP pourrait entraîner des tensions sur les flux et stocks de gamètes disponibles
 a. Le don de sperme
 b. Le don d’ovocytes
 5. La prise en charge par la sécurité sociale d’une AMP étendue ne fait pas l’unanimité

C. L’EXTENSION DE L’ACCÈS À L’AMP RESTE CONTROVERSÉE
 1. L’intérêt de l’enfant à naître, un intérêt de second rang ?
 2. Une rupture avec la conception traditionnelle de la filiation ?
 a. Le principe : une filiation d’intention qui prendrait le pas sur la filiation biologique
 b. Les voies d’évolution : plusieurs options qui devraient toutes tendre vers un même but, l’absence de stigmatisation
 i. L’extension aux couples de femmes des dispositions aujourd’hui applicables aux couples hétérosexuels bénéficiaires d’un don de gamètes
 ii. La création d’un mode d’établissement de la filiation spécifique aux seuls couples de femmes
 iii. La création d’un nouveau mode d’établissement de la filiation applicable à tous les couples bénéficiaires d’un don de gamètes
 3. La procréation technique, horizon de l’AMP ?

III. LA GESTATION POUR AUTRUI : PROLONGER L’INTERDIT OPPOSABLE AUX ADULTES, MAIS ACCUEILLIR LES ENFANTS QUI EN SONT NÉS
 A. L’ABSENCE DE CONSENSUS AU NIVEAU INTERNATIONAL
 1. Des législations différentes selon les pays
 2. Des institutions européennes en faveur de l’interdiction

B. LA PROHIBITION POSÉE PAR LE DROIT FRANÇAIS
 1. Une interdiction fondée sur la protection de l’indisponibilité du corps et de l’état des personnes
 a. Le principe d’indisponibilité de l’état des personnes
 b. Le principe d’indisponibilité du corps humain
 2. Une prohibition sanctionnée pénalement et renforcée par la règle autorisant le ministère public à agir en nullité des reconnaissances en cas de fraude à la loi

C. L’INDISPENSABLE RÉCEPTION SUR LE TERRITOIRE NATIONAL DE LA GESTATION POUR AUTRUI RÉALISÉE À L’ÉTRANGER
 1. La force probante des actes d’état civil dressés à l’étranger
 a. La transcription en France des actes d’état civil dressés à l’étranger n’est pas obligatoire
 b. Cette transcription est néanmoins souhaitée par les parents dans l’intérêt de leurs enfants et d’eux-mêmes
 2. Les conditions de transcription des actes d’état civil dressés à l’étranger
 a. La transcription en France d’un lien de filiation existant à l’étranger à l’égard du père biologique est désormais possible
 b. La transcription en France d’un lien de filiation existant à l’étranger à l’égard du parent d’intention est suspendue à un avis de la Cour européenne des droits de l’homme
 c. L’établissement en France d’un lien de filiation inexistant à l’étranger vis-à-vis du parent d’intention est actuellement impossible
 3. Les voies possibles pour la reconnaissance de la filiation à l’égard du parent d’intention
 a. L’adoption par le parent d’intention
 b. La reconnaissance de l’enfant par le parent d’intention
 c. La possession d’état
 d. La reconnaissance de plein droit du statut juridique du parent d’intention tel qu’il est légalement établi à l’étranger

D. L’ENJEU SPÉCIFIQUE DE LA GPA « ÉTHIQUE » : LA GPA PEUT-ELLE DEVENIR UNE PRATIQUE ACCEPTABLE ?

CHAPITRE 2 – LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES PERSONNES PRÉSENTANT DES VARIATIONS DU DÉVELOPPEMENT SEXUEL

A. LA LICÉITÉ DES ACTES PORTANT ATTEINTE À L’INTÉGRITÉ DU CORPS HUMAIN REPOSE SUR LA NÉCESSITÉ MÉDICALE ET L’EXISTENCE D’UN CONSENTEMENT
 1. La démonstration d’une nécessité médicale
 2. Le recueil du consentement

B. CERTAINES PRISES EN CHARGE SONT RÉALISÉES DE FAÇON ILLICITE
 1. Les interventions ne sont pas toujours justifiées par une nécessité médicale
 a. Les actes médicaux peuvent entraîner de graves préjudices
 b. Le critère de nécessité médicale est questionné
 2. L’intégrité du consentement est souvent contestable

C. DES MESURES SIMPLES PERMETTRAIENT D’ÉVITER LES DÉRIVES ÉTHIQUES
 1. Interdire toute intervention médicale non nécessaire jusqu’à ce que la personne directement concernée puisse donner un consentement éclairé
 a. Une revendication largement partagée
 b. La nécessité de rappeler la portée du droit en vigueur
 2. Promouvoir des mesures de formation et d’accompagnement social

CHAPITRE 3 – LES RECHERCHES IMPLIQUANT L’EMBRYON

I. UN CADRE JURIDIQUE QUI CONCILIE PROTECTION DE L’EMBRYON ET LIBERTÉ DE LA RECHERCHE
 A. LE STATUT JURIDIQUE DE L’EMBRYON ET LA QUESTION DES CELLULES SOUCHES
 1. Le statut de l’embryon est marqué par une absence de qualification juridique précise
 2. La portée de la protection offerte par la loi à l’embryon a peu à peu évolué

B. LE CADRE ACTUEL DES RECHERCHES PORTANT SUR L’EMBRYON
 1. Deux régimes différents selon la destination de l’embryon
 2. Un édifice juridique qui maintient des interdits
 3. Le régime des recherches sur les embryons non implantés
 i. Trois critères sont de nature scientifique
 ii. Un quatrième critère, de nature éthique, est également posé
 iii. Le consentement du couple parental à la recherche est nécessaire en tout état de cause

II. UNE NÉCESSAIRE ÉVOLUTION DU CADRE LÉGISLATIF
 A. LE DÉVELOPPEMENT DE LA RECHERCHE SUR L’EMBRYON, UN ENJEU FORT POUR L’ATTRACTIVITÉ DE LA RECHERCHE ET POUR LA SANTÉ PUBLIQUE

B. PLUSIEURS DIRECTIONS DEVRAIENT ÊTRE PRIVILÉGIÉES
 1. L’allongement de la durée de culture de l’embryon
 2. La recherche sur les cellules souches embryonnaires
 a. Les cellules souches embryonnaires et les cellules souches adultes reprogrammées : des instruments prometteurs
 b. Les recherches portant sur ces deux types de cellules sont complémentaires et non concurrentes
 c. Le régime des recherches sur les cellules souches embryonnaires pourrait être simplifié
 3. L’élargissement du champ des recherches
 a. L’édition du génome
 b. Les embryons chimériques
 4. Une évolution du cadre juridique qui interroge

CHAPITRE 4 – LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS À L’ÉPREUVE DE LA MÉDECINE GÉNOMIQUE ET DES TESTS GÉNÉTIQUES

I. LES TESTS GÉNÉTIQUES S’INSCRIVENT DANS LE CADRE D’UN ACCOMPAGNEMENT MÉDICAL
 A. LES TESTS GÉNÉTIQUES POURSUIVENT DES FINALITÉS DIVERSES
 1. L’examen des caractéristiques génétiques poursuit une finalité médicale ou de recherche
 a. Les analyses pratiquées
 b. Un examen dont la réalisation est conditionnée au consentement de la personne
 c. La communication des résultats s’inscrit dans un cadre médical
 d. Les examens génétiques peuvent aussi être pratiqués aux fins de recherche
 2. La détermination des empreintes génétiques vise essentiellement à une fin d’identification

B. LE DÉPISTAGE NÉO-NATAL RELÈVE D’UNE DÉMARCHE DE PRÉVENTION SECONDAIRE

C. LES EXAMENS RÉALISÉS SUR L’EMBRYON ET LE FOETUS VISENT À DÉTECTER DES AFFECTIONS D’UNE PARTICULIÈRE GRAVITÉ
 1. Le diagnostic prénatal (DPN) s’inscrit dans une perspective thérapeutique pour l’enfant à naître
 2. Le diagnostic préimplantatoire (DPI) vise à identifier les embryons exempts de mutations génétiques déterminées
 3. Le DPI–HLA est une version du DPI complétée pour l’intérêt d’un tiers

II. UN CADRE JURIDIQUE PERCUTÉ PAR L’AVANCÉE DES SCIENCES ET DES TECHNIQUES
 1. Le « plan « France Médecine génomique 2025 » entend faire entrer la médecine génomique dans une phase industrielle
 a. Un plan porteur de forts enjeux
 b. Un plan aiguillon d’évolutions dans le champ éthique
 2. La banalisation des tests prédictifs ouvre la voie à une demande sociale croissante pour l’extension de leurs indications
 a. L’extension des dépistages néonataux
 b. Le statu quo en matière de dépistage en population générale dans l’attente d’un avis du CCNE
 c. La question toujours ouverte des examens post mortem impliquant la parentèle
 d. L’extension du cadre des diagnostics portant sur l’enfant à naître
 i. Les dépistages « préconceptionnels »
 ii. L’extension des indications du DPI vise à favoriser l’implantation des embryons
 iii. L’enjeu du diagnostic prénatal non invasif
 iv. La portée du DPN doit être reprécisée

III. LES ENJEUX SOULEVÉS PAR LA MÉDECINE GÉNOMIQUE
 A. ACTER QUE LE « TOUT GÉNOME » A DES LIMITES
 1. La notion de « variant de signification inconnue » rappelle le caractère incomplet de la science génomique
 2. Le devenir de l’individu ne dépend pas que de son génome, mais aussi de l’épigénétique

B. ÉCARTER LES CRAINTES LIÉES À L’EUGÉNISME
 1. L’eugénisme reste prohibé par le code civil
 2. L’évitement de la naissance d’enfants qui seraient atteints de pathologies graves ne relève pas de l’eugénisme
 3. Un débat pourtant persistant

C. MAINTENIR LE CADRE MÉDICAL DE L’EXAMEN DES CARACTÉRISTIQUES GÉNÉTIQUES
 1. La profession de conseiller en génétique doit être promue
 2. L’extension des indications des tests génétiques ne sera pas sans conséquences sur la portée de l’information délivrée aux patients
 a. La gestion des données secondaires
 b. La gestion des données incidentes

CHAPITRE 5 – DONS DES ÉLÉMENTS ET PRODUITS DU CORPS HUMAIN

I. UN CADRE JURIDIQUE PROTECTEUR DU CORPS HUMAIN, DU DONNEUR ET DU RECEVEUR
 A. LES RÈGLES DU CODE CIVIL VISENT À PROTÉGER LE CORPS HUMAIN
 1. Le respect du corps ne cesse pas avec la mort
 2. Le corps humain est inviolable
 3. Le corps humain ne fait l’objet d’aucun droit patrimonial
 a. L’affirmation du principe de gratuité
 b. La conciliation entre le principe de gratuité et le principe de neutralité financière du don pour le donneur
 c. La compatibilité entre la gratuité et la couverture des frais supportés par les établissements dans le cadre de leur activité de collecte, de prélèvements ou de transplantation

B. LES PRINCIPES DE PROTECTION DU DONNEUR ET DU RECEVEUR PARTICIPENT DE L’ÉTHIQUE DE VULNÉRABILITÉ
 1. La collecte ou le prélèvement poursuit un but thérapeutique ou scientifique
 2. Le consentement préalable et explicite du donneur vivant est au cœur de l’éthique du don
 3. Des règles spécifiques existent pour les prélèvements sur des personnes décédées
 4. Le principe d’anonymat, d’ordre public, est assorti de tempéraments
 a. L’anonymat du don est un principe d’ordre public
 b. La loi prévoit deux tempéraments au principe de l’anonymat
 5. La gratuité protège le corps du commerce

II. LA COUVERTURE DES BESOINS MÉDICAUX REND NÉCESSAIRES DES ADAPTATIONS
 A. LES DONS DU VIVANT : DES AJUSTEMENTS MINEURS À UN ÉQUILIBRE GLOBALEMENT SATISFAISANT
 1. Installer la neutralité du don comme principe structurant
 a. La neutralité financière comme élément du statut du donneur
 b. La neutralité du don et l’état de santé du donneur
 2. Élargir le cercle des donneurs vivants
 a. Le don d’organes par des patients vivants doit être élargi au « don altruiste » et au don par chaîne de donneurs
 b. Le don de cellules hématopoïétiques ne doit plus rester fermé au don ascendant

B. LES DONS POST MORTEM : DE NOUVELLES CLEFS POUR UN RECUEIL ÉTHIQUE DU CONSENTEMENT
 1. Sensibiliser davantage nos concitoyens à l’importance du don post mortem
 2. Consolider la formation des équipes soignantes
 3. Les prélèvements sur donneurs à cœur arrêté
 a. La mort est aujourd’hui caractérisée par la destruction irréversible de l’encéphale
 b. Les prélèvements peuvent à nouveau être opérés à cœur arrêté

C. UNE ORGANISATION HOSPITALIÈRE À CONSOLIDER

CHAPITRE 6 – L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE, UN « NOUVEAU TERRITOIRE » DE LA BIOÉTHIQUE

I. L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE SE NOURRIT DE L’ACCUMULATION DES DONNÉES DE SANTÉ
 A. LE SECTEUR DE LA SANTÉ EST D’ORES ET DÉJÀ CONCERNÉ PAR LES TECHNIQUES D’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE

B. L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE NÉCESSITE DE GRANDES QUANTITÉS DE DONNÉES DE SANTÉ
 1. La collecte des données de santé
 a. Un cadre juridique déjà protecteur
 b. Les enjeux éthiques de l’accès aux données de santé
 2. La valorisation des bases de données de santé est un enjeu important
 a. Le stockage des données de santé repose aujourd’hui sur le SNDS
 b. Le développement souhaité de l’intelligence artificielle est freiné par les limites du SNDS
 c. La création annoncée d’un Health Data hub national permettra à l’intelligence artificielle en santé de prendre un réel essor

C. LA QUALITÉ ET LA PERTINENCE DES DONNÉES CONDITIONNENT L’EFFICACITÉ DE L’INNOVATION
 1. La conception des bases de données doit éviter les biais
 2. L’annotation et la catégorisation des données sont un enjeu majeur

II. L’APPLICATION DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE À LA SANTÉ POSE DES QUESTIONS ÉTHIQUES SENSIBLES
 A. LA RELATION DE SOINS ALTÉRÉE PAR LA TECHNIQUE ?
 1. Le risque d’exclusion du médecin
 2. Le risque d’exclusion du patient

B. LE MÉDECIN : VÉRITABLE DÉCIDEUR OU SIMPLE AUXILIAIRE DE L’ALGORITHME ?

C. LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE PERTURBÉE PAR LE PARTAGE DE L’EXPERTISE ?
 1. L’intelligence artificielle en santé rend plus complexes les contours de la responsabilité médicale
 2. La modification du régime de la responsabilité médicale ne paraît pas pertinente

D. L’ACCÈS AUX TECHNIQUES D’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE : LE RISQUE D’UNE NOUVELLE FRACTURE SOCIALE ?

III. VERS UNE RÉGULATION DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
 A. TROIS PRINCIPES GÉNÉRAUX COMME PROLÉGOMÈNES D’UNE ÉTHIQUE DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE EN SANTÉ
 1. Le principe de garantie humaine du numérique en santé
 2. L’exigence d’explicabilité de l’algorithme
 a. L’exigence d’explicabilité n’est pas synonyme de transparence
 b. L’exigence d’explicabilité doit pouvoir être différenciée
 c. La formation médicale doit être adaptée en conséquence
 3. L’effectivité du consentement de la personne
 a. Le consentement à la collecte des données de santé pourrait évoluer pour favoriser la recherche tout en restant protecteur de la vie privée
 b. Le médecin devrait être tenu d’informer le patient du recours à un algorithme
 c. Le consentement du patient aux actes et traitements proposés après intervention d’un algorithme pourrait évoluer dans un cadre précisé par des recommandations de bonnes pratiques

B. L’ORGANISATION DU CADRE DE LA RÉFLEXION ÉTHIQUE SUR L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE EN SANTÉ
 1. Instituer à terme un nouvel organe de réflexion éthique sur le numérique en santé
 2. Promouvoir la création d’un observatoire européen de l’intelligence artificielle en action

C. LA CERTIFICATION DES ALGORITHMES DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
 1. La certification des algorithmes dans le domaine de la santé est actuellement soumise aux règles de droit commun applicables aux dispositifs médicaux
 a. L’algorithme est considéré comme un dispositif médical
 b. La certification d’un dispositif médical fait la part belle au fabricant
 2. Des certifications spécifiques aux algorithmes dans le domaine de la santé sont nécessaires mais ne pourront se déployer que dans un cadre européen

CHAPITRE FINAL – LA LOI ET LA BIOÉTHIQUE : POUR UN APPROFONDISSEMENT DÉMOCRATIQUE

A. LA BIOÉTHIQUE, UN IMPÉRATIF MORAL PAR TOUS ET POUR TOUS
 1. La bioéthique comme imprégnation des chercheurs et des professionnels de santé
 2. La participation citoyenne, une chance pour la bioéthique
 a. Pour une meilleure association des citoyens
 b. Pour une meilleure appropriation des questions de bioéthique

B. UN CADRE LÉGISLATIF APPELÉ À ÉVOLUER
 1. Un champ de la loi qui doit s’ouvrir plus largement
 2. Un processus de réexamen qui doit conjuguer le continu et les rendez-vous réguliers

LISTE DES PROPOSITIONS

EXAMEN DU RAPPORT

CONTRIBUTIONS DES GROUPES POLITIQUES

CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DE LA MISSION

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

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Fiche technique

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 378 pages

Édité par : Assemblée nationale

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