Texte intégral
Septembre 1988
Regards
Dans Regards n° 2, nous annoncions la nomination de M. Évin, président du conseil d'administration de notre centre hospitalier au poste de ministre délégué auprès du ministre des Affaires Sociales et de l'Emploi, chargé de la Santé et de la Protection sociale.
Dans le deuxième gouvernement de Michel Rocard, M. Évin est nommé ministre de la Santé, de la Solidarité et de la Protection sociale, porte-parole du gouvernement. Regards l'a rencontré pour lui poser, en exclusivité, quelques questions sur ses objectifs et ses projets.
Q. : Monsieur le ministre, vous êtes aujourd'hui en charge d'un grand ministère, celui de la Santé, de la Solidarité et de la Protection Sociale. La coordination de ces divers champs de compétences pose-t-elle des problèmes particuliers ? Quels sont vos principaux objectifs ?
R. : Le fait de placer à la fois le système de Santé et le système de protection sociale sous l'autorité d'un seul ministre est selon moi une bonne décision. Cela n'était pas le cas depuis près de 10 ans et je considère que la mission du ministre y gagne tant en intérêt qu'en efficacité ; une action homogène, cohérente, peut être entreprise. Il est vrai que les champs de compétences de mon ministère sont variés et étendus, mais je conduis une véritable équipe, composée d'un ministre délégué et de deux secrétaires d'État, recourant aux services d'une administration motivée et compétente. Mon objectif prioritaire concernera le système de protection sociale car il ne peut y avoir de bon système de protection sociale. C'est pourquoi, il est indispensable d'équilibrer les comptes de la Sécurité sociale, afin de donner accès aux soins a toutes les couches de la population. Or il n'y a pas de remède miracle. Seule une réflexion de fond, engagée dans la concertation ainsi qu'une extrême vigilance, permettront de mettre au point des solutions durables. Celles-ci seront fondées sur la responsabilisation et l'évaluation des acteurs. Mais, ces orientations n'excluent pas un souci constant de solidarité, de générosité. Ainsi, mes premières priorités ont été la création d'un revenu minimum pour "casser" l'exclusion sociale, et la réforme du "Plan Séguin" pour améliorer la protection d'un grand nombre de malades nécessitant des soins réguliers et coûteux. Enfin, un des grands défis de notre société reste le financement de l'assurance vieillesse qui risque de déséquilibrer gravement la situation financière de la Sécurité sociale. Je conduirai donc une action de fond, sur la durée, en y associant étroitement l'ensemble des partenaires sociaux.
Q. : Il est reconnu que notre système hospitalier est l'un des plus performants du monde. Dans quel sens devons-nous le faire évoluer pour le préparer à l'an 2000 ?
R. : Il est certain que le 21e siècle doit être gagné dès aujourd'hui. Certes, nous pouvons légitimement être fiers de notre système hospitalier et de la qualité des prestations qu'il dispense : mais restons lucides sur les progrès qui restent à accomplir, sur les mutations à réaliser. Je reste un président de conseil d'administration de centre hospitalier général très attentif et soucieux de l'adaptation des structures et des modes de gestion aux besoins de la population, mais aussi aux contraintes de notre système de protection sociale. Le ministre partage totalement le souci du président de conseil d'administration.
"Je pense que le niveau de responsabilité de chacun s'élève progressivement à l'hôpital"
Je suis intimement persuadé que notre système hospitalier progressera par la responsabilisation des acteurs et l'évaluation de leur action. Et cela vaut pour toutes les catégories de personnels, médicaux, paramédicaux, administratifs. Or, il me semble qu'aujourd'hui nous ne savons pas encore très bien évaluer nos actions. En revanche, je pense que le niveau de responsabilité de chacun s'élève progressivement à l'hôpital, et je m'en réjouis, et que le processus de décision fait une part de plus en plus grande à la consultation, à la concertation. Pour aller plus loin, je souhaite pouvoir permettre une plus grande autonomie de gestion aux directions des établissements en favorisant leur engagement sur des objectifs et en leur laissant une véritable marge de manœuvre dans leur action. Le corollaire doit être tout naturellement un plus haut niveau de responsabilité des décideurs qui devront rendre compte de leur gestion. Enfin, il me semble opportun de favoriser une réelle complémentarité entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée, ce qui n'exclut pas une concurrence raisonnable, profitant aux assurés sociaux. Dans cette perspective, il sera nécessaire d'harmoniser les techniques de financement et d'évaluation de ces deux secteurs. Il reste donc un travail important de réflexion à fournir, mais je suis optimiste sur l'évolution de notre système hospitalier et son adaptation aux besoins et aux contraintes du 21e siècle.
Q. : Vos responsabilités risquent de vous éloigner de Saint-Nazaire et du centre hospitalier général dont vous présidez le conseil d'administration. Aurez-vous le temps d'en suivre la gestion et quelles sont les orientations que vous souhaitez lui donner ?
R. : Bien que je sois, il est vrai, très pris par mes fonctions ministérielles, je suis et je reste nazairien. Par rapport à l'hôpital, je reste un président de conseil d'administration très attentif et j'entends suivre de près, en relation avec son directeur, les orientations de l'hôpital de Saint-Nazaire. Je souhaite que notre établissement poursuive activement et dans de bonnes conditions, la modernisation de ses structures et de sa gestion. Le centre hospitalier s'est profondément transformé ces dernières années et propose d'excellentes prestations, qui mériteraient d'ailleurs d'être mieux connues, à la population de notre secteur tout en offrant à ses agents de bonnes conditions de travail. Toutefois nous devons à l'évidence progresser dans divers domaines ceux d'abord de la maitrise budgétaire de la responsabilisation des agents et de la prise en charge des patients. Afin que le centre hospitalier de Saint-Nazaire parvienne à une situation, budgétaire durablement saine, j'ai annoncé, lors du conseil d'administration du mois de juin, un certain nombre de mesures financières J'ai par ailleurs demandé, pour améliorer tant les conditions de séjour que de travail, notamment dans le secteur des personnes âgées, le "dégel" de 14 postes dès 1988 (sur 42 postes non pourvus en raison de contraintes budgétaires).
"Je souhaite que notre établissement poursuive activement sa modernisation"
Par ailleurs, je souhaite qu'une meilleure communication au sein de l'établissement, ainsi qu'une meilleure expression des besoins ou des idées des agents puissent favoriser leur responsabilisation, c'est-à-dire leur implication dans le fonctionnement de leur service pour une meilleure efficacité du travail. Ceci sera, j'en suis sûr, une source de satisfaction pour les agents comme pour les patients. Enfin, il me parait essentiel que la réflexion engagée en 1988 sur l'accueil et la prise en charge des malades soit poussée à son terme et que l'objectif premier de chacun, à l'hôpital soit de rendre le séjour des patients le plus agréable – ou le moins pénible – possible. Je crois que ceci relève autant du mode d'organisation de l'établissement que de l'état d'esprit de chacun. C'est un véritable esprit "d'entreprise de service public" qu'il s'agit de promouvoir. Je compte pour cela sur chacune et chacun d'entre vous.
Question de monsieur Billon, administrateur, représentant du personnel
Q. : Comment comptez-vous permettre à l'hôpital public de sortir du carcan d'un taux directeur national qui ne tient pas compte des réalités locales ?
Claude Évin : Il s'agit là d'un problème très important qui peut déterminer pour une grande part, le niveau de qualité de notre système hospitalier et donc de notre système de santé. En effet, il est vrai qu'actuellement le financement des hôpitaux publics est fondé schématiquement sur un taux directeur national déterminé chaque année par le ministre de la Santé, applique au budget de chaque établissement. Ainsi, sont reconduites, et même accrues, des inégalités de situation financière qui pénalisent les hôpitaux les moins dotés. Je souhaiterais imaginer et mettre en œuvre des instruments d'analyse et des techniques de financement tenant compte de la variété des situations et dotant les hôpitaux selon leur activité et leurs besoins réels, appréciés année par année. Deux principales orientations devraient nous permettre une progression significative dans le mode de financement des établissements : d'une part, mieux cerner et valoriser l'activité hospitalière, et d'autre part, permettre aux gestionnaires de s'engager sur des objectifs, des programmes éventuellement pluriannuels assortis des moyens correspondants. Le programme de médicalisation du système (PMSI) répond au premier souci. Cette méthodologie expérimentée depuis plusieurs années en France et plus récemment dans les Pays de la Loire, permet la réalisation d'un modèle simplifié de description de l'activité médicale faisant ressortir des groupes de séjours de malades homogènes sur les plans des traitements et des consommations de ressources. Ces groupes font l'objet d'une valorisation par la comptabilité analytique de chaque établissement et constituent des instruments de dialogue et de justification des moyens employés ou nécessaires. Le PMSI doit donc pouvoir devenir, à terme, un instrument permettant de mieux apprécier les besoins budgétaires des hôpitaux publics, mais, aussi privés, ces derniers ayant récemment accepté d'expérimenter eux aussi, cette technique. L'autre orientation doit concerner la responsabilisation des gestionnaires et l'évaluation de leur action. Il importe que l'État accorde une marge de manœuvre et d'initiative aux cadres qui dirigent les hôpitaux. Bien entendu, le corollaire de cette confiance sera l'évaluation précise de la réalisation des objectifs négociés avec les tutelles locales. Il faut que des rapports de confiance et de compréhension se substituent à ceux de défiance à priori. Je ne pense pas être en cela un visionnaire ou un utopiste.
Question du docteur Guillet, président de la CME
Q. : Que pouvez-vous faire pour permettre le recrutement durable de praticiens hospitaliers de qualité (profil de carrière, rémunération, retraite) ?
Claude Évin : Tout d'abord, je suis certain que les hôpitaux ne recrutent déjà que des praticiens de grande qualité. Mais il est vrai que certaines disciplines peuvent connaître des problèmes de recrutement. Les causes et les solutions en sont variées. Cela commence par la formation des médecins. S'il parait admis que le "numerus clausus" est nécessaire pour éviter un marché du travail précaire aux jeunes médecins, je crois qu'il importe que leur formation soit en adéquation avec l'activité et les besoins des services hospitaliers, ce qui n'est pas toujours le cas aujourd'hui. Par ailleurs, il me semble indispensable d'offrir à chaque médecin hospitalier un niveau de responsabilité en rapport avec ses compétences et je pense que les structures internes des hôpitaux devront évoluer en prenant en compte ces aspirations qui témoignent d'une grande motivation. Il est essentiel de trouver les moyens, de tous ordres, d'un intéressement sérieux des médecins hospitaliers. Enfin, on ne peut passer sous silence le problème délicat, de la rémunération des médecins du secteur public. À l'évidence, les contraintes financières qui pèsent sur notre système de protection sociale ne nous permettront pas de revaloriser fortement, à court terme, leur rémunération. Je souhaite ici rappeler que la réforme du statut des praticiens hospitaliers a permis d'introduire plus d'harmonie et d'équité dans le déroulement des carrières et d'améliorer leur protection sociale. Toutefois, il n'en reste pas moins que les fortes disparités de revenus qui existent entre les médecins exerçant en clinique privée et ceux du secteur public sont un grave facteur de déséquilibre et de frein au recrutement de médecins dans les hôpitaux généraux. Je crois que nous ne pourrons faire l'économie d'une certaine harmonisation, sans doute difficile à définir, entre ces deux secteurs. Il serait, pour ma part, inacceptable de voir l'hôpital public manquer de médecins ou bien recruter des praticiens démotivés. J'étudierai cette question au fond, en relation avec tous les partenaires concernés.
25 novembre 1988
Le Nouvel Économiste
Doté d'une impressionnante collection de portefeuilles ministériels, Solidarité, Santé, Protection sociale, et porte-parole du gouvernement, M. Claude Évin, 39 ans, s'est retrouvé en première ligne en cet automne chaud. Syndicats, coordinations et grévistes lui laisseront-ils le temps d'engager les réformes en profondeur qu'exige notre système de soins ? Les dossiers de la Santé, M. Évin a appris à les connaitre sur le terrain, comme président du conseil d'administration de l'hôpital de Saint-Nazaire. Également président du comité de pilotage d'une expérience de carte à puce destinée à faciliter l'information des malades, M. Évin a su fédérer autour de ce projet l'ensemble des institutions sanitaires de la région. Et contribuer au développement d'un mode de communication original alliant l'efficacité médicale à l'économie.
Q. : D'ici cinq ans, 35 000 nouveaux diplômés en médecine vont arriver sur un marché déjà saturé. Comment entendez-vous faire face à cette situation ?
Claude Évin : Ce problème concerne, en effet, les Pouvoirs publics, et je souhaite que l'on puisse faciliter l'entrée dans la vie professionnelle des jeunes diplômés. Je pense en particulier à faciliter l'ouverture de carrières hospitalières à des médecins libéraux. Je pense aussi à des mesures favorisant l'installation des jeunes diplômés. Mais cela passe également par une solidarité professionnelle. Je souhaite que les prochaines discussions conventionnelles entre les syndicats médicaux et les caisses d'assurance maladie traitent ce problème.
Q. : Globalement mal réparti, le système hospitalier nécessite une restructuration en profondeur. Est-ce votre analyse ? Que comptez-vous faire ?
R. : Il est vrai qu'une restructuration est nécessaire. L'objectif que je me suis fixé est d'adapter le système de santé aux besoins réels de la population. C'est la raison pour laquelle j'ai décidé de favoriser le développement d'une méthode d'information déjà en cours d'expérimentation, le PMSI. J'ai demandé aux préfets d'en faire une priorité dès cette année. En jouant sur la marge de manœuvre dont ils disposent pour les redéploiements en personnels en l'attribuant préférentiellement aux hôpitaux qui acceptent de jouer la carte du PMSI. Je demande parallèlement à l'ensemble des établissements de réaliser un système d'information complet dans les deux ans à venir. Et souhaite que ces méthodes de gestion s'appliquent dans le public comme dans le privé.
Q. : Pour certains, cette restructuration passe par une concentration des moyens. En clair, cela signifie fermer des services, voire des hôpitaux. Est-ce envisageable ?
R. : L'adaptation est possible. Je rappelle que l'IXe Plan prévoyait la fermeture de 16 000 lits de court séjour et que cet objectif a été atteint et mème dépassé. Il est arrivé de fermer des services. Si je dois prendre mes responsabilités dans ce domaine, je les prendrai.
Q. : Par sa restructuration tardive, l'hôpital est aujourd'hui menacé d'implosion sociale. Comment comptez-vous y faire face ?
R. : Je souhaite que l'on améliore le dialogue social à l'intérieur des établissements. Le récent mouvement des infirmières à bien montré la nécessité de revaloriser financièrement cette profession, mais également la nécessité d'une reconnaissance statutaire de l'infirmière. Mon objectif est que soit entreprise au sein de chaque hôpital une réflexion pour définir sa véritable mission. Et que l'ensemble des professionnels concernés soient associés à la définition d'un véritable plan stratégique d'établissement.