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Financement des hôpitaux : évolutions et difficultés

le 16 06 2006 Archives.

Marseille (13). Hôpital Nord. Service des urgences

Marseille (13). Hôpital Nord. Service des urgences © La Documentation française Photo : Samuel Bollendorff/L’Oeil Public

En mai dernier, le ministre de la santé proposait de tenir une conférence à la mi-juillet pour évoquer les difficultés financières des hôpitaux. Ce futur rendez-vous est l’occasion de revenir sur le financement des dépenses hospitalières : situation budgétaire dégradée, hausse des dépenses hospitalières, écarts tarifaires entre le secteur publicSecteur publicSecteur regroupant toutes les activités économiques et sociales prises en charge par les administrations, les entreprises publiques et les organismes publics de Sécurité sociale. et le secteur privé.

Une situation budgétaire critique

La situation budgétaire des hôpitaux publics pour 2006 est critique. C’est ce que faisait savoir la Fédération hospitalière de France (FHF) dans le compte-rendu de son conseil d’administration du 11 avril 2006. D’après un premier relevé de comptes réalisé auprès de ses établissements de santé membres, elle estime à un milliard le sous financement des hôpitaux publics pour 2006. Lors de ce conseil d’administration, elle a dénoncé également l’opacité qui règne sur les modalités de financement des hôpitaux et jugé incompréhensibles les règles relatives à la constitution des tarifs.

Le ministre de la santé a proposé une conférence à la mi-juillet, réunissant les différents représentants des hôpitaux publics et privés et évoqué une révision des tarifs hospitaliers si nécessaire. Cette éventuelle révision doit s’effectuer sous la contrainte de l’Ondam hospitalier (l’objectif national des dépenses d’assurance maladie) qui fixe désormais chaque année dans les lois de financement de la sécurité sociale le taux maximum de hausse des dépenses de santé et celui des crédits alloués au secteur hospitalier. En mai 2006, ces crédits hospitaliers ont déjà augmenté de 2,5% par rapport à 2005 or l’augmentation de l’Ondam hospitalier pour 2006 est fixé à 3,44%. Une hausse de dépenses hospitalières respectant cette contrainte ne permettra pas de couvrir les besoins des hôpitaux, estimés à +4,32% cette année par la FHF.

La tarification à l’activité à l’origine de l’inflationInflationPerte du pouvoir d’achat de la monnaie qui se traduit par une augmentation générale et durable des prix. des dépenses ?

Comment expliquer l’étranglement financier des hôpitaux publics ? Selon un rapport publié par le Sénat (La réforme de financement des établissements de santé, 2006), le nouveau système de financement des hôpitaux, la tarification à l’activité (T2A), qui se substitue aux dotations forfaitaires, semble porteur d’une inflation des dépenses. Les premiers mois d’application de la T2A coïncident en effet avec une hausse de l’activité des établissements de santé publics et privés et avec le dépassement de l’Ondam hospitalier en 2004 et en 2005.

Pour les sénateurs, l’absence de contrôles explique la tendance inflationniste des dépenses hospitalières. Plusieurs effets pervers de la tarification à l’activité ont été identifiés : risques de sélection des patients afin de ne pas prendre en charge les patients les plus coûteux ou inversement inflation du nombre d’admissions, baisse de la qualité des soins ou encore recours au report de charges, risques de falsification du codage des pathologies pour bénéficier d’un financement plus avantageux (incitation à transformer des consultations externes en séjours par exemple, car ils offrent un financement plus important)...

Pour lutter contre ces effets pervers, les sénateurs proposent d’accompagner la mise en œuvre de la tarification à l’activité d’un dispositif de régulation, reposant sur des contrôles ciblés de quelques établissements chaque année et sur la contractualisation. Dans le cadre de contrats conclus entre agences régionales hospitalières et établissements de santé (jusqu’ici limités aux cliniques), l’agence et l’hôpital devront définir un volume annuel d’activité, en cohérence avec le niveau d’activité défini à l’échelle régionale dans le cadre des SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire). Des sanctions sont prévues en cas de non-respect de l’accord contractuel. Un deuxième dispositif contractuel viendra encadrer le bon usage des médicaments. Il prévoit à la fois la détermination d’un volume d’activité et l’octroi d’une incitation financière lorsque les établissements respectent les termes du contrat.

Hôpital public- Hôpital privé : des tarifs opaques ?

Autre élément de la réforme du financement des hôpitaux, l’objectif de mise en place d’un tarif commun entre hôpitaux publics et hôpitaux privés. Les lois de financement de sécurité sociale pour 2004 et 2005 ont ainsi prévu d’ici 2012 une harmonisation progressive des tarifs. Cette convergence des tarifs comporte en fait trois aspects : une uniformisation des tarifs au niveau de l’ensemble des hôpitaux publics d’une part, au niveau des établissements privés d’autre part. Enfin, l’objectif visé sera d’avoir un tarif commun aux hôpitaux publics et privés. Dans le secteur publicSecteur publicSecteur regroupant toutes les activités économiques et sociales prises en charge par les administrations, les entreprises publiques et les organismes publics de Sécurité sociale., le processus de convergence tarifaire a démarré en 2005, parallèlement à la mise en place progressive des nouvelles modalités de financement. Les établissements privés, pour leur part, sont financés à 100 % par la tarification à l’activité depuis le 1er mars 2005. En 2008, l’objectif de convergence des tarifs entre les secteurs publics et privés devra être atteint à 50 %.

Le processus de convergence des tarifs nécessite de connaître les tarifs pratiqués dans chaque établissement de santé et rend alors possible une comparaison du coût des services hospitaliers entre secteur public et secteur privé. Une fois intégrés le coût des missions de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). (enseignement et recherche médicale) et les honoraires des médecins libéraux dans l’enveloppe du secteur privé, l’écart tarifaire entre le secteur public et le secteur privé, et donc le « surcoût du service public », est estimé entre 30 % et 40 %, indique le rapport du Sénat qui tire ces chiffres d’une étude de l’Inspection générale des affaires sociales de 2002.

Ces écarts de coûts suscitent la polémique. Dans son rapport de juillet 2005, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie souligne « la grande opacité qui règne et qui ne permet pas de comprendre la grande variabilité des coûts ». Quant à la FHF, représentante des hôpitaux publics, elle juge dangereuse une comparaison entre le secteur public et le secteur privé alors que les organisations, les contraintes, les activités et les bénéficiaires des deux secteurs sont différents. La FHF souhaite ainsi la réintégration des honoraires et des prestations externalisées (biologie, imagerie médicale) dans les tarifs médicaux du secteur privé, ainsi qu’une évaluation des impositions et des charges sociales imputables à l’un et l’autre secteur. Elle estime que les hôpitaux publics accueillent les patients aux pathologies les plus lourdes et qu’ils subissent plus fortement la charge des activités non programmées, notamment la gestion des services d’urgences. Enfin, elle souligne les différences de normes applicables aux établissements liés aux conditions d’emploi des personnels.

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