Déclaration de Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat aux solidarités et à la cohésion sociale, sur l'accueil et la prise en charge des personnes âgées dépendantes et le débat sur la dépendance, Rouen le 19 avril 2011.

Il me revient la difficile tâche de clôturer cette journée.
Difficile car les échanges que nous avons eu tout au long de cet après-midi ont été riches et passionnants et qu’une première synthèse vient de nous être livrée.
Difficile aussi car il ne s’agit pas de clore le débat mais de s’appuyer sur ce que nous avons entendu aujourd’hui pour aller plus loin dans nos questionnements collectifs.
Ce débat a été voulu par le Président de la République. A travers cette journée et les 25 autres qui sont organisées à partir de cette semaine dans toutes les régions, nous sommes invités à nous interroger sur la place que la société française souhaite réserver aux personnes âgées en perte d’autonomie dans notre société.
Pour répondre à cette ambition, le débat national sur la dépendance mobilise plusieurs niveaux de contribution, comme cela vous a été présenté rapidement en début de cet après-midi :
Quatre groupes de travail nationaux ont tout d’abord été lancés début février, traitant des enjeux démographiques et financiers, des relations de la société au vieillissement, des modes d’accompagnement des personnes âgées et de la couverture financière de ce qu’on peut appeler le risque dépendance. Ces thématiques seront reprises dans le cadre de quatre colloques fin mai-début juin.
Il a également semblé essentiel à Roselyne Bachelot et moi-même d’entendre les principaux responsables politiques et syndicaux, représentants professionnels et des usagers, représentants des cultes et des familles de pensées. Tous ont vocation à contribuer, car ce débat, on ne le répètera jamais assez, n’est pas un débat technique - même si de nombreuses questions auxquelles nous sommes confrontées sont très complexes – mais un débat de société, un débat éthique.
Un site internet a également été ouvert pour recueillir les contributions de tous ceux qui souhaiteront faire part de leur réflexion.
A cet état d’avancement de notre démarche collective, je souhaiterais revenir sur quelques éléments de réflexion que les échanges de la journée sont venus conforter :
1/ En matière d’accompagnement de la perte d’autonomie, nous ne partons pas de rien.
Les très nombreux témoignages de cette journée viennent confirmer cette quasi-évidence. Il suffit de constater la présence nombreuse aujourd’hui dans cette salle de professionnels oeuvrant dans des établissements et des services à destination des personnes âgées pour s’en convaincre ou de voir l’important engagement des bénévoles auprès des aînés, la mobilisation des élus et des collectivités, l’investissement des familles et des solidarités de proximité.
Notre pays consacre déjà quelque 25 milliards d’euros à la couverture des besoins liés à la dépendance, qu’il s’agisse de dépenses directeurs ou indirectes - par le biais des réductions d’impôts-, que les dépenses publiques soient portées par l’Etat, l’assurance maladie, les Conseils généraux, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
Ces 10 dernières années ont connu de nombreuses avancées, notamment à la suite de la prise de conscience douloureuse de 2003 face à laquelle la société française a fortement réagi :
- la création de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, tout d’abord, qui mobilise les efforts de financement des collectivités locales et de la solidarité nationale. Ce sont près de 5,4 milliards d’euros qui lui sont consacrés, pour 1,15 millions de bénéficiaires. En Haute Normandie, ce sont plus de 150 millions d’euros financés par deux conseils généraux, bénéficiant d’un concours national de quelque 40 millions d’euros par la CNSA.
- le financement des EHPAD a bénéficié d’une augmentation de moyens sans précédent : les crédits d’assurance maladie effectivement consommés dédiés à leur financement sont passés de 4,690 milliards d’euros en 2006 à 7,953 en 2010, soit une augmentation de 69,7% en 5 ans. En Haute Normandie, ces financements sont passés globalement sur cette période de 136 millions d’euros à 217 millions d’euros. Ils ont permis de financer de très nombreuses créations de places dans les EHPAD mais aussi les services infirmiers à domicile et le renforcement des moyens dédiés aux établissements dans le cadre de démarche dites de médicalisation. Grâce aux réserves financières de la CNSA, le secteur des EHPAD a également bénéficié d’un important effort de modernisation financé à hauteur de plus d’un milliard d’euros de subventions entre 2006 et 2010, bénéficiant à plus de 79 000 places.
- la professionnalisation des professionnels du secteur a fait l’objet de financements complémentaires depuis la création de la CNSA grâce à des conventions telle que celle que le département de l’Eure a signée fin 2008 portant sur un montant total de 3,34 millions d’euros.
- Enfin, la formation des aidants familiaux a été récemment identifiée, dans la loi HPST votée en juillet 2009, comme un nouvel axe du soutien à l’accompagnement des personnes, dont l’importance n’est d’ailleurs pas proportionnelle à son coût.
Ces quelques chiffres mettent en évidence le rôle central de la création de la CNSA et de contribution solidarité autonomie dans ce dispositif. Il souligne également les efforts considérables d’acteurs plus traditionnels que sont l’assurance maladie et les conseils généraux.
2/ Malgré ces efforts importants de la Nation à destination des personnes âgées dépendantes, la dépendance des personnes âgées reste un enjeu pour notre société. C’est un enjeu du financement bien sûr.
Les différents acteurs impliqués dans l’accompagnement de nos aînés signalent les besoins :
- les conseils généraux, qui financent l’allocation personnalisée d’autonomie, continuent à faire face à des dépenses croissantes. Dans votre région, force est de constater que les dépenses d’APA sont passées, en Seine maritime, de 49,6 à 123, 2 millions d’euros, et de 10,8 à 32,9 millions en 8 ans dans l’Eure. La création de la contribution solidarité pour l’autonomie, la CSA, a permis d’alléger la tension. Toutefois, malgré une progression en valeur absolue du concours national, celui-ci s’effrite rapporté aux dépenses. Il est désormais passé en dessous de la barre de 30%. C’est une situation qui met en grande difficulté certains départements et interroge le principe d’égalité de traitement sur le territoire.
- les professionnels médico-sociaux signalent les besoins de renforcement de moyens dans les établissements médico-sociaux pour faire face à leur responsabilité. Vous témoignez en particulier de l’évolution de la population accueillie en EHPAD, plus âgée à l’entrée, plus dépendante. C’est ce à quoi le processus de médicalisation cherche en particulier à répondre.
- Nombre de familles évoquent par ailleurs la difficulté pour trouver une place pour leur proche dans un établissement adapté et accessible financièrement ; elles sont également demandeuses d’une meilleure information sur le service rendu, pour s’orienter ;
- les services à domicile alertent sur leur situation financière difficile, notamment en raison d’une politique de tarification qui ne permet pas de faire face aux coûts croissants de leur fonctionnement ;
- les personnes concernées elles mêmes et leurs familles subissent un reste-à-charge de plus en plus important, que ce soit en établissement dont le coût s’approche en moyenne de 1500€ par mois, - et largement plus en zone urbaine - ou à domicile, l’APA ne permettant pas de couvrir tous les besoins.
Le défi démographique ne fait que renforcer l’urgence à agir. Je ne reviendrai pas sur le constat qui a été présenté de façon précise. Je veux seulement insister sur le fait que ce phénomène heureux de l’augmentation de l’espérance de vie met toutefois au défi nos systèmes sociaux.
C’était déjà l’objet de la réforme des retraites conduite l’année dernière que de s’adapter au vieillissement de la population. Il était du devoir de pouvoirs publics d’offrir aux Français des perspectives d’avenir compatibles avec l’évolution de la démographie.
Le chantier de la dépendance a également pour objet de garantir l’avenir de nos dispositifs. Avec le débat, la réflexion est ouverte. Le Président de la République a simplement posé quelques principes qui guident les travaux du Gouvernement :
- il a refusé la piste du financement par l’endettement et le déficit, qui reporterait sur nos enfants la charge du financement ;
- il a également rejeté d’emblée toute solution qui viendrait augmenter le coût du travail ;
- il s’est opposé à ce qu’aucune autre option ne soit fermée par principe idéologique.
Les différentes solutions seront évidemment expertisées au regard de leur efficacité. Elles le seront aussi au regard des choix politiques qu’elles traduisent. C’est essentiel pour qu’elles soient acceptables pour nos concitoyens. C’est l’objet de ce débat que de rendre explicites des questions encore trop souvent implicites.
C’est ainsi que derrière les difficultés de financement signalées par les conseils généraux, nous sommes interrogés sur le modèle particulier de gouvernance du risque dépendance. L’égalité de traitement sur le territoire s’appuie traditionnellement sur la solidarité nationale. Toutefois, le rôle joué par les conseils généraux dans la construction des réponses à nos aînés est reconnu de tous. La nécessité de réponses dans la proximité tenant compte des caractéristiques de l’environnement de vie des personnes est centrale. Quel niveau de responsabilité locale cela implique-t-il dans le financement ?
Par ailleurs, s’il émane un consensus en faveur du maintien d’un socle de solidarité, il y a sans doute une place pour la prévoyance, au moins à titre complémentaire. 5 millions de Français ont d’ores et déjà souscrits des contrats d’assurance, considérant sans doute qu’il était de leur responsabilité de se prémunir, et de prémunir leur proche. Jusqu’où la responsabilité individuelle peut-elle être invoquée ? Qui d’ailleurs est concerné par ce risque : la personne elle-même ? Ses proches qui sont ceux qui seront mis à contribution lorsque le risque survient ?
3/ Au-delà des questions de financement, et sans doute même avant elles, nous devons nous interroger sur la place que nous souhaitons faire aux personnes âgées dans notre société, sur les liens entre le vieillissement et la dépendance, sur la notion même d’autonomie.
Je voudrais ainsi finir mon intervention par quelques interrogations. Nous n’avons en effet pas vocation à nous quitter ce soir en ayant bouclé le sujet. Je crois au contraire que ces échanges vont nous permettre de toucher du doigt les véritables questions de société que les questions financières nous ont fait l’urgence de traiter.
1 - Face à la dépendance, les familles sont aujourd’hui en première ligne. Ce sont les proches qui s’organisent pour apporter les premiers soins ou organisent les réponses portées par des tiers. L’Etat n’a pas à remplacer les familles, mais à les accompagner. Considérons à la fois les limites de la présence familiale mais aussi la réalité des transferts financiers intrafamiliaux et intergénérationnels. Jusqu’où la solidarité familiale peut-elle être mobilisée? Il y aura à mieux prendre en compte la situation des aidants, avec leurs projets de vie. C’est la condition d’une société solidaire ; c’est aussi la garantie de réponses durables.
2 – Interrogeons-nous ensuite sur le modèle d’accompagnement des personnes âgées dépendantes que nous voulons pour la France de 2020-2030. Celui-ci se met en place autour d’une chaîne qui va du domicile à l’hôpital en passant par le foyer-logement et les EHPAD. L’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes fait monter la pression sur le nombre de places d’EHPAD, tout en appelant sans doute à une nouvelle répartition sur le territoire. Quel modèle de prise en charge des personnes âgées cela dessine-t-il ? Préalablement à toute décision aussi impliquante, il me semble nécessaire de réinterroger toute la logique de la chaîne de prise en charge. Entre le maintien à domicile ordinaire et l’entrée en établissement, il y a la place pour des solutions innovantes qui proposent de nouvelles manières de vivre chez soi lorsqu’on a besoin de sécurité et d’accompagnement. Lorsque l’on voit le poids des dépenses des personnes âgées admises aux urgences et à l’hôpital en général, on ne peut s’interdire de penser qu’il y a là par exemple des champs d’optimisation. Sans compter que cela ouvre des perspectives de réallocation stratégique de moyens.
3 – Une dernière question concerne la prévention. L’impact du vieillissement sur les besoins liés à la dépendance n’est en effet pas inéluctable en raison des progrès permis par la prévention. Certes les nouvelles prévisions du groupe de travail national présidé par Monsieur Charpin ne nous conduisent plus à privilégier comme scénario central celui où toute nouvelle année de vie gagnée n’est plus une année en bonne santé. N’est-ce justement pas une invitation à agir ? Or, nombreux sont ceux qui peuvent et doivent contribuer à la prévention de la dépendance : au-delà des acteurs classiques de la santé publique, il faut en particulier citer les villes et les agglomérations dont les politiques d’accessibilité ou de cohésion sociale permettent de lutter contre l’isolement, l’immobilité, la désinsertion sociale, facteurs de fragilité des personnes âgées.
Mesdames, Messieurs,
D’autres questions soulevées cet après-midi mériteraient sans aucun doute d’être reprises. Pour ne pas prolonger davantage ces échanges riches et déjà longs, je m’arrêterais sur ces trois aspects qui m’interrogent particulièrement.
Je vous remercie.
Source http://ars.sante.fr, le 3 mai 2011