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Du cinquième risque à l’adaptation de la société au vieillissement

le 17 06 2016

par Gilles NEZOSI

Directeur de la formation continue

École nationale supérieure de Sécurité sociale (En3s)


C’est dans les années 2000 que la problématique de la dépendance liée à l’âge ou au handicap apparaît sur l’agenda politique en France. Lors de la campagne pour l’élection présidentielle de 2008, le candidat Sarkozy plaide pour la mise en œuvre d’un « cinquième risque ».

Un contexte propice à l’évolution de la prise en charge

Plusieurs facteurs conjoncturels ou plus structurels sont à l’origine de cette réflexion.

La canicule de 2003 : cet épisode a mis en exergue à la fois le problème des personnes âgées isolées et dépendantes et la difficulté à leur apporter une réponse globale et structurée, notamment en cas de survenue de situations exceptionnelles.

L’augmentation de l’espérance de vie : elle a pour corollaire un risque de dépendance accrue pour les personnes âgées. Selon les projections de l’Insee, la population des plus de 75 ans devrait doubler approximativement, en nombre et en proportion, d’ici à 2050 (de 8 % à près de 16 %, soit 11 millions de personnes). Cette dépendance est renforcée pour les personnes handicapées qui souffrent de surcroît d’une inadaptation des structures de prise en charge en raison des barrières d’âge.

La question de la « soutenabilité » financière : du fait de l’augmentation des personnes qui peuvent ou pourront bénéficier des dispositifs mis en place (allocation personnalisée d’autonomie notamment), le vieillissement de la population pourrait ainsi engendrer des dépenses supplémentaires de l’ordre de deux à trois points de PIB. La dépendance, à elle seule, absorberait un demi-point pour atteindre 1,5 % de la richesse nationale ;

Le droit à l’intégration des personnes handicapées : les difficultés récurrentes que rencontrent les personnes handicapées à faire valoir leurs droits à une intégration dans la société tant à l’école, au travail que dans tous les aspects de la vie quotidienne (accessibilitéAccessibilitéMesures d’adaptation et d’aménagement de l’espace social destinées à en faciliter l’accès aux personnes handicapées ou à mobilité réduite. des espaces publics et privés, par exemple) nécessitent une prise en compte accrue ;

La prise en compte de la fatigue des aidants : la nécessité d’apporter une aide aux personnes qui, dans le cadre familial, prennent soin des personnes dépendantes ou handicapées commence à être reconnue. Ces aidants se trouvent, pour un grand nombre d’entre eux, dans la situation de devoir s’occuper à la fois leurs ascendants et de leurs descendants, ce qui peut susciter le sentiment d’être une génération « sacrifiée » sur l’autel de la solidarité familiale.

Vie et mort du « cinquième risque »

Ces facteurs, dont la plupart sont toujours d’actualité, plaident alors en faveur d’une prise en charge commune de la dépendance et du handicap sous forme d’un « cinquième risque ».

Les deux problématiques sont en effet rapprochées, car le handicap et les effets du vieillissement se traduisent tous deux par une absence ou une perte d’autonomie et l’obligation de recourir, pour y faire face, à un tiers extérieur appartenant au secteur médico-social au sens large. De plus, les réponses à apporter, dans leur structuration, sont du même type : la création de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) en 2001 et celle de la prestation de compensation du handicap (PCH) en 2005 partent de la nécessité d’une prise en charge « globale » de la situation de dépendance et de handicap. Il ne s’agit pas seulement de fournir une prestation financière mais une aide individualisée fondée sur un diagnostic d’ensemble de la situation de la personne, réalisée par une équipe de professionnels.

Le débat s’ouvre alors sur le portage et la gouvernance de ce nouveau risque. Deux hypothèses sont étudiées : son rattachement à la Sécurité sociale, au même titre que les risques maladie, famille ou retraite et un financement assis sur les cotisations sociales ; ou une prise en charge spécifique gérée en dehors de la Sécurité sociale. C’est cette seconde hypothèse qui est retenue avec la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Créée en 2004, elle n’est pas rattachée à la Sécurité sociale, même si elle récupère, dans ses attributions de financeur des aides en direction des personnes handicapées et dépendantes, à la fois des ressources propres (la contribution de solidarité pour l’autonomie principalement) ainsi que l’ONDAM médico-social géré par l’Assurance maladie.

Par ailleurs, c’est la notion assurantielle qui est privilégiée : dispositifs publics (fondés sur la solidarité nationale dont la traduction sera l’instauration d’une « journée de solidarité » pour financer la dépendance) et privés (qui peuvent prendre la forme d’une assurance privée dépendance) coexistent.

Cependant, la problématique du cinquième risque est abandonnée en 2012 en raison d’un coût élevé pour les finances publiques, notamment en cas d’alignement des montants entre la PCH et l’APA. Cette dernière versant une prestation plus faible en montant que la PCH mais à un nombre plus important d’individus, l’alignement risquait de ne pouvoir être financé.

La loi de 2015 sur l’adaptation de la société au vieillissement

La solution aujourd’hui adoptée dissocie prise en charge de la dépendance et prise en charge du handicap. La loi du 28 décembre 2015 la fait reposer sur trois piliers.

L’anticipation doit permettre de repérer et de combattre les facteurs de risque de la perte d’autonomie. Pour cela, la loi privilégie les mesures de prévention au sein du domicile en permettant l’accès aux technologies nouvelles (domotique, numérique, téléassistance) pour les personnes âgées à faibles revenus mais également des mesures de prévention individuelles (prévention des chutes) ou collectives (plan national de lutte contre le suicide des personnes âgées).

L’adaptation au vieillissement doit être incluse dans toutes les politiques publiques (en particulier celles du logement, de l’urbanisme et des transports, ainsi que la protection des majeurs). Ces mesures passent notamment par un plan d’aménagement de 80 000 logements d’ici 2017, la possibilité donnée aux personnes âgées de vivre dans des habitats intermédiaires entre domicile et maison de retraite ou l’intégration aux politiques urbaines d’une dimension de « bienveillance » à l’égard des personnes âgées en facilitant l’accessibilité et l’usage de la ville (infrastructures urbaines, transports, etc.).

L’amélioration de la prise en charge des personnes en perte d’autonomie passe notamment par le relèvement des plafonds de l’allocation personnalisée d’autonomie à domicile (soit près de 700 000 bénéficiaires supplémentaires potentiels), ce qui réduit leur reste à charge, ainsi que par des droits accordés aux proches aidants. La loi prône ainsi le lancement d’un « Acte II de l’APA » en augmentant le nombre d’heures d’aide à domicile pour les personnes âgées qui en ont le plus besoin, en réduisant le niveau de participation financière (« ticket modérateur »), en exonérant de toute participation financière les bénéficiaires du minimum vieillesse, en rénovant ou modernisant les services à domicile.

Le gouvernementGouvernementOrgane collégial composé du Premier ministre, des ministres et des secrétaires d’Etat chargé de l’exécution des lois et de la direction de la politique nationale. chiffre les dépenses supplémentaires induites à 460 millions d’euros (M€) pour le volet Accompagnement, comprenant la revalorisation de l’APA à domicile (375 M€) et le droit au répit pour les aidants (78 M€) ; 185 M€ pour le volet Anticipation/Prévention ; 84 M€ pour le volet Adaptation. Ces mesures sont financées par une ressource dédiée, la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA), prélevée sur les retraites, les pensions d’invalidité et les allocations de préretraite. Créée par la loi de financement de la sécurité sociale de 2013, cette contribution doit rapporter 645 millions d’euros par an.

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