Déclaration de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur la place de la médecine libérale, le système de soins et les honoraires des médecins libéraux, Paris le 23 septembre 2012.

Monsieur le président Chassang,
Mesdames et messieurs,
C’est avec un réel plaisir que je suis aujourd’hui parmi vous, pour clôturer la 18ème université d’été de la CSMF. Je sais que vos travaux ont été riches, vos échanges nourris. Je sais aussi que, même si j’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer sur les enjeux de votre profession et, au-delà, sur ceux de notre système de santé, vous vous interrogez sur la manière dont j’entends, au nom du gouvernement, y répondre dans le proche avenir.
Je remercie donc votre président, le docteur Michel Chassang, de m’avoir donné l’occasion de m’exprimer devant vous. Nous avons beaucoup échangé tous les deux, au cours des dernières années, avec à l’évidence une intensité accrue depuis quelques mois. Je veux dire que je suis toujours sensible à la qualité de nos échanges, à l’exigence du propos de M. Chassang, au caractère constructif de notre dialogue.
Votre syndicat tient évidemment un rôle majeur dans l’appréhension des politiques de santé ; M. Chassang en fait un acteur écouté - par-delà d’éventuelles différences d’approche, qui peuvent exister,- et apprécié. La qualité du dialogue entre les pouvoirs publics et les organisations syndicales ne s’apprécie pas à l’aune d’une hypothétique identité de vue ; elle s’apprécie au regard d’une volonté partagée d’avancer et de trouver les compromis satisfaisants. Satisfaisants pour les professionnels, satisfaisants pour les pouvoirs publics. Satisfaisants aussi, évidemment, pour les Français. J’aurai l’occasion d’y revenir.
Je sais qu’il a compris, au fil de ces échanges, la place que j’accorde à la médecine libérale dans l’avenir de notre système de santé. Je ne méconnais pas les malentendus qui irriguent nos relations. Il ne s’agit d’ailleurs pas d’un enjeu politique ou partisan, si j’en juge par la médiocrité des relations qui se sont développées entre les médecins libéraux et le pouvoir précédent. Relations de défiance, de soupçon, parfois même d’animosité.
Rien de durable ne se construit sur la défiance et en ce début de quinquennat, je sais que la qualité des relations que nous pourrons entretenir dépend beaucoup de la confiance que nous pourrons d’emblée nous accorder. La confiance, c'est-à-dire la reconnaissance de ce que chacun est et porte, sans a priori ni esprit de polémique.
Depuis plus de 80 ans, l’action syndicale que vous menez a accompagné les principales mutations de notre système de soins et a permis de garantir à l’ensemble des Français un accès à une médecine de qualité.
Les défis que nous devons relever aujourd’hui ne sont pas moins grands. Dans un contexte difficile, dominé par l’inquiétude de nos concitoyens, par la contrainte d’une crise d’une intensité inconnue depuis des décennies, j’ai confiance dans votre pragmatisme et votre volonté de vous engager dans les réformes nécessaires pour y faire face.
Le rôle du médecin a été durablement bouleversé. L’exercice de la médecine libérale est confronté aux transformations profondes de la société française. Les attentes des Français ont changé, les vôtres aussi. Parce que vous les accompagnez au quotidien, souvent dans des moments difficiles, les Français attendent beaucoup de vous. Pour autant, la relation qu’ils entretiennent avec vous a changé, et nous devons en tenir compte si nous souhaitons conforter durablement la place de la médecine libérale dans nos politiques de santé.
Je veux aujourd’hui vous assurer que les valeurs que vous portez sont également les miennes : la liberté de choix de son médecin par le malade, à laquelle répond la liberté de choix, pour le médecin de son mode d’exercice.
Contrairement à ce que certains imaginent, la politique que j’entends mener ne se définit pas contre ces principes. J’ai cru comprendre que certains trouvaient mes interventions trop « hospitalo-centrées » ces dernières semaines. C’est une erreur d’appréciation. Je ne vois pas ce que notre système de santé aurait à gagner à l’affaiblissement de l’hôpital public. D’ailleurs, l’exemple de ces dernières années le prouve : le mépris des pouvoirs publics à l’égard du secteur hospitalier public ne s’est pas traduit par un excès de reconnaissance à votre égard !
Dans le cadre de votre exercice libéral, vous participez au service public de la santé, même si chacun d’entre vous vous n‘en assume pas la globalité des missions. Vous effectuez 300 millions d’actes par an. C’est considérable. Face aux défis que nous avons à relever, la médecine ambulatoire doit voir son rôle renforcé, mieux affirmé dans l’ensemble de notre système de soins. La reconnaissance du rôle et de la place de l’hôpital public ne sauraient signifier que l’hôpital doive être la porte d’entrée dans notre système de soins, il appartient de le recentrer sur ses missions spécifiques. Parallèlement, le rôle du médecin de ville comme pivot de notre système doit être consolidé, ce qui suppose certaines évolutions.
1) La médecine libérale doit faire face aux évolutions de notre société.
La médecine libérale entre dans une ère nouvelle. La médecine qu’ont connue nos parents, nos grands-parents est révolue, tout comme l’est la figure du médecin au sein des familles françaises. Non pas qu’il n’y ait plus sa place, mais elle est différente de celle qu’il occupait hier.
Parmi l’ensemble des évolutions qui traversent votre univers professionnel, trois d’entre elles rendent aujourd’hui indispensables des évolutions dans le champ de la médecine libérale.
a/ Première évolution majeure à laquelle vous devez faire face : le développement des pathologies chroniques. Il est notamment lié à l’allongement de l’espérance de vie de nos concitoyens. Il est aussi le fruit des progrès technologiques de diagnostic et de prise en charge. Ce développement des maladies chroniques change considérablement l’exercice de la médecine. Vous devez désormais accompagner vos patients dans la durée, les inciter à modifier leur mode de vie et les accompagner dans le suivi de traitements parfois contraignants.
A ce titre, la qualité de la prise en charge peut être encore améliorée. Ainsi, le cas du diabète, dont souffrent 3 millions de personnes – et ce nombre ne cesse d’augmenter - démontre le besoin d’un renforcement des actions de prévention. Je pense en particulier à la lutte contre l’obésité et le surpoids, et ce dès l’école. Mais une fois la maladie survenue, nous avons encore des progrès importants à réaliser dans le suivi des patients. Comment se satisfaire des 9000 amputations par an, qui résultent directement des faiblesses de l’organisation de notre système ?
b/ Seconde évolution majeure à laquelle vous êtes confrontés: les progrès des techniques médicales.
Elles se sont succédé à un rythme accéléré. La chirurgie ambulatoire à elle seule fut une révolution. Dans certains cas, elle permet au patient de dormir chez lui le soir même de son intervention, chose encore inenvisageable il y a seulement dix ans. Elle conduit à soigner en ville ce qui se soignait auparavant à l’hôpital. La chirurgie n’est pas seule concernée : l’efficacité de notre système de soins se mesurera aussi à notre capacité de réduire le nombre d’hospitalisations inappropriées.
c/ Je veux enfin évoquer un dernier changement : l’apparition d’un système de santé cloisonné, éclaté, parfois opaque, qui amène un nombre croissant de nos concitoyens à s’inquiéter. Qu’il s’agisse des déserts médicaux ou des tarifs pratiqués, les attentes des Français s’expriment d’une manière exacerbée. Latentes depuis plusieurs années, elles se sont fortement fait entendre depuis quelques années. La dernière campagne présidentielle s’en est fait l’écho.
Il y a d’un côté, les Français qui vivent dans les villes centres, qui disposent des moyens financiers pour consulter les spécialistes qui y sont installés et qui bénéficient d’un réseau de connaissances leur permettant de s’orienter dans un univers où les délais de prise de rendez-vous deviennent préoccupants. Et de l’autre, un nombre croissant de nos concitoyens voient leurs médecins partir en retraite sans être remplacés, éprouvent des difficultés croissantes pour avancer leurs frais de santé et se sentent perdus.
Je sais que, pas plus que moi, vous n’acceptez cette évolution. La médecine libérale devra participer pleinement à la construction d’un partenariat au service de la santé des Français : elle doit être le pivot de la nouvelle organisation que je veux mettre en place.
C’est un défi que nous devons relever ensemble. Il est incontournable et les Français attendent que nous apportions des réponses concrètes, efficaces, adaptées. Mais ces réponses ne passent pas par l’affaiblissement ou le contournement de la médecine libérale, à laquelle les Français sont attachés car elle signifie un lien particulier entre eux et celui ou ceux qui les soignent.
2) Rendre plus attractive la médecine libérale
Le modèle libéral en effet permet à nos concitoyens de bénéficier d’une médecine de qualité, dans le cadre d’un système de soins efficient. Il nous faut le préserver, mais également le renforcer et le rendre plus attractif. J’ai évoqué les évolutions dans les attentes des Français, je dois aussi mentionner les changements de comportements chez les médecins les plus jeunes : il ne s’agit pas de juger mais de constater. Le rapport au temps, l’attachement à une vie personnelle forte, mieux conciliée avec les choix professionnels, sont des réalités. La culture urbaine s’est diffusée, la volonté de disposer de services multiples, pour ses enfants, et soi-même, à proximité, s’est imposée. Mais il faut aussi évoquer la volonté de pratiques différentes, moins isolées, plus coopératives. Le travail en équipes, qu’elles soient rassemblées sur un même lieu ou non, la systématisation des échanges, la volonté d’un suivi global des patients se sont imposées. Le fait qu’un jeune médecin seulement sur 10 s’installe d’emblée en libéral a de quoi préoccuper.
a/ Pour rendre plus attractive la médecine libérale, la première étape consiste à diminuer les contraintes qui pèsent sur votre profession.
Je veux encourager les jeunes médecins à s’orienter vers la médecine libérale. Notre système de formation ignore trop souvent encore la réalité de la médecine ambulatoire. L’hôpital forme pour lui-même ! Je veux développer les stages en cabinet de ville pendant les études de médecine parce que pour avoir envie d’exercer en libéral, encore faut-il en connaître les contraintes, mais aussi les attraits. S’installer aujourd’hui ne peut plus signifier sacrifier son épanouissement familial au profit de sa vie professionnelle. De la même manière, nous savons que les jeunes médecins rencontrent des difficultés à gérer les contraintes liées à l’exercice libéral. Ces contraintes vous les connaissez bien : l’entretien des locaux, la déclaration URSSAF ou la gestion de la comptabilité ne facilitent pas votre quotidien. Il nous faut donc donner l’occasion aux jeunes médecins de franchir le pas vers ce mode d’exercice, en mettant en oeuvre les conditions concrètes qui leur permettent de le faire.
Nous veillerons donc à simplifier l’ensemble des démarches administratives qui pèsent sur vous. Votre métier, c’est de prodiguer des soins, c’est de faire de la prévention, du dépistage, c’est d’accompagner vos patients. Vous passez trop de temps, faute d’une organisation administrative efficace, à faire autre chose.
C’est notamment ainsi que nous pourrons aussi favoriser l’accès aux soins et lutter contre la désertification médicale dans certains territoires. Trop de zones rurales, mais aussi périurbaines, voient leur médecin partir sans aucun espoir de remplacement. Nous devons mettre en place des solutions pour enrayer ce phénomène. J’aurai l’occasion prochainement de faire des propositions en ce sens. Mais je le répète une fois de plus : je ne crois pas aux mesures coercitives. D’abord, parce qu’elles seraient parfaitement injustes à l’égard des jeunes générations ; ensuite, parce qu’elles seraient inefficaces car trop rapidement contournées. Cela nous oblige collectivement à avancer. Je dis bien collectivement.
b/ La médecine de parcours.
Mieux répondre à l’évolution des pathologies, à celle des attentes des Français, lutter contre la désertification médicale amène à s’interroger sur l’organisation même de notre système.
Il nous faut travailler à l’élaboration d’un parcours de soins mieux identifié pour le patient. Ces parcours se résument aujourd’hui trop souvent à une succession d’actes sans lien les uns avec les autres.
Je pense en particulier au cas des personnes âgées, trop souvent orientées vers l’hôpital où elles restent trop longtemps. J’ai conscience du temps que représente la prise en charge d’une personne en perte d’autonomie souffrant de plusieurs pathologies. Chacun d’entre vous a dans sa patientèle des cas de plus en plus nombreux de personnes atteintes de polypathologies, dont le suivi nécessite des compétences croisées et implique de nombreux soignants. Organiser autour du malade sa prise en charge plutôt que lui demander de s’adapter aux structures existantes est un objectif majeur.
C’est grâce à une approche plus coopérative entre les professionnels de santé, mais aussi entre la ville et l’hôpital, que nous permettrons l’émergence d’une médecine de parcours efficace, répondant aux exigences des patients et aux besoins des médecins. J’ai cru comprendre que cette question avait beaucoup occupé vos débats lors de cette université d’été et je m’en réjouis. Si vous prenez à bras le corps ce sujet décisif, nous pouvons obtenir des résultats probants.
Cette médecine de parcours n’a rien à voir avec ce qui peut exister dans d’autres pays européens. Il s’agit de faire évoluer le système français, dans sa spécificité, vers une nouvelle organisation, permettant une meilleure prise en charge des patients. Le pivot de ce système c’est le médecin de proximité, qu’il soit généraliste ou spécialiste. A nous de réfléchir au travail en équipe, à la coopération entre professionnels, au développement de la prévention et de l’éducation thérapeutique.
c/ Pour rendre plus attractive la médecine libérale, je souhaite également développer la formation continue.
Parmi les outils qu’il nous faut mettre en place pour moderniser notre système de soins, la formation continue tient une place particulière. Je sais que, pour la majorité d’entre vous, le choix d’entreprendre des études de médecine a été guidé par votre esprit d’ouverture, par votre curiosité, par l’idée que l’on n’était jamais « totalement formé » dans le domaine médical.
C’est pourquoi il est urgent que nous développions le Développement Professionnel Continu. Il nous faut désormais avancer avec pragmatisme et efficacité. Il est impératif que le DPC puisse fonctionner de manière opérationnelle et qu’il constitue à ce titre un levier d’accompagnement des politiques de santé.
Depuis 15 ans, les dispositifs de formation et d’évaluation des professionnels se sont multipliés : formation médicale continue, évaluation des pratiques professionnelles, formation professionnelle conventionnelle, puis le DPC. Nous avons besoin de stabilité pour avancer.
Dans les semaines qui viennent, je prendrai les textes nécessaires pour que le système soit en mesure de fonctionner dès janvier 2013. La formation continue doit servir les priorités en matière de soins de proximité.
3) Le cadre financier contraint nous incite à être responsables.
Une médecine libérale modernisée et plus attractive sera un atout indispensable pour faire face aux contraintes budgétaires et financières qui pèsent lourdement sur nos politiques publiques.
Les Français sont les premiers à payer le prix de la situation économique dégradée. Nous ne surmonterons pas les contraintes imposées par la crise sans que chacun d’entre nous – pouvoirs publics, professionnels libéraux, ARS et caisses - assume pleinement ses responsabilités.
Une chose n’est pas négociable : que ce contexte difficile ait un impact négatif sur la santé des Français. Chacun de nos concitoyens doit pouvoir avoir accès aux soins, sans que sa situation financière le conduise à renoncer à se soigner.
Présentés au cours des prochaines semaines, le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale engageront l’effort de redressement engagé par le président de la République. Ce redressement financier passe par la mise en oeuvre de réformes de fond, car notre capacité à aller de l’avant, à retrouver plus de dynamisme dans la compétition internationale passe aussi par la consolidation d’une protection sociale solidaire dont l’assurance maladie est l’un des piliers.
Pour cela, il nous faudra mieux utiliser les ressources dont nous disposons.
En 2012, l’ONDAM « soins de ville » devrait une nouvelle fois être respecté et les dépenses de soins de ville évoluent de façon modérée. Les médecins libéraux se sont fortement mobilisés en faveur d’une meilleure maîtrise de leurs prescriptions : prescrire ce qui est nécessaire, quand cela est nécessaire, tout en respectant strictement la liberté de prescription du médecin. Il s’agit en particulier de développer la prescription dans le répertoire générique. La maîtrise médicalisée, mise en oeuvre dans le cadre conventionnel, témoigne de votre mobilisation dans la durée. La nouvelle convention médicale adoptée en 2011 est d’ailleurs venue conforter cet engagement.
Ces bons résultats sont le fruit d’un travail commun entre généralistes et spécialistes. Je suis très attentive aux projets de développement de la rémunération sur objectifs. Ils ont abouti avec les cardiologues. D’autres spécialités suivront, j’en suis certaine. Je veux également souligner que les propositions formulées la semaine dernière par les médecins et les pharmaciens pour la mise en oeuvre de la substitution des génériques aux médicaments princeps sont un bel exemple de cet esprit de responsabilité qui doit nécessairement nous animer.
Concernant l’assurance-maladie, le gouvernement a lui aussi pris ses responsabilités, en portant un ONDAM en évolution de 2,7%, soit 4,6 milliards de plus pour la santé en 2013. C’est d’abord la marque d’un engagement fort, malgré la crise, en faveur de la santé. En 2012, le taux d’ondam n’était que de 2, 5%. C’est ensuite la volonté d’investir dans la modernisation de nos politiques de santé : il ne s’agit pas de subir une hausse des dépenses mais d’investir dans de nouvelles pratiques, de nouvelles organisations.
Pour la première fois, l’ONDAM 2013 intègrera l’impact des récentes négociations conventionnelles, et représentera donc un effort financier important en faveur des professionnels de santé libéraux.
Reste le sujet récurrent de la répartition entre ondam hospitalier et ondam de la médecine de ville : en 2012, le premier a été de 2,6% alors que le second a été limité à 2,1%. Le prochain PLFSS traduira une évolution équilibrée de ces deux secteurs.
4) Je veux pour finir réaffirmer devant vous mon attachement aux valeurs conventionnelles.
Dans la période difficile que nous traversons, chacun doit prendre ses responsabilités.
Je suis très attachée à la politique conventionnelle, au principe même de la négociation. J’ai la conviction que sans ce travail en commun, sans ce partenariat que je veux bâtir avec vous, nous avancerons moins facilement. La discussion permet à chaque partie de faire valoir ses positions, de défendre ses valeurs, de porter les intérêts d’une profession. Elle est indispensable si nous voulons réellement mieux faire fonctionner notre système de soins. Nous ne serons pas toujours d’accord. A quoi bon d’ailleurs négocier, si nous étions d’accord sur tout ? Je sais qu’il est plus difficile de signer un accord dans un cadre budgétaire contraint que lorsque les marges de manoeuvre sont larges. C’est pourquoi, je fais appel à votre sens des responsabilités pour que nous conduisions ensemble les réformes qui permettront de garantir un accès aux soins pour chaque Français.
La première pierre de cet édifice est la question de l’encadrement des dépassements d’honoraires. C’est un engagement du président de la République, qu’il m’appartient de concrétiser. D’aucuns m’ont conseillée de recourir d’emblée à la loi. Je ne l’ai pas souhaité. J’ai fait confiance à la négociation. Pour autant, nous nous sommes engagés devant les Français, et l’échec de la négociation m’amènerait à prendre mes responsabilités et à proposer des dispositions au Parlement dans le cadre du prochain PLFSS.
Il n’est pas question ici de montrer du doigt, de désigner des boucs-émissaires, ou de stigmatiser telle ou telle spécialité. Mais les Français attendent désormais que nous avancions. Ils l’attendent d’autant plus qu’ils sont confrontés à la crise. Il n’est plus possible de continuer à tolérer certains abus.
La négociation engagée poursuit différents objectifs :
(i) Elle doit d’abord permettre d’en finir avec les dépassements abusifs et d’établir un dispositif de sanctions à la fois dissuasif et opérationnel. Celui-ci devra être clair et lisible, aussi bien pour les patients que pour les professionnels.
(ii) La mise en oeuvre des sanctions devra pouvoir passer par la CNAMTS. Pour autant, le conseil de l’ordre a un rôle à jouer, je souhaite qu’il le joue.
(iii) La négociation doit par ailleurs aboutir à établir un nouveau partenariat avec les médecins, à travers la mise en oeuvre d’un contrat individuel d’accès aux soins, permettant à ceux qui souhaiteront y adhérer de s’engager dans une démarche de modération dans un cadre équilibré.
De la réussite de ce premier rendez-vous conventionnel sur les dépassements, et je souhaite que nous aboutissions à un accord, dépendra la place qui pourra ensuite être réservée à cette démarche. Je crois à la négociation, mais à la négociation qui permet d’aboutir, de passer des compromis.
Ce dont je vous ai parlé, en particulier la mise en place d’une médecine de parcours, à laquelle seraient liés des mécanismes e rémunération nouveau, doit pouvoir s’enclencher rapidement. Je souhaite que l’on puisse très vite se concentrer sur les médecins de secteur 1, sur la mise en place d’une médecine de proximité, générale ou spécialisée.
Il me paraît par ailleurs essentiel que des relations suivies puissent être entretenues entre vos représentants et mon administration. A cet égard, le nouveau directeur de l’offre de soins, qui prendra ses fonctions le 1er octobre prochain, aura la possibilité d’organiser des points de contact régulier entre les directions du ministère, la CNAMTS et les syndicats représentatifs.
Etre attachée au cadre conventionnel, c’est aussi respecter les avantages conventionnels offerts aux médecins qui jouent le jeu du secteur 1. A ce titre, je profite de ma présence parmi vous pour vous dire les réserves qui sont les miennes sur les propositions de la Cour des Comptes concernant vos cotisations sociales.
Je connais votre exigence vis-à-vis des pouvoirs publics. Mais je sais également pouvoir compter sur votre engagement au service des Français et de vos patients pour que nous garantissions ensemble la qualité de notre système de soins.
Je vous remercie.
Source http://www.csmf.org, le 25 septembre 2012