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Sécurité sanitaire : une demande croissante, un dispositif encore complexe

le 7 02 2006 Archives.

La qualité du sang

La qualité du sang Crédit : © Communauté européenne, 2006

Préparation à une épidémie de grippe aviaire ou urgence à La Réunion face au « chikungunya », les préoccupations de sécurité sanitaire se maintiennent à la une de l’actualité. Quels sont dans ce domaine les outils dont disposent les pouvoirs publics ?

Des crises qui ont suscité une refonte du système de sécurité sanitaire

Depuis le début des années 80 les crises sanitaires se sont succédées à un rythme apparemment accéléré : SIDA, « sang contaminé », « vache folle », hormone de croissance, amiante, canicule, SRAS... Chaque fois les pouvoirs publics ont pu sembler désemparés et les insuffisances du système de veille et d’alerte ont été soulignées. En réaction, souvent sous la pression de l’opinion et au nom du « principe de précautionPrincipe de précautionPrincipe selon lequel l’absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque dans les domaines de l’environnement, de la santé ou de l’alimentation. », le système de veille et de sécurité sanitaire s’est progressivement constitué et réformé.

Deux lois ont joué un rôle fondamental dans ce domaine et ont abouti à la construction des structures institutionnelles actuelles : la « loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle des produits destinés à l’homme » et la « loi du 9 mai 2001 créant une Agence française de sécurité sanitaire environnementale ». Ces 2 lois mettent en place des organismes permanents, établissements publics le plus souvent, disposant de l’expertise scientifique et indépendants des groupes de pression économiques ou politiques. Leur mission se limite à l’observation, l’analyse, l’alerte, avec pour certains quelques pouvoirs de contrôle. La capacité d’intervention, notamment en situation d’urgence, reste entre les mains de l’administration et du pouvoir politique.

Un dispositif permanent, diversifié mais complexe

Les lois de 1998 et de 2001 ont structuré la veille sanitaire autour des organismes suivants :
- l’Institut de veille sanitaire (InVS), établissement public sous la tutelle du ministèreMinistèreEnsemble des services de l’Etat (administration centrale et services déconcentrés) placés sous la responsabilité d’un ministre. de la santé, chargé de surveiller en permanence l’état de santé de la population, d’alerter les pouvoirs publics en cas de menace et d’identifier les raisons d’une modification de la situation sanitaire des populations. Couvrant l’ensemble des risques sanitaires, cet organisme joue un rôle pivot dans le processus de veille et d’alerte.
- l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) qui a pour mission d’assurer le contrôle de la sécurité sanitaire des produits de santé (médicaments, sang, greffes, dispositifs médicaux, cosmétiques...). Cette agence est dotée de pouvoirs de contrôle et dispose à cet effet d’un corps d’inspection. C’est un établissement public rattaché au ministère de la santé.
- l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) compétente pour l’évaluation des risques alimentaires au sens large et incluant, de ce fait, l’eau d’alimentation. Etablissement publicEtablissement publicPersonne morale de droit public disposant d’une autonomie administrative et financière afin de remplir une mission d’intérêt général précisément définie sous le contrôle de la collectivité publique dont il dépend. placé sous la tutelle du ministère de la santé, du ministère de l’agriculture et de celui chargé de la consommation, cette Agence a compétence non seulement sur le risque alimentaire mais aussi sur les questions de santé animale et sur le contrôle des médicaments vétérinaires.
- l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) s’est constituée d’abord comme Agence exclusivement consacrée à la sécurité environnementale (loi du 9 mai 2001), les attributions concernant l’évaluation des risques en milieu professionnel ont été ajoutées par une ordonnance du 1er septembre 2005. Parmi les risques environnementaux cet organisme s’attache particulièrement à l’évaluation du risque chimique.
- Le Comité national de la sécurité sanitaire est une instance de coordination. Il est composé des représentants de l’AFSSAPS, l’AFSSA, l’InVS, l’AFSSET, des ministères de tutelle (santé, agriculture et consommation). Il doit veiller à la coordination des politiques scientifiques des différents organismes impliqués ainsi que de la coordination des services de l’Etat et des établissements publics dans la gestion et la communication des crises sanitaires.

L’énumération de ces organismes, qui n’est pas exhaustive, montre la complexité des problématiques à l’œuvre dans ce domaine. Dans un rapport publié en 2004 par plusieurs inspections générales (Evaluation de la loi de 1998 sur le renforcement de la veille sanitaire), les rapporteurs soulignaient plusieurs difficultés.

Le système s’est constitué par juxtapositions successives d’organismes. Il en résulte un « foisonnement institutionnel » dont la complexité est encore accrue du fait d’une histoire propre qui fait de chacun d’eux un cas d’espèce : l’AFSSAPS par exemple, dispose de pouvoirs de police sanitaire alors que l’AFSSA ne peut qu’évaluer le risque sans disposer de moyens propres d’intervention. Des ambiguïtés persistent dans la définition de certaines missions. La répartition des rôles entre les agences de veille et de sécurité et l’administration centraleAdministration centraleEnsemble des services d’un ministère disposant de compétences nationales n’est pas toujours clairement établie. Enfin les initiatives gouvernementales, qui cherchent de plus en plus à anticiper sur l’urgence, peuvent concurrencer celles des organismes dont l’alerte est la mission, l’Institut de veille sanitaire notamment.

La gestion des situations de crise

La gestion de la crise de la canicule en 2003 a marqué l’opinion publique du fait des carences apparues face à un phénomène dont les implications sanitaires n’ont été perçues que tardivement. La gravité de cet épisode a conduit le gouvernementGouvernementOrgane collégial composé du Premier ministre, des ministres et des secrétaires d’Etat chargé de l’exécution des lois et de la direction de la politique nationale. à prévoir des structures spécifiques d’intervention en prévision de nouvelles de crises. C’est ainsi par exemple qu’a été mis en place un Département des situations d’urgence sanitaire, chargé au niveau du ministère de la santé de piloter l’ensemble des procédures d’urgence sanitaire.

Les pouvoirs publics tendent dorénavant à prendre en charge très en amont la gestion des problèmes sanitaires, c’est ainsi qu’ils se sont engagés très tôt dans la prévention d’une éventuelle pandémie de grippe aviaire. Dès 2004, à partir des informations émanant notamment de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et de l’OIE (Observatoire international des épizooties), un plan de lutte avait été élaboré sous la responsabilité du Secrétariat général de la défense nationale. Ce plan a été réactualisé, à la demande du gouvernement, au mois de janvier 2006. En août 2005 une structure gouvernementale spécifique chargée de la communication officielle dans le domaine a été mise en place : la Délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire. Cette Délégation coordonne l’action des organismes impliqués dans la lutte contre l’actuelle épizootie (épidémie animale) et dans la prévention d’une éventuelle pandémie (épidémie humaine) : 8 ministères sont concernés ainsi que 2 agences sanitaires, l’Institut de veille sanitaire et l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments.

Les difficultés parfois rencontrées dans la gestion des crises sanitaires proviennent notamment de la complexité des relations entre les acteurs institutionnels, économiques et sociaux non seulement à l’échelle nationale mais aussi européenne et internationale. Le risque sanitaire aujourd’hui ne peut plus être traité exclusivement au niveau local, l’importance et la vitesse des communications font voyager les maladies aussi vite que les hommes et les marchandises. L’épidémie de Chikungunya qui sévit à La Réunion, malgré son apparente localisation, en est un autre exemple. Depuis le début de l’année 2005 en effet le virus a circulé dans la région sud-ouest de l’Océan Indien, avec en particulier des foyers épidémiques répartis aux Comores, à Maurice, à La Réunion et à Mayotte. La lutte contre le vecteur de la maladie (un moustique transmettant le virus) nécessiterait une concertation entre les Etats de la Région.

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