Quel est le rôle des caisses nationales d’assurance maladie dans la régulation du système de soins ?| vie-publique.fr | Repères | Découverte des institutions

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Quel est le rôle des caisses nationales d’assurance maladie dans la régulation du système de soins ?

le 29 02 2016

Les caisses nationales d’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), le Régime social des indépendants (RSI) et la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), jouent un rôle majeur dans la régulation du secteur ambulatoire (soins effectués en cabinets de ville, en dispensaires, centres de soins ou lors de consultations externes d’établissements hospitaliers publics ou privés).

Rassemblées au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) dirigée par le directeur général de la CNAMTS, ces caisses sont chargées de :

  • conduire la politique conventionnelle avec les différentes professions de santé (médecins, infirmiers, dentistes, etc.) afin d’aboutir à des accords-cadres déterminant les obligations respectives des organismes d’assurance maladie et des professionnels de santé exerçant en ville, ainsi que les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, leur meilleure coordination ou pour promouvoir des actions de santé publique ;
  • définir le champ des prestations admises au remboursement ;
  • fixer le taux de prise en charge des soins.

Le rôle des caisses nationales d’assurance maladie ne s’arrête cependant pas à celui d’animateur de la vie conventionnelle. Elles jouent également un rôle majeur de régulateur des dépenses de santé par le biais des politiques de maîtrise médicalisée.

Ces politiques recherchent l’efficacité et l’utilité médicale des sommes consacrées à la santé afin de supprimer les gaspillages et d’obtenir une baisse des dépenses. Pour cela, les caisses nationales mettent en œuvre une politique de gestion du risque et disposent pour l’appliquer d’un réseau d’organismes locaux (les caisses primaires d’assurance maladie pour le Régime général) capables de les mettre en œuvre :

  • en utilisant leur système d’information (bases de données socio-économiques des dépenses de santé), source d’une meilleure connaissance de ces dépenses ;
  • en mobilisant leur personnel – services administratifs (délégués de l’Assurance Maladie (DAM) notamment) et services médicaux (médecins-conseils) – qui sont au plus proches des prescripteurs.

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