Texte intégral
Je souhaite tout d'abord vous exprimer ma satisfaction de rencontrer aujourd'hui, dans le cadre de ce comité de suivi, tous ceux qui sont concernés par les établissements hébergeant des personnes âgées : une telle enceinte me paraît très importante car elle constitue un lien d'information, d'échange et de débat.
J'ai déjà rencontré un certain nombre d'entre vous, et je continuerai à le faire, mais je crois qu'il faut aussi pouvoir confronter les idées lors de réunions collectives.
Il est intéressant en particulier que les usagers, ici représentés par le CNRPA et France Alzheimer, soient pleinement associés à des réunions avec les pouvoirs publics et les professionnels, car ce sont évidemment les personnes âgées elles-mêmes qui doivent être au coeur de nos préoccupation.
C'est pourquoi d'ailleurs je souhaite que ces échanges soient réguliers, mais aussi qu'ils concernent tout ce qui a trait à la vie en établissements : les conventions tripartites, la réforme tarifaire, c'est évidemment très important, mais d'autres sujets nous préoccupent, sur lesquels je voudrais que nous échangions régulièrement : questions sanitaires, prévention, animation et vie sociale, qualification des personnels...
C'est pourquoi il faudra donner un autre nom à cette réunion, relative à la vie en établissement, au-delà d'une simple fonction de " suivi " d'une réforme née en 1997-2001...
Je suis consciente de l'ampleur des attentes qui se manifestent aujourd'hui. Le Gouvernement a déjà largement répondu par des moyens sans précédent - grâce à l'action d'Hubert Falco, qui a fait voter la loi sur la CNSA et a sauvegardé l'APA.
Vous insistez souvent sur les moyens, et vous avez raison : encore faut-il en parler sans déformer la réalité.
Je souhaite ici répondre précisément à des allégations infondées, concernant les moyens affectés à la médicalisation pour 2005 :
Je ne répondrais évidemment pas à des interventions médiatiques qui concluent en " expliquant " que les mesures nouvelles se limiteront en 2005 à 12 M d'euros !
Mais, plus sérieusement, j'apporterai des éclaircissements à ceux qui pensent que la journée de solidarité sera consacrée en 2005 à contribuer à la réduction du déficit de l'assurance-maladie à hauteur de 100 M d'euros .
Le plan Vieillissement et solidarités prévoit d'ici 2007 la création de 10 000 nouvelles places, la médicalisation des établissements existants, et des créations de places pour les services à domicile :
- Création de 17 000 places de services de soins infirmiers à domicile
- Création de 4 000 places d'hébergement temporaire
- Création de 8 000 places d'accueils de jour
S'agissant des créations de places en établissement, le Gouvernement a toujours dit qu'il s'agissait d'amorcer une hausse du nombre de places pour accompagner les évolutions démographiques. On peut débattre du besoin, mais il faut d'abord respecter cet engagement.
Il faut aussi travailler sur les sujets qui posent problème dans les créations de places, je pense à la question du lien autorisation-financement : nous y réfléchissons.
Ce programme de créations de places se décline annuellement, en tranches égales : en 2004, vous avez pu observer que le nombre de places créées est même supérieur à la tranche annuelle prévue par le plan Vieillissement et solidarités : ainsi, au lieu de 20 M d'euros pour les créations de places, ce sont 24,1 M d'euros qui ont pu être dégagés, soit 3 600 places au lieu de 2 500.
En 2005, les crédits annoncés permettront également le financement de la tranche annuelle du plan Vieillissement et solidarités, à partir de l'articulation des crédits dégagés par la CNSA et de ceux qui résulteront de l'ONDAM :
- la recette du 0,3 % sur la journée de solidarité en 2005 apportera environ 370 millions d'euros. Ces 370 millions d'euros serviront d'une part à faire entrer dans la base de financement les 155 millions d'euros dégagés en 2004 et d'autre part à financer les mesures 2005, soit environ (en fonction de ce que rapportera le 0,3 %) 215 millions d'euros.
- et 210 millions d'euros complémentaires proviendront de l'ONDAM.
Ainsi, au total, au titre du financement direct par la CNSA et des mesures complémentaires apportées par l'ONDAM, ce sont environ 425 millions d'euros (ONDAM : environ 210 ; CNSA : environ 215) qui seront consacrés à la mise en oeuvre du plan Vieillissement et solidarités l'année prochaine.
Globalement, les crédits affectés aux personnes âgées au PLFSS médico-social, provenant de la CNSA et de l'ONDAM proprement dit, augmentent de plus de 11 % - soit un taux trois fois supérieur à celui de l'ONDAM général -, pour atteindre 4,2 milliards d'euros.
J'aborde maintenant la comparaison entre 2004 et 2005.
En 2004, les mesures nouvelles combinaient des crédits au titre de l'ONDAM, les recettes de la CNSA et des reports de crédits de la fin 2003. Le reste provenait, sur crédits ONDAM, du financement d'extensions en année pleine de mesures financées en partie d'année en 2003, et de mesures de personnel (mesures salariales, RTT, mesures catégorielles).
En 2005, le financement de la médicalisation reposera également sur cette articulation. Que constate-t-on ?
En 2004, les mesures catégorielles et les extensions en année pleine représentaient 270 M d'euros. Ce sera environ 260 M d'euros en 2005.
Il y avait en 2004 environ 250 M d'euros de mesures nouvelles notifiées par les deux circulaires budgétaires. Il y aura en 2005 au moins le même montant de mesures nouvelles, et probablement plus du fait des crédits non consommés qui auront été reportés : cela représente plus qu'une tranche annuelle du plan Vieillissement et solidarités, puisqu'il prévoie 850 M d'euros sur 4 ans.
Je vous garantis d'ailleurs ici que la circulaire budgétaire de début 2005 notifiera aux services déconcentrés le nombre de places annuelles prévues par le plan, et un objectif de conventions tripartites conforme au plan de médicalisation de l'ensemble des établissements d'ici le 31 décembre 2007 : cela permettra de financer au moins 1 500 conventions.
Pour cela, il faut une mobilisation des différents acteurs qui n'est pas suffisante aujourd'hui : les résultats de signature à ce jour montrent que le processus patine : environ 500 signatures, très probablement plus de 1 000 d'ici la fin de l'année, c'est loin de l'objectif fixé à hauteur de 2000. Toutefois, sur un objectif de moins de 5000 conventions à signer d'ici 2008, le retard est beaucoup plus relatif.
J'ajoute que 46 % des places sont déjà conventionnées : le bilan et les objectifs en termes de conventions sont donc à tempérer compte tenu de la réalité des places effectivement médicalisées ou à médicaliser.
Cette mobilisation des acteurs doit concerner l'ensemble des signataires potentiels :
* l'Etat d'abord : j'attends des DDASS plus de dynamisme. Je constate des problèmes de remontées des données, une mobilisation très inégale d'un département à l'autre. Mais également un non-respect fréquent de la norme budgétaire dominic + 35 : cela n'est pas acceptable pour des raisons de respect des enveloppes financières, mais également parce que cela crée des inégalités entre les établissements et d'un département à l'autre qui seront générateurs de nouvelles difficultés.
Pour autant, je suis toute disposée à examiner avec vous les difficultés posées par cette norme pour certains établissements, mais à la condition qu'elle soit strictement respectée dans sa globalité.
Je souhaite aussi redynamiser l'action des DDASS et celle de la Mission Marthe, qui doit disposer de plus de moyens pour être au plus prêt des besoins des DDASS, mais aussi pour disposer d'une information fiable.
* les conseils généraux ensuite : je les ai rencontrés hier ; je leur ai dit que j'attends que nous échangions de manière plus systématique sur les problèmes qui peuvent se poser, mais aussi sur les " bonnes recettes " pour aboutir à des processus de négociation efficaces, plus rapides et dans lesquels chacune des parties peut se retrouver.
* Les établissements enfin : je connais leur préoccupation, qui sont d'ailleurs parfois distinctes selon le statut, la taille ou le profil des établissements. Mais il y a des besoins que je veux mieux cerner :
- en termes de méthode de travail : je veux que nous échangions plus, au niveau national, mais aussi au niveau local, en n'oubliant pas en particulier celui de la région, dans sa fonction de coordination interdépartementale, qui peut nous être utile aux uns et aux autres.
Sur la remontée d'informations, j'attends de vous que, par vos fonctions nationales, vous puissiez plus précisément nous signaler les difficultés, mais aussi nous faire connaître des exemples de réussite.
Je crois aussi que nous devons travailler, si je dispose des moyens pour cela, à élaborer des outils pédagogiques, en particulier pour certains petits établissements qui ne rentrent pas dans le dispositif auquel ils ne comprennent pas toujours grand chose : pourquoi ne pas réfléchir ensemble à des " kits " pour faciliter la démarche d'évaluation, la démarche qualité et la démarche de négociation elle-même ?
- Les sujets de dotation, qui sont essentiels : nous les aborderons : pour cela il faut partir de données précises ;
- Plus globalement, l'analyse enfin des blocages : elle est complexe car les causes sont multiples : il faut les évaluer régulièrement et examiner comment y remédier.
Je voudrais terminer en vous disant que nous allons travailler sur bien d'autres sujets concernant les établissements, qui seront abordés ce matin, notamment les questions de personnel et de formation, de VAE en particulier, où vos attentes sont grandes.
Pour finir, un dernier point : je crois fondamentalement au développement des services à la personne.
Cela concerne naturellement le domicile, mais les établissements sont loin d'y être étrangers : tout d'abord parce que c'est parfois à partir des établissements que l'on peut assurer un maintien à domicile de personnes âgées qui peuvent encore y demeurer : il faut réfléchir aux articulations, à travers par exemple les SSIAD, les accueils de jour et d'autres formules. Il faut sortir des cloisonnements pour contribuer à une offre vraiment diversifiée.
Mais le service à la personne, c'est aussi le développement de prestations et donc d'emplois à l'intérieur même des établissements, pour des besoins jusqu'à présent mal couverts : cela pose sans doute des problèmes juridiques, d'encadrement, de solvabilisation, mais il faut y réfléchir ensemble.
Je sais que vous attendez beaucoup de moi, mais vous le voyez, j'attends également beaucoup de vous !
(Source http://www.personnes-agees.gouv.fr, le 26 novembre 2004)
J'ai déjà rencontré un certain nombre d'entre vous, et je continuerai à le faire, mais je crois qu'il faut aussi pouvoir confronter les idées lors de réunions collectives.
Il est intéressant en particulier que les usagers, ici représentés par le CNRPA et France Alzheimer, soient pleinement associés à des réunions avec les pouvoirs publics et les professionnels, car ce sont évidemment les personnes âgées elles-mêmes qui doivent être au coeur de nos préoccupation.
C'est pourquoi d'ailleurs je souhaite que ces échanges soient réguliers, mais aussi qu'ils concernent tout ce qui a trait à la vie en établissements : les conventions tripartites, la réforme tarifaire, c'est évidemment très important, mais d'autres sujets nous préoccupent, sur lesquels je voudrais que nous échangions régulièrement : questions sanitaires, prévention, animation et vie sociale, qualification des personnels...
C'est pourquoi il faudra donner un autre nom à cette réunion, relative à la vie en établissement, au-delà d'une simple fonction de " suivi " d'une réforme née en 1997-2001...
Je suis consciente de l'ampleur des attentes qui se manifestent aujourd'hui. Le Gouvernement a déjà largement répondu par des moyens sans précédent - grâce à l'action d'Hubert Falco, qui a fait voter la loi sur la CNSA et a sauvegardé l'APA.
Vous insistez souvent sur les moyens, et vous avez raison : encore faut-il en parler sans déformer la réalité.
Je souhaite ici répondre précisément à des allégations infondées, concernant les moyens affectés à la médicalisation pour 2005 :
Je ne répondrais évidemment pas à des interventions médiatiques qui concluent en " expliquant " que les mesures nouvelles se limiteront en 2005 à 12 M d'euros !
Mais, plus sérieusement, j'apporterai des éclaircissements à ceux qui pensent que la journée de solidarité sera consacrée en 2005 à contribuer à la réduction du déficit de l'assurance-maladie à hauteur de 100 M d'euros .
Le plan Vieillissement et solidarités prévoit d'ici 2007 la création de 10 000 nouvelles places, la médicalisation des établissements existants, et des créations de places pour les services à domicile :
- Création de 17 000 places de services de soins infirmiers à domicile
- Création de 4 000 places d'hébergement temporaire
- Création de 8 000 places d'accueils de jour
S'agissant des créations de places en établissement, le Gouvernement a toujours dit qu'il s'agissait d'amorcer une hausse du nombre de places pour accompagner les évolutions démographiques. On peut débattre du besoin, mais il faut d'abord respecter cet engagement.
Il faut aussi travailler sur les sujets qui posent problème dans les créations de places, je pense à la question du lien autorisation-financement : nous y réfléchissons.
Ce programme de créations de places se décline annuellement, en tranches égales : en 2004, vous avez pu observer que le nombre de places créées est même supérieur à la tranche annuelle prévue par le plan Vieillissement et solidarités : ainsi, au lieu de 20 M d'euros pour les créations de places, ce sont 24,1 M d'euros qui ont pu être dégagés, soit 3 600 places au lieu de 2 500.
En 2005, les crédits annoncés permettront également le financement de la tranche annuelle du plan Vieillissement et solidarités, à partir de l'articulation des crédits dégagés par la CNSA et de ceux qui résulteront de l'ONDAM :
- la recette du 0,3 % sur la journée de solidarité en 2005 apportera environ 370 millions d'euros. Ces 370 millions d'euros serviront d'une part à faire entrer dans la base de financement les 155 millions d'euros dégagés en 2004 et d'autre part à financer les mesures 2005, soit environ (en fonction de ce que rapportera le 0,3 %) 215 millions d'euros.
- et 210 millions d'euros complémentaires proviendront de l'ONDAM.
Ainsi, au total, au titre du financement direct par la CNSA et des mesures complémentaires apportées par l'ONDAM, ce sont environ 425 millions d'euros (ONDAM : environ 210 ; CNSA : environ 215) qui seront consacrés à la mise en oeuvre du plan Vieillissement et solidarités l'année prochaine.
Globalement, les crédits affectés aux personnes âgées au PLFSS médico-social, provenant de la CNSA et de l'ONDAM proprement dit, augmentent de plus de 11 % - soit un taux trois fois supérieur à celui de l'ONDAM général -, pour atteindre 4,2 milliards d'euros.
J'aborde maintenant la comparaison entre 2004 et 2005.
En 2004, les mesures nouvelles combinaient des crédits au titre de l'ONDAM, les recettes de la CNSA et des reports de crédits de la fin 2003. Le reste provenait, sur crédits ONDAM, du financement d'extensions en année pleine de mesures financées en partie d'année en 2003, et de mesures de personnel (mesures salariales, RTT, mesures catégorielles).
En 2005, le financement de la médicalisation reposera également sur cette articulation. Que constate-t-on ?
En 2004, les mesures catégorielles et les extensions en année pleine représentaient 270 M d'euros. Ce sera environ 260 M d'euros en 2005.
Il y avait en 2004 environ 250 M d'euros de mesures nouvelles notifiées par les deux circulaires budgétaires. Il y aura en 2005 au moins le même montant de mesures nouvelles, et probablement plus du fait des crédits non consommés qui auront été reportés : cela représente plus qu'une tranche annuelle du plan Vieillissement et solidarités, puisqu'il prévoie 850 M d'euros sur 4 ans.
Je vous garantis d'ailleurs ici que la circulaire budgétaire de début 2005 notifiera aux services déconcentrés le nombre de places annuelles prévues par le plan, et un objectif de conventions tripartites conforme au plan de médicalisation de l'ensemble des établissements d'ici le 31 décembre 2007 : cela permettra de financer au moins 1 500 conventions.
Pour cela, il faut une mobilisation des différents acteurs qui n'est pas suffisante aujourd'hui : les résultats de signature à ce jour montrent que le processus patine : environ 500 signatures, très probablement plus de 1 000 d'ici la fin de l'année, c'est loin de l'objectif fixé à hauteur de 2000. Toutefois, sur un objectif de moins de 5000 conventions à signer d'ici 2008, le retard est beaucoup plus relatif.
J'ajoute que 46 % des places sont déjà conventionnées : le bilan et les objectifs en termes de conventions sont donc à tempérer compte tenu de la réalité des places effectivement médicalisées ou à médicaliser.
Cette mobilisation des acteurs doit concerner l'ensemble des signataires potentiels :
* l'Etat d'abord : j'attends des DDASS plus de dynamisme. Je constate des problèmes de remontées des données, une mobilisation très inégale d'un département à l'autre. Mais également un non-respect fréquent de la norme budgétaire dominic + 35 : cela n'est pas acceptable pour des raisons de respect des enveloppes financières, mais également parce que cela crée des inégalités entre les établissements et d'un département à l'autre qui seront générateurs de nouvelles difficultés.
Pour autant, je suis toute disposée à examiner avec vous les difficultés posées par cette norme pour certains établissements, mais à la condition qu'elle soit strictement respectée dans sa globalité.
Je souhaite aussi redynamiser l'action des DDASS et celle de la Mission Marthe, qui doit disposer de plus de moyens pour être au plus prêt des besoins des DDASS, mais aussi pour disposer d'une information fiable.
* les conseils généraux ensuite : je les ai rencontrés hier ; je leur ai dit que j'attends que nous échangions de manière plus systématique sur les problèmes qui peuvent se poser, mais aussi sur les " bonnes recettes " pour aboutir à des processus de négociation efficaces, plus rapides et dans lesquels chacune des parties peut se retrouver.
* Les établissements enfin : je connais leur préoccupation, qui sont d'ailleurs parfois distinctes selon le statut, la taille ou le profil des établissements. Mais il y a des besoins que je veux mieux cerner :
- en termes de méthode de travail : je veux que nous échangions plus, au niveau national, mais aussi au niveau local, en n'oubliant pas en particulier celui de la région, dans sa fonction de coordination interdépartementale, qui peut nous être utile aux uns et aux autres.
Sur la remontée d'informations, j'attends de vous que, par vos fonctions nationales, vous puissiez plus précisément nous signaler les difficultés, mais aussi nous faire connaître des exemples de réussite.
Je crois aussi que nous devons travailler, si je dispose des moyens pour cela, à élaborer des outils pédagogiques, en particulier pour certains petits établissements qui ne rentrent pas dans le dispositif auquel ils ne comprennent pas toujours grand chose : pourquoi ne pas réfléchir ensemble à des " kits " pour faciliter la démarche d'évaluation, la démarche qualité et la démarche de négociation elle-même ?
- Les sujets de dotation, qui sont essentiels : nous les aborderons : pour cela il faut partir de données précises ;
- Plus globalement, l'analyse enfin des blocages : elle est complexe car les causes sont multiples : il faut les évaluer régulièrement et examiner comment y remédier.
Je voudrais terminer en vous disant que nous allons travailler sur bien d'autres sujets concernant les établissements, qui seront abordés ce matin, notamment les questions de personnel et de formation, de VAE en particulier, où vos attentes sont grandes.
Pour finir, un dernier point : je crois fondamentalement au développement des services à la personne.
Cela concerne naturellement le domicile, mais les établissements sont loin d'y être étrangers : tout d'abord parce que c'est parfois à partir des établissements que l'on peut assurer un maintien à domicile de personnes âgées qui peuvent encore y demeurer : il faut réfléchir aux articulations, à travers par exemple les SSIAD, les accueils de jour et d'autres formules. Il faut sortir des cloisonnements pour contribuer à une offre vraiment diversifiée.
Mais le service à la personne, c'est aussi le développement de prestations et donc d'emplois à l'intérieur même des établissements, pour des besoins jusqu'à présent mal couverts : cela pose sans doute des problèmes juridiques, d'encadrement, de solvabilisation, mais il faut y réfléchir ensemble.
Je sais que vous attendez beaucoup de moi, mais vous le voyez, j'attends également beaucoup de vous !
(Source http://www.personnes-agees.gouv.fr, le 26 novembre 2004)