Déclaration de M. Jean-François Mattéi, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur les priorités du plan de soutien à la périnatalité, Paris le 10 mars 2003.

Texte intégral

Les professionnels de la naissance m'ont exprimé à plusieurs reprises les difficultés qu'ils rencontrent dans leur exercice quotidien.
La pénurie de professionnels, renforcée par l'application des 35 heures et la directive européenne, l'augmentation du nombre de naissances et de la prématurité, et la diminution de la durée moyenne de séjour des mères, sont les facteurs explicatifs, bien connus, de ce malaise. Dans certains cas, comme en Ile de France, le manque d'infirmières et la fermeture des maternités privées s'ajoutent à ces facteurs de malaise pour créer une vraie situation de crise.
Concernant l'accroissement des naissances que nous constatons depuis quelques années, permettez moi quand même de souligner que c'est, avant tout, une bonne nouvelle pour notre pays. Elle nous permet de maintenir notre taux de natalité parmi les plus élevés d'Europe.
Néanmoins, l'ensemble de ces facteurs ont joué sans aucun doute le rôle de révélateurs de rigidités importantes de notre système de soins, cause pour les professionnels d'une pénibilité accrue.
Trois rigidités me semblent emblématiques.
La lenteur de la recomposition hospitalière, tout d'abord. Recomposer le paysage sanitaire des maternités, a pour objectif d'assurer la qualité et la sécurité des soins pour les mamans et leurs enfants. Ces impératifs de santé publique doivent rester, loin devant, la première de nos préoccupations.
La rigidité du mode de financement, ensuite. De toute évidence, ni le mode de tarification des cliniques privées ni la dotation globale publique n'ont pu accompagner la hausse d'activité et permettre, ainsi, aux équipes les plus performantes de bénéficier d'une valorisation financière suffisante, et adapté au niveau de l'activité et aux contraintes de celle-ci.
La rigidité des conditions d'emplois, enfin, ont induit parfois la perte de compétences humaines rares. L'impossibilité, par exemple, d'intégrer un praticien libéral au sein de l'hôpital public dans des conditions salariales correctes ont conduit à accroître la pression sur les équipes en place et à restreindre, globalement, l'offre médicale de gynécologie obstétrique.
Enfin, les effets de ces rigidités ont été amplifiés, d'une part, par les difficultés de recrutement des professionnels de la naissance compte tenu de la démographie médicale et paramédicale défavorable et d'autre part, par l'application des 35 heures et l'intégration des gardes dans le temps de travail pour l'hôpital public.
Ces défis appellent une action volontariste, dans laquelle je suis décidé à m'engager.
J'ai confié, l'été dernier, une mission sur la périnatalité à trois professionnels (les professeurs Gérard Bréard de l'INSERM, Francis Puech, de Lille, et Jean-Christophe Rozé, de Nantes) qui me remettront leurs propositions fin juin.
Leurs conclusions me permettront d'engager des actions de moyen terme, qui complèteront les réformes de fond que j'engage dans le plan " Hôpital 2007 ".
Mais, dés à présent, grâce aux premiers travaux de la mission, et suite à mes échanges avec les professionnels de terrain, je souhaite engager des mesures immédiates, car l'urgence de la situation l'exige, nous le savons tous ici.
C'est le sens du plan de soutien à la périnatalité que je souhaite vous détailler aujourd'hui. Il est construit autour de 3 priorités.
Poursuivre les recompositions hospitalières.
Assurer la mise aux normes des maternités.
Préserver les compétences humaines.
Tout d'abord, poursuivre les recompositions hospitalières constitue une véritable exigence.
1. Je souhaite, en premier lieu, donner instructions aux ARH d'accélérer les recompositions hospitalières.
A très brève échéance, une circulaire -qui sera concertée avec les professionnels de la naissance et les établissements- demandera aux ARH de façon très claire :
de mettre en oeuvre rapidement les regroupements de plateaux techniques prévus par le SROS,
de conforter les réseaux régionaux de périnatalité,
d'engager immédiatement la révision des volets " périnatalité " des SROS.
J'insisterai sur deux points. Tout d'abord, la nécessité de mutualiser les moyens médicaux, afin de limiter la perte de technicité liée à une faible activité. On ne fait bien un acte technique que si on le fait souvent ; on ne réagit bien à une urgence rare qu'après en avoir eu l'expérience. Or, il arrive souvent qu'un obstétricien n'effectue qu'un accouchement par mois (ou moins) dans les maternités à faible activité, les autres accouchements étant assurés par les sages femmes.
Je demanderai ensuite aux ARH de passer d'une simple logique de seuil à une logique de compétences disponibles pour assurer qualité et sécurité des soins. Je pense plus particulièrement aux obstétriciens, aux pédiatres et aux anesthésistes.
Le seuil réglementaire de 300 accouchements par an, en deçà duquel les maternités ne peuvent être autorisées, ne sera pas modifié ; mais, il convient de ne pas s'y laisser enfermer, ni dans un sens ni dans l'autre. Dans quelques cas, des maternités à faible activité peuvent se révéler indispensables dans certaines zones très particulières, et faire l'objet d'une exception géographique, pourvu que les compétences disponibles soient présentes.
A contrario, des maternités de plus de 300 accouchements par an, peuvent se révéler dangereuses par le manque de ces mêmes compétences médicales.
La décision de maintenir ou non une activité d'accouchement dans un établissement doit dès lors être prise au regard d'une estimation globale du risque sanitaire sur un territoire donné, et de la nécessaire optimisation des ressources médicales entre les sites de ce territoire. L'évaluation des risques sanitaires est difficile. C'est pourquoi, j'ai demandé à la mission " périnatalité " l'élaboration d'un guide méthodologique d'aide à la décision en matière de planification périnatale.
2. Pour accompagner les recompositions, il convient, ensuite, de modifier les décrets " périnatalité " en créant un nouveau mode de prise en charge : les " maisons périnatales ou encore "centres de maternité".
Les " maisons périnatales " remplaceront les " centres périnataux de proximité ". Ces derniers étaient mal définis dans leur organisation et leurs missions, et ne pouvaient pas comporter de lits d'hospitalisation.
Le rôle des " maisons périnatales" sera identifié clairement. Créés dans les établissements ne disposant plus de site d'accouchements, ils assureront deux missions :
une surveillance rigoureuse des grossesses, tout d'abord, en s'appuyant sur des collaborations locales fortes avec le secteur libéral et le secteur médico-social - et je pense là plus particulièrement aux services de PMI-. Les centres permettront d'assurer un dépistage des grossesses à risques dans les mêmes conditions qu'une maternité, et on peut même espérer, au vu de certaines expériences, améliorer le suivi des femmes enceintes issues des milieux les plus défavorisées ;
une prise en charge de proximité des suites de couches, ensuite. Les " maisons périnatales " pourront offrir aux femmes qui le souhaitent, une hospitalisation et un accompagnement en suites de couches, qui les rapprocheront de leur famille.
Les " maisons périnatales" pourront donc désormais offrir les différentes modalités d'hospitalisation (temps complet ou Hospitalisation A Domicile) adaptés à cette activité.
Outre les soins, les femmes pourront aussi bénéficier d'informations et de conseils en puériculture, sur la contraception, ou sur l'allaitement, ou d'une initiation à la connaissance du développement normal de l'enfant.
J'engagerai les ARH à développer et conforter les " maisons périnatales".
3. Enfin, je souhaite conforter et développer les réseaux de périnatalité. L'engagement de l'Etat dans ce domaine est fondamental. Je proposerai à la CNAMTS, que les enveloppes budgétaires prévues pour le développement des réseaux dans les régions, soit particulièrement utilisée pour assurer le fonctionnement et le développement des réseaux de périnatalité.
Les réseaux régionaux ville-hôpital, sont en effet un outil indispensable à la prise en charge adaptée et graduée des femmes enceintes. Ils devront se doter de systèmes d'information performants, permettant une évaluation rigoureuse de leur efficacité, et un suivi épidémiologique des indicateurs périnataux.
J'entends également les voir s'engager dans des campagnes d'information auprès des femmes sur l'organisation de la périnatalité de la région et les différents niveaux de prise en charge en obstétrique.
Assurer la mise aux normes des maternités, est un impératif sanitaire. C'est ma deuxième priorité.
Dès lors que l'activité d'une maternité est reconnue par le SROS, sa mise aux normes réglementaires doit être soutenue financièrement. Il faut cesser là toute hypocrisie avec une main financière d'un côté qui ignore les conséquences économiques de l'autre main qui réglemente et renforce légitimement les contraintes de sécurité. En parallèle, j'envisage de donner deux années supplémentaires pour assurer la conformité de ces maternités décrets " périnatalité ". Mais, à cette date toutes les maternités, conformes au SROS, devront être aux normes. Je ferai le nécessaire pour cela.
Trois mode d'accompagnement y contribueront :
Pour la mise aux normes des bâtiments : les ARH seront invitées dans la circulaire fixant les modalités pratiques du soutien à l'investissement du plan " Hôpital 2007 ", à porter une attention particulière sur les travaux nécessaires aux mises aux normes des maternités, qu'il s'agisse de l'hospitalisation publique ou privée.
En matière de ressources humaines : il sera demandé aux ARH de faire bénéficier les maternités des moyens libérés par les recompositions, et, si besoin est, d'accorder sur leur marge régionale les budgets en personnels nécessaires. Je souhaite responsabiliser les ARH sur l'accompagnement financier de l'évolution des maternités. Ces instructions seront assorties d'une demande de retour d'information explicite sur les actions mises en oeuvre, car ces actions sont différentes selon les régions. Il est plus efficace de fixer des objectifs, et de se donner les moyens de savoir si ces objectifs ont été atteints, que de prévoir des crédits " fléchés " dont on ne connaît pas en définitive la réalité de l'utilisation.
Plus structurellement, -et c'est un point fondamental- dans le cadre de la tarification à l'activité, les tarifs de l'activité périnatale seront revalorisés en 2004, et les GHM mieux adaptés à la description de celle-ci. C'est un reproche légitime fait par les établissements et les professionnels. Je l'ai entendu. Cette anomalie sera réparée.
Enfin, et c'est ma troisième priorité, il convient de tout mettre en oeuvre pour préserver les compétences humaines.
1. En facilitant la " mobilité " des professionnels de la naissance entre le secteur privé et le secteur public.
Un assouplissement sont à l'étude et doivent être discutés avec les professionnels.
Le premier consiste à permettre le recrutement de praticiens libéraux dans les établissements de santé publics, grâce à des dispositions dérogatoires autorisant le maintien de tout ou partie de la rémunération par une reprise de l'ancienneté. Ces dispositions seraient réservées aux opérations de restructuration. Elles se justifient largement compte tenu du caractère pratiquement sinistré de la démographie des professionnels de la naissance à l'hôpital public. Les modifications réglementaires nécessaires seront soumises aux concertations d'usage dans les semaines à venir.
Le deuxième assouplissement sera de permettre l'utilisation du Fonds de Modernisation pour les Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP) pour des mesures individuelles concernant le personnel médical en cas de restructuration ou d'activités en difficulté. Ces modifications réglementaires seront également soumises à concertation.
2. Enfin, préserver les compétences humaines, c'est aussi disposer des professionnels formés en nombre suffisant. J'ai donc décidé d'augmenter le nombre de postes à l'internat.
Cette augmentation, de l'ordre de 10%, s'appliquera pour toutes les disciplines de la périnatalité.
Conscient des difficultés que traversent la périnatalité aujourd'hui, je souhaitais répondre aux inquiétudes et aux attentes légitimes des professionnels. Ce " plan de soutien " traduit l'attention particulière que je porte à l'expression de leur malaise, par des réponses que je crois ambitieuses. Enfin, pour souligner ma volonté d'aboutir, la mise en oeuvre pratique des mesures du plan, débutera sans délais.

(Source http://www.sante.gouv.fr, le 25 mars 2003)