Texte intégral
Messieurs les Présidents,
Mesdames, Messieurs,
Mes Chers Confrères,
En janvier 1993, le médecin épidémiologiste et cardiologue que je suis avait répondu avec plaisir à l'invitation que vous lui aviez faite, cher Professeur Bernadet, d'intervenir lors de ce congrès de la Fédération Française de Cardiologie, entièrement consacré à l'épidémiologie et à la prévention des maladies cardio-vasculaires.
Je me réjouis d'être parmi vous aujourd'hui à Nice. D'une part, car Nice devient un haut lieu de rencontre de la cardiologie internationale, comme le symbolise la maison européenne du cœur de Sophia Antipolis, et qui accueillera la dernière table ronde de votre congrès, particulièrement importante puisqu'elle abordera la délicate question – mais fondamentale – de la communication au grand public des messages de prévention.
D'autre part, je suis heureux de saluer le dynamisme de la Fédération française de cardiologie, et le choix du thème de votre rencontre, qui me tient particulièrement à cœur, comme médecin mais aussi comme ministre de la Santé.
Vous le savez bien, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en Europe, à l'origine de 40 % de l'ensemble des décès. Elles posent un très important problème de santé publique, certes par leur coût direct et par leur retentissement socio-économique, mais aussi en termes de structures sanitaires et d'organisation de leur prise en charge. Votre groupe « Épidémiologie et Prévention » avait estimé à 500 cas le nombre d'épisodes coronariens aigus, mortels ou non, qui surviennent chaque jour en France !
Il est donc indispensable de disposer de données épidémiologiques de qualité, et de développer de façon massive :
- les études épidémiologiques d'intervention, qui permettent d'évaluer le bien fondé de nouveaux gestes diagnostiques et thérapeutiques ;
- mais aussi d'une part les études d'épidémiologie descriptive, qui analysent les facteurs temporels et géographiques des maladies cardio-vasculaires ;
- et d'autre part les études d'épidémiologie analytique à la recherche de nouveaux facteurs de risque, ces facteurs non causaux mais le plus souvent associés à la maladie cardio-vasculaire.
De telles études nécessitent une étroite collaboration internationale ; la réalisation d'études multicentriques rigoureuses, coordonnées à l'échelon mondial, est indispensable.
Une parfaite illustration en est donnée par le projet MONICA, dont l'initiative revient à l'OMS, qui est le plus important programme coopératif international de recherche jamais entrepris. Ce prénom féminin, qui évoque des pays lointains, est en fait le sigle d'un très austère titre anglais : MONI comme monitoring, et CA comme cardiovascular disease. Il s'agit de la surveillance à long terme de la morbidité et de la mortalité des maladies cardio-vasculaires et des facteurs susceptibles de les influencer.
Madame Arveiler a exposé tout à l'heure les bases scientifiques du projet et les premiers résultats observés. Il est remarquable de noter que ce projet inclut une quarantaine de centres répartis dans une trentaine de pays situés en Europe, en Asie, en Océanie et en Amérique du Nord. La coordination en est assurée par la Division des maladies cardio-vasculaires de l'OMS, basée à Genève.
Le Centre commun d'analyse des données se trouve à Helsinki, un Centre de lecture des électrocardiogrammes à Budapest, un Centre de contrôle des critères de qualité des données à Dundee, en Écosse. Des réunions régulières rassemblent l'ensemble des responsables des centres participant au projet, et un Comité restreint de gestion assure la coordination scientifique et technique du projet.
Voilà un bon exemple de coopération internationale, à laquelle participent activement trois centres français : Lille, Strasbourg et Toulouse.
La méthodologie utilisée est celle du registre épidémiologique. Ainsi des registres de l'infarctus du myocarde ont-ils été mis en place dans les communes ou les départements de Lille, du Bas-Rhin et de la Haute Garonne. Plusieurs enquêtes sont de plus prévues dans le cadre du projet MONICA, à savoir :
- d'une part, les enquêtes de population sur échantillon, visant à mesurer les facteurs de risque familiaux, comportementaux et biologiques ;
- d'autre part, l'enregistrement systématique des soins d'urgence et des traitements dispensés durant chaque hospitalisation pour infarctus du myocarde.
Et je suis heureux de saluer ici la qualité de leur participation, qu'attestent notamment les évaluations par l'OMS de la qualité des données transmises.
Une coordination des équipes françaises par l'Unité 258 de l'INSERM permet d'assurer la meilleure standardisation possible entre les trois centres, d'analyser de façon conjointe et autonome les données recueillies en France, et de promouvoir des études et recherches complémentaires.
Une enquête cas/témoins, ECTIM, a été ainsi entreprise par les registres français et le registre de Belfast ; elle comportait la mesure d'un certain nombre de particules lipoprotéiques et l'étude de divers polymorphismes. Suite logique de cette étude, l'étude PRIME est une enquête prospective sur l'incidence et la mortalité des cardiopathies ischémiques chez les hommes d'âge moyen se déroulant dans ces quatre centres. La phase de recrutement des 10 000 sujets nécessaires est achevée, leur suivi durera sept ans environ.
Seules de telles études, nécessairement longues, permettent de mieux connaître le rôle des différents facteurs intriqués dans la genèse des cardiopathies ischémiques. Le développement des registres français de l'infarctus du myocarde est une nécessité ; je souhaite qu'ils poursuivent leur activité au-delà de la fin du projet MONICA, et je sais que la Direction Générale de la Santé, le Réseau National de Santé Publique et le Haut Comité de Santé Publique soutiendront, j'allais dire tout naturellement, leur action.
Au-delà du court terme, l'activité de l'ensemble des registres de morbidité français – et pas uniquement des registres de cardiopathies ischémiques – devra s'inscrire dans un dispositif global de réseau épidémiologique.
La constitution d'un tel réseau est nécessaire pour renforcer la santé publique française. C'est, vous le savez, une de mes préoccupations depuis ma prise de fonction, et les services de mon ministère réfléchissent, avec les professionnels concernés, à la mise en place progressive et cohérente de ce réseau épidémiologique, permanent et sensible, permettant de répondre à trois objectifs :
L'observation de la situation sanitaire française de façon continue ; le développement des Observatoires régionaux de la santé et des Registres sanitaires correspond essentiellement à cet objectif.
La surveillance du développement de certaines pathologies liées à un contexte infectieux ou à des produits toxiques dont l'émergence nécessite des structures d'alerte, mais aussi d'intervention. Le Réseau National de Santé Publique est en cours de renforcement et des cellules interrégionales seront créées, en liaison avec les services déconcentrés de mon ministère, les DDASS et les DRASS.
La vigilance, qui concerne la surveillance de pathologies iatrogéniques, ou des incidents liés à l'utilisation de matériels médicaux. Il s'agit de la pharmaco-vigilance, de l'hémo-vigilance et de la matério-vigilance ; les deux premières existent, et le troisième aspect est en discussion, afin qu'il réponde à la directive de l'Union Européenne en la matière, applicable dès 1995.
L'épidémiologie descriptive et analytique est en effet à la base non seulement de toutes les décisions de stratégies diagnostiques, thérapeutiques et préventives qui seront développées dans les années à venir, mais aussi de toutes les décisions de l'État dans le domaine de la santé publique.
Il est donc devenu indispensable de donner une unité fonctionnelle à ce système épidémiologique, afin de permettre aux politiques d'avoir une vision claire des besoins de santé. Chaque acteur a un rôle bien défini, mais il est nécessaire maintenant, et je le souhaite, que le recueil de l'information ne reste pas parcellaire, mais au contraire cohérent.
L'épidémiologie est une discipline rigoureuse, qui fait appel à un travail conjoint, à des degrés divers, des méthodologistes et de l'ensemble des professionnels de santé, qui doivent coordonner leurs actions ; et les cardiologues sont, je tiens à le souligner, engagés depuis longtemps dans une telle démarche, dont ils ont compris l'intérêt.
L'étude française sur la population de la ville d'Épernon sera, elle aussi, riche d'enseignements. La première phase, descriptive et analytique, devrait dégager les spécificités de la population de cette ville, qu'il serait intéressant de comparer aux populations des trois registres lillois, strasbourgeois et toulousain. La seconde phase recherchera le retentissement d'une stratégie de prévention sur l'incidence des maladies cardio-vasculaires.
La prévention est, vous le savez, fondamentale, et j'en ai fait un thème majeur de l'action de mon ministère.
L'amélioration des services de soins doit certes être poursuivie, dans un souci d'efficience, mais la prévention et plus généralement l'éducation pour la santé doivent être intensifiées et coordonnées.
C'est dans cette démarche de santé publique, épidémiologie, prévention, économie de la santé, que doit s'inscrire – et s'inscrit – le progrès cardiologique.
Par ailleurs, en tant qu'ancien député européen, je voudrais souligner les efforts qui sont faits, à l'échelon européen, en matière d'action coordonnée sur le plan technique et politique. Vous connaissez le programme « Europe contre le cancer », dont certaines actions, tant en matière de diffusion de messages préventifs que de lutte contre le tabac n'ont pu avoir qu'un effet bénéfique sur la lutte contre les maladies cardio-vasculaires.
Ces messages préventifs sont repris et illustrés à l'échelon local en matière d'éducation à la santé et sont bénéfiques pour les deux pathologies, cancer et maladies cardio-vasculaires.
La transcription en droit national de différentes directives européennes a donné lieu, en particulier en France, à l'adoption de mesures législatives et réglementaires permettant de lutter contre le tabagisme. Il s'est créé une véritable dynamique entre le travail communautaire et les responsables nationaux de la santé publique.
En 1993, la Commission dans sa communication sur le cadre de l'action future de l'Union Européenne en matière de santé publique a cité explicitement les maladies cardio-vasculaires comme un des grands facteurs de mortalité et de morbidité sur lesquels la Communauté doit agir principalement.
La Présidence grecque organisera les 13 et 14 mai prochains, à Rhodes, un forum sur les maladies cardio-vasculaires dans le but de procéder à un échange de vues sur les politiques suivies par les différents États- membres et d'aboutir éventuellement aux bases d'une politique communautaire dans ce domaine.
La France est attentive à tout ce qui peut contribuer à diminuer l'importance des maladies cardio-vasculaires, et attend avec intérêt les propositions grecques. Dans tous les cas, nous veillerons à ce que soient développées au mieux toutes les synergies nationales et internationales dans la lutte contre ce fléau, à laquelle vous participez déjà.
Permettez-moi de remercier encore une fois les organisateurs de votre congrès. Je vous souhaite des travaux fructueux, un enrichissement mutuel de vos connaissances au service de la cardiologie, et de la santé publique.
Je vous remercie.