Déclaration de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur la médecine libérale et le système de soins, Paris le 28 septembre 2012.

C’est avec un plaisir tout particulier, que j’interviens au cours de cette première journée du congrès du Syndicat de la Médecine Libérale.
Le SML, représentatif des médecins spécialistes et des médecins généralistes, est un acteur important de notre système de soins. Je pense en particulier au rôle essentiel que vous jouez dans le cadre conventionnel, à la place singulière que vous occupez dans le processus de négociation : vous êtes devenus un interlocuteur important et écouté. Vous portez les valeurs des médecins généralistes et des médecins spécialistes, de secteur 1 comme de secteur 2.
Notre première rencontre, monsieur le président, nous a permis d’échanger sur la situation et le rôle de la médecine libérale. Vous m’avez plus particulièrement fait part de vos propositions concrètes, parfois originales, pour répondre aux problèmes de présence de nos médecins sur les territoires.
Je sais, monsieur le président, que vous êtes un interlocuteur exigeant. Mais je sais que votre syndicat sait prendre ses responsabilités lorsque la situation l’exige. Les projets peuvent être confrontés : les propositions ne sont pas toujours compatibles, mais c’est dans ce débat nourri que nous définirons les évolutions importantes pour la santé des Français.
Je veux aujourd’hui vous rappeler mon attachement à un ensemble de valeurs que vous portez : le cadre d’exercice collectif et négocié, la responsabilité auprès des patients, l’indépendance de la médecine libérale ou le libre choix du patient. Ces principes doivent être consolidés pour garantir la place de votre profession dans l’avenir de notre système de santé, mais aussi et surtout l’intérêt des patients. Le modèle français de soins ambulatoires repose sur l’engagement des professionnels de santé libéraux. Ce rôle doit être pleinement reconnu.
Je suis sensible au thème que vous avez choisi pour votre congrès. Je crois en effet que, par ses valeurs et la qualité de sa présence au quotidien auprès de nos concitoyens, la médecine libérale participe au « service public » de la santé. Et c’est en cela que vous assurez un rôle pivot dans notre système de soins. Celui-ci mérite d’être renforcé et valorisé, afin de répondre aux attentes de nos concitoyens.
Je sais que vous vous interrogez aujourd’hui sur les politiques que j’entends mener. Je sais aussi que vous craignez que la médecine libérale soit aujourd’hui « en danger » comme je l’ai lu sous la plume de votre président.
Je n’oppose pas la médecine de ville à l’hôpital. Je veux vous rassurer et profiter de l’occasion qui m’est donnée de m’exprimer devant vous pour vous garantir que le périmètre de mon action ne se limitera pas au seul champ de l’hôpital public. J’ai à coeur de prendre en compte les préoccupations de l’ensemble des médecins libéraux, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Je crois que les missions de la médecine de ville, libérale, ambulatoire et celles de l’hôpital sont complémentaires, et qu’elles méritent d’être mieux coordonnées. Je crois aussi que la richesse de votre profession réside dans la diversité de vos métiers. Enfin, je n’ignore pas que nombre d’entre vous exercent non seulement en cabinet, mais pratiquent aussi leur art au sein des cliniques. Cet ancrage multiple fait la réussite de notre système.
Je tiens ainsi à préciser la place que j’accorderai à la médecine libérale dans la nouvelle organisation des soins que je mettrai en oeuvre. Pour cela, elle doit faire face à des évolutions qui nécessitent de conforter les valeurs sur lesquelles elle se fonde.
1- Les évolutions de la société nous amènent à repenser l’organisation de notre système de soins.
L’évolution des pathologies et les progrès technologiques modifient la relation médecin/patient
La première évolution à laquelle vous devez faire face est le développement des pathologies chroniques. En France, on estime aujourd’hui à 15 millions le nombre de personnes atteintes par ce type de maladies. Soit près d’un quart de la population. Ces pathologies sont fréquemment associées.
Elles vous conduisent à établir avec vos patients une relation dans la durée, parfois tout au long de leur vie. Vous ne vous limitez pas seulement à leur prescrire des médicaments. Vous les accompagnez par les conseils que vous leur prodiguez, dans les changements contraignants de leur mode de vie. Elles accroissent les besoins d’échange entre médecins, souvent entre plusieurs spécialités.
La deuxième évolution que je souhaiterais évoquer et qui façonne votre quotidien concerne les conditions mêmes dans lesquelles vous exercez. Que vous soyez médecins généralistes ou spécialistes, votre profession connaît de grandes avancées technologiques et scientifiques. Ces progrès ne concernent pas uniquement le champ médical, mais aussi l’organisation de la prise en charge des patients. L’informatisation modifie le travail au quotidien au sein de votre cabinet. Elle vous permet de faciliter la gestion des dossiers des patients, elle peut vous assister dans l’aide au diagnostic et contribue à une meilleure efficience de la prescription. Elle doit aussi pouvoir faciliter les échanges entre professionnels. La convention que vous avez signée il y a un an soutient pleinement cette évolution. Ces avancées peuvent parfois apparaître comme une contrainte : elles sont aussi un gage de progrès pour vos patients.
La féminisation, évolution sociologique majeure de la profession Parmi ces évolutions, certaines sont moins mises en avant. Elles sont pourtant décisives.
Un autre grand changement est à l’oeuvre : le visage de votre profession s’est féminisé. Vous avez su, Monsieur le Président, prendre en compte cette évolution importante de la sociologie de la profession. En 1985, un médecin sur 4 était une femme. En 2020, la parité sera atteinte. Adapter l’exercice libéral à ce mouvement de féminisation est l’un des grands défis que nous devrons relever. Les travaux menés par le SML sur les modalités d’exercice des femmes médecins libéraux sont en phase avec ces évolutions.
J’ai été frappée d’ailleurs par le fait que la question de la féminisation est trop souvent abordée, ici comme dans d’autres domaines, à partir des problèmes qu’elle est supposée soulever. Problèmes qui n’ont d’ailleurs jamais été posés en ces termes quand l’immense majorité des médecins était des hommes. Que nous parlions toujours des difficultés à assurer les gardes, des retards d’installation en libéral ou de la réduction du temps de travail, montre que nous avons encore beaucoup à accomplir sur le sujet de la féminisation. Les médecins hommes sont aussi concernés. Il est trop peu rappelé, par exemple, que l’exercice libéral offre un intérêt à certaines périodes de la vie, quand on recherche des souplesses d’organisation. Il est également rarement évoqué que les femmes médecins, comme toutes les femmes qui travaillent, ont-elles aussi des semaines de travail conséquentes.
J’ai plus particulièrement retenu, au-delà de nos échanges, vos travaux sur « la femme, médecin libéral ». Vous avez raison de le souligner : l’un des enjeux majeurs est d’accompagner cette féminisation de la profession, par une féminisation de l’exercice libéral. L’exercice libéral doit être encouragé, et nous devons prouver que ce mode d’exercice est attractif pour vos jeunes consoeurs.
Vous devez être nos partenaires dans la construction d’un système mieux adapté aux besoins de santé.
Vous devez être nos partenaires dans la construction d’un système mieux adapté aux besoins de santé. Les valeurs sur lesquelles se fonde votre profession, et que je partage, méritent d’être confortées. La qualité de la prise en charge, la présence de médecins généralistes et de médecins spécialistes sur l’ensemble du territoire, la liberté de choix du patient : pour préserver ces valeurs, et, dans le même temps, accompagner ces changements déjà à l’oeuvre, votre participation et votre engagement sont aujourd’hui nécessaires.
2- Pour y parvenir, la médecine libérale doit jouer un rôle pivot dans la mise en place du parcours de soins.
Le rôle majeur de la médecine ambulatoire dans les soins de proximité.
Je connais certaines des inquiétudes qui sont les vôtres quant à la politique de santé que je conduirai. Je sais que, parmi vos appréhensions, l’une d’entre elles concerne plus particulièrement les soins de proximité, formule qui permet aux français de comprendre qu’ils doivent trouver un professionnel de santé près de chez eux. Ils sont attachés à la proximité. Il ne doit pas y avoir de malentendu sur ce point. Quand je parle de renforcement de la médecine de proximité, j’ai à l’esprit les nouvelles formes d’exercice de la médecine libérale, pour les généralistes comme pour les spécialistes.
Je tiens en effet à renforcer le rôle pivot que vous jouez dans notre système de santé. Les progrès technologiques que j’ai évoqués doivent notamment vous permettre d’être le maillon essentiel de l’organisation de la médecine ambulatoire.
Celle-ci concourt à soigner en ville ce que vous soigniez autrefois à l’hôpital. C’est le cas, par exemple, de la chimiothérapie par voie orale, qui permet aux patients de venir à bout de leur cancer grâce à la prise de médicaments à domicile. Et que dire des évolutions qu’a connues la chirurgie, notamment avec la chirurgie ambulatoire ! Ce qui est possible aujourd’hui était tout simplement inimaginable il y a dix ans.
Je suis convaincue que l’avenir de notre système de soins passe par le développement des soins ambulatoires : ils répondent aux aspirations des patients et ils sont source d’efficience pour notre système de santé. Une meilleure organisation de la médecine ambulatoire permettra notamment d’améliorer la qualité des soins et de maîtriser les coûts, en favorisant le développement d’une prise en charge efficiente et réactive.
La structuration du parcours de soins doit donner toute sa place aux médecins libéraux.
Je veux le dire clairement : renforcer la médecine de proximité ne signifie pas mettre en place un système de médecine à l’anglaise. Les cultures ne s’effacent pas comme cela. La réalité de la relation médecin/patient ne s’efface pas comme cela. En outre, les Français ne peuvent être contraints dans leurs choix : la liberté de choix du patient est fondamentale ; la responsabilité du prescripteur à l’égard de son patient l’est tout autant. Je souhaite que la relation singulière qui existe entre vos patients et vous conserve toute sa place dans notre système de santé. Il n’est pas question de mettre à mal ce principe fondamental, qui nous concerne tous, en tant que patients.
La place du médecin spécialiste sera évidemment préservée. La spécificité de la médecine française, c’est la présence de médecins spécialistes en ville et il ne faut pas remettre en cause ce point fort.
Nous nous appuierons ainsi sur les médecins spécialistes pour organiser notre médecine de parcours. Une meilleure articulation entre l’hôpital, les médecins généralistes et les spécialistes est nécessaire pour améliorer la qualité de l’offre de soins.
Cet exemple illustre la nécessité d’une bonne interaction avec les médecins spécialistes.
Pour asseoir le rôle pivot du médecin libéral, il convient de travailler au développement de véritables équipes de soin. Pour les médecins, l’enjeu est aujourd’hui de dégager du temps afin d’assurer certaines activités encore insuffisamment développées : l’accompagnement des patients âgés à domicile, aux actions de prévention ou à l’éducation thérapeutique sont également de votre ressort.
Nous devons aussi travailler sur ce qui doit rester sous la responsabilité immédiate du médecin, sur ce qui pourrait ou devrait être délégué. Cette politique n’aura pas pour objet de transférer à d’autres acteurs du système de soins vos missions premières. Vous avez appelé, monsieur le président, à un inventaire des tâches et des missions qui constituent véritablement le coeur de votre métier, pour chacune des spécialités. Je l’ai entendu et je m’en réjouis. J’attends avec beaucoup d’intérêt les propositions qui seront les vôtres. Je sais que ces évolutions ne peuvent être menées sans l’engagement de chacune des spécialités de la médecine libérale et que le sujet vous concerne au premier chef.
Rendre plus attractive la médecine libérale.
La place que j’accorde à la médecine libérale dans notre système de soins s’illustre également par ma volonté de rendre plus attractif l’exercice de votre profession. Formé à l’hôpital, par l’hôpital et quasi exclusivement pour l’hôpital. Les jeunes médecins sont trop peu nombreux à franchir le pas de la médecine libérale. Très souvent marqués par une forte culture urbaine, les jeunes médecins sont également plus attirés par les villes-centres et peu enclins à s’établir en zone rurale.
Avant toute chose, je veux les inciter à découvrir votre métier, votre quotidien. Comment un jeune médecin pourrait-il avoir envie de s’installer en ville, quand il ne connaît que le monde hospitalier ? Je l’ai dit, dans ce domaine comme dans d’autres, je ne crois pas à la coercition qui pèserait en l’occurrence essentiellement sur les jeunes générations, mais la situation exige que nous trouvions des solutions pragmatiques et adaptées. En ce sens, je développerai les stages en cabinet libéral pour les étudiants en médecine. Ils seront l’occasion pour eux de découvrir les contraintes et les attraits de la pratique médicale en cabinet de ville.
Le PLFSS marquera un effort important pour la médecine libérale.
Le PLFSS marque un effort important vers la médecine libérale.
La santé des Français ne sera pas une variable d’ajustement pour équilibrer les comptes de l’assurance maladie.
A travers le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le gouvernement apportera un soutien résolu à la médecine de ville. Nous sommes en effet déterminés à investir dans la modernisation de notre système de santé en favorisant l’émergence de nouvelles pratiques et en accompagnant la mise en oeuvre de nouvelles organisations.
Notre ambition s’illustre dans la répartition entre l’ONDAM hospitalier et l’ONDAM soins de ville. Alors qu’en 2012, le premier a été de 2,6% et que le second a été limité à 2,1%, je l’ai déjà dit et vous le confirme, le prochain PLFSS marquera un effort important en faveur des soins ambulatoires : l’évolution entre ces deux secteurs sera strictement équilibrée, je vous le confirme.
Je connais et j’apprécie le sens des responsabilités de votre profession. Il s’illustre dans la durée, au travers de votre engagement dans la maîtrise médicalisée. Je pense notamment à la place plus importante donnée aux médicaments du répertoire générique. C’est le sens de la convention qui a été adoptée en 2011.
Les projets de développement de la rémunération sur objectifs ont par ailleurs retenu toute mon attention. Ils ont été menés à bien, après les généralistes, avec les cardiologues. Je suis certaine que d’autres spécialités suivront. Toutefois, la crise économique à laquelle nous faisons face est d’une rare violence pour les Français. Elle exige que nous soyons responsables à leur égard.
Mon attachement au cadre conventionnel.
Je connais l’attachement des médecins généralistes et spécialistes au cadre conventionnel.
Votre responsabilité dans ce cadre trouve aujourd’hui un écho particulier dans le pays au moment où les Français font face à une crise sans précédent. Je veux bien entendu vous dire un mot de la négociation, qui a été engagée à ma demande par le directeur général de l’UNCAM, sur les dépassements d’honoraires. Le président de la République s’y est engagé et les Français m’attendent sur ce sujet. J’aurais pu faire le choix de passer par la loi. Mais je ne l’ai pas souhaité, j’ai préféré que nous ayons recours à la négociation, afin de trouver ensemble les solutions qui faciliteront l’accès des Français à notre système de soins.
Nos concitoyens ont entendu assez de discours : ils attendent désormais des actes concrets. Que les choses soient claires entre nous : il n’est pas question, à l’occasion de cette négociation, de stigmatiser telle ou telle profession, ou de trouver un hypothétique coupable. Toutefois, certains abus ne sont plus tolérables, et je sais que beaucoup parmi vous partagent cette conviction.
La négociation se fait dans un climat de confiance et poursuit différents objectifs :
Elle doit nous permettre de lutter contre les dépassements abusifs, qui ne concernent qu’une minorité d’entre vous. Par ailleurs, vous avez soulevé le sujet : je suis favorable à ce que le conseil de l’ordre ait sa place dans le processus.
Cette négociation n’a pas pour seule vocation de se placer dans une démarche de sanctions. Grâce à la mise en place d’un futur contrat d’accès aux soins, elle a également pour objectif d’établir un nouveau partenariat avec les médecins, au bénéfice de leurs patients. Là encore, pas de volonté coercitive ou d’obligation d’y adhérer. Néanmoins, ceux qui feront le choix d’y participer devront être reconnus. Ceux qui feront le choix de ne pas y participer devront satisfaire certaines exigences.
Enfin, je souhaite évoquer plus précisément la question du DPC. Je connais les critiques qui sont formulées sur cette organisation et les inquiétudes qui sont les vôtres. Toutefois, il est urgent que le DPC puisse enfin fonctionner de manière opérationnelle. Les dispositifs de formation des professionnels méritent en effet aujourd’hui d’être stabilisés. L’enjeu est de ne pas fragiliser ce qui fonctionne. Vous vous êtes inquiétés des conditions concrètes de fonctionnement de la formation continue au début 2013. Je vous dois certaines précisions : le DPC démarrera dès le début 2013 avec les opérateurs historiques de la formation conventionnelle. La transition sera donc bien assurée. La mise en oeuvre du DPC s’élargira ensuite au milieu de l’année 2013. Je m’engage enfin à assurer le financement du DPC, pour qu’il puisse être pleinement déployé.
Beaucoup de sujets restent encore sur la table. Je souhaite que les prochaines séances permettent une nouvelle fois d’aborder le sujet de façon constructive. Du succès de ce premier rendez-vous, que j’appelle de mes voeux, dépendra la place que nous accorderons au cadre conventionnel dans la conduite des politiques que nous pourrons mener ensemble.
Les défis que nous devons relever ensemble sont décisifs pour l’avenir de notre système de santé. Nous devons réussir ensemble pour garantir aux Français la qualité de leur système de soins. Je suis certaine que votre exigence légitime à l’égard des pouvoirs publics n’affectera pas votre sens des responsabilités.
Je vous remercie.
Source http://www.social-sante.gouv.fr, le 4 octobre 2012