Texte intégral
Mesdames, Messieurs,
L'occasion m'est donnée aujourd'hui de vous rencontrer collectivement, de rencontrer les responsables de centres hospitaliers à un moment où les hôpitaux sont sous les feux de la rampe.
La voix des infirmières et des infirmiers exprime les problèmes d'une catégorie de personnel, mais ces revendications, aussi légitimes soient-elles, traduisent, j'en suis convaincu, un malaise de l'hôpital public.
Il me semble que cette réaction sociale traduit brutalement l'angoisse des professionnels de la santé devant l'évolution de notre système de soins et tout particulièrement de notre système public d'hospitalisation.
Depuis quelques années l'hôpital, dont on a souvent dénoncé le tropisme excessif, a finalement pâti de sa place privilégiée dans le système de soins.
Principal outil ou peut-être même principale cible des politiques de maîtrise des dépenses de de santé en raison de la part des dépenses d'assurance-maladie qu'il mobilise, l'hôpital public supporte l'essentiel des efforts de limitation des dépenses par l'institution du budget global et la fixation d'un taux directeur exigeant.
On ne peut contester le succès de cette réforme drastique et le bien-fondé des améliorations qu'elle a induites dans la gestion de la plupart des établissements. Il importe néanmoins aujourd'hui d'en tirer les leçons et d'entreprendre à leur lumière une action plus "globale" si j'ose dire, d'adaptation du système de soins.
Je voudrais avant d'en dégager les lignes de force vous livrer deux réflexions de nature différente mais qui me paraissent devoir présider à toute action sur les structures hospitalières.
La première est que l'hôpital, plus que toute autre institution, est un révélateur de nos choix de société les plus fondamentaux. Parce qu'il est le lieu de rencontre avec la maladie et la guérison, la naissance et la mort, parce qu'il est le carrefour des souffrances et des rémissions, l'hôpital repose sur les plus profondes solidarités de notre société.
En me faisant l'honneur de me confier la charge de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, le président de la république et le premier ministre ont affirmé leur volonté d'assurer au mieux la cohérence entre les dépenses de santé et l'effort contributif de la collectivité qui les finance.
Cela signifie tout d'abord que la maîtrise de l'évolution des dépenses et que le souci de l'efficacité sont pour moi des préoccupations constantes et la condition de la pérennité de notre système. Cela signifie également que notre système de soins doit être capable d'offrir aux malades l'accueil, la compétence et les technologies que leur état requiert. Je pense en particulier aux deux défis que nous lance la fin du XXe siècle : le vieillissement de la population et l'épidémie, dont chaque jour nous confirme l'extrême gravité, du sida.
La seconde réflexion est d'un autre ordre. La santé fait en général l'objet d'une approche économique tronquée.
On parle du coût des soins, mais on parle peu en termes de rapport coût-efficacité, de performance économique. On en reste plus souvent à une approche étroitement budgétaire à court terme que véritablement économique.
Je souhaite que l'on s'interroge sur l'ensemble des incidences économiques de l'expansion que connaît ce secteur.
C'est comme toute activité humaine également par une vision prospective de la santé que l'on parviendra à la meilleure efficacité de notre système de soins. Malgré leurs coûts immédiats, la formation des hommes, les investissements de productivité sont indispensables pour assurer une évolution saine du système.
Je voudrais maintenant vous présenter les principales orientations de la politique du gouvernement en matière d'hospitalisation et vous préciser certains aspects de cette politique sur lesquels j'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer.
Deux axes pour cette politique :
- avoir une approche globale, cohérente, de l'ensemble de notre système de soins.
- redonner à l'hôpital public les moyens de remplir les missions qui sont les siennes au sein de ce système.
Une approche globale de globale de notre système de soins, cela veut dire d'abord que les soins doivent bénéficier à tous ceux qui en ont besoin dans les mêmes conditions, cela veut dire aussi que leur financement privilégié est issu de la protection sociale collective.
Notre tissu sanitaire est très divers, de la clinique privée au C.H.U aucune des structures ne peut rester figée dans un domaine où le mouvement, l'adaptation à l'évolution des techniques est la règle. Il convient donc de poursuivre les restructurations nécessaires en veillant à ce qu'elles s'inscrivent dans un plan négocié avec l'ensemble des partenaires. Pour cela il faut moderniser les outils de planification en s'attachant à l'équilibre à l'équité dans la répartition des efforts entre les différents acteurs de santé, il ne faut pas que le service public supporte seul la charge des efforts de rationalisation.
En ce qui concerne le secteur public, la politique de redéploiement des moyens est un facteur d'adaptation de nos structures sanitaires à l'évolution des besoins, je demande que l'on procède en priorité aux redéploiements internes et que les restructurations nécessaires fassent l'objet d'une concertation systématique entre les partenaires CME, CTP, et CA. Nous devons veiller à ce que les redéploiements des effectifs n'appauvrissent pas le secteur public au profit d'autres secteurs.
Nous devons également admettre que l'adaptation nécessaire de nos structures n'est pas l'unique moyen de faire face à la montée de nouveaux besoins et qu'il conviendra le moment venu d'ajuster les ressources.
Mais nous avons dans notre système de santé français des secteurs complémentaires.
Le secteur d'hospitalisation privé à but lucratif et la médecine libérale ambulatoire, auxquels les français sont très attachés participent à la qualité du service sanitaire et constituent l'un des éléments du choix.
Personne ne souhaite remettre en cause cette complémentarité.
Je considère que les rapports entre les deux secteurs, les comparaisons, les évaluations réciproques doivent se faire selon les critères les plus objectifs possibles : mêmes droits, mêmes devoirs, mêmes contraintes.
Il nous faut rechercher des modalités techniques qui permettent à chacun des secteurs de se trouver dans situation comparable, la difficulté de la tâche ne doit pas nous y faire renoncer.
La suppression de la TVA en 1987 dans le secteur l'hospitalisation privée à but lucratif a redonné à ces établissements des moyens supplémentaires permettant d'améliorer considérablement leur fonctionnement et leurs investissements. Les regroupements auxquels on assiste aujourd'hui, l'intervention de grands groupes financiers dans ce secteur en sont la preuve. Ce dynamisme est positif au plan économique, il ne doit pas aboutir à une régression du secteur public.
La complémentarité des deux secteurs doit être organisée.
À cet effet, j'ai demandé que soit étudiée et discutée avec les professionnels une planification dans les secteurs non couverts par la carte sanitaire : l'hospitalisation à temps partiel, l'hospitalisation à domicile, le long séjour, les cartes sanitaires de ces différents secteurs seront arrêtées en 1989.
La planification du moyen séjour affinée en distinguant entre les différentes disciplines de ce secteur : une adaptation de la règlementation est nécessaire, elle sera effective dans quelques semaines.
Dès la fin 1988, une nouvelle règlementation permettra de simplifier les procédures par l'unification des différentes instances de planification au sein d'une seule commission de l'équipement sanitaire et social dans laquelle je souhaite que les praticiens du secteur public soient représentés.
Pour ce qui me concerne les disciplines de court séjour, (MCO) je me propose par la voie législative de permettre une révision plus fréquente des cartes sanitaires, et j'indique que dans l'examen des demandes d'extension ou de création, sauf justification fondée de spécialité ou de spécificité des besoins, il sera fait désormais systématiquement référence à la carte sanitaire.
Pour ces secteurs en pleine évolution, j'ai demandé que soit conduite une réflexion sur les méthodes de planification qui pourront à l'avenir être fondées sur des spécialités ou groupes de spécialités.
Enfin, l'harmonisation entre les deux secteurs d'hospitalisation intéresse également leur mode de financement.
Nous avons actuellement un secteur public financé par dotation globale, ce mode de financement a permis de maitriser l'évolution des coûts, d'améliorer la trésorerie des établissements, et leur gestion en général.
Nous avons pour le secteur privé à but lucratif un système de financement par prix de journée et paiement à l'acte qui est reconnu par tous comme inflationniste et inadapté.
Il n'est pas juridiquement possible d'appliquer simplement au secteur privé le budget global, l'État n'a pas à déterminer à priori, le taux de profit d'une entreprise, il convient donc de rechercher des mesures concrètes d'harmonisation des financements. Deux rapports successivement commandés par mes prédécesseurs à M. Briet et M. Guillaume, ont proposé quelques pistes de réflexion intéressantes mais qui restent à préciser. J'ai décidé de demander à un groupe de travail d'élaborer pour la fin du premier trimestre 1989 des mesures concrètes et précises d'harmonisation des financements. Les représentants des deux secteurs concernés devront avec les autres partenaires être associés à cette réflexion. Le gouvernement a d'ores et déjà fait un premier pas dans le sens du rapprochement des deux secteurs en instituant par un décret de septembre dernier un forfait pour les produits pharmaceutiques dans les établissements privés.
Je vous indique avant d'en venir plus particulièrement au rôle de l'hôpital public que j'ai décidé de faire préparer les textes qui permettront de développer les alternatives à l'hospitalisation que ce soit dans un cadre public ou libéral.
Il s'agit d'offrir au malade dans le respect du libre choix, le meilleur service au moindre coût et ainsi de favoriser la diversification des prestations fournies par notre système de soins, l'innovation thérapeutique et le développement de nouveaux modes d'organisation des soins à temps plein ou partiel tant en médecine ambulatoire qu'à domicile.
La prise en compte de ces alternatives dans le cadre des nouvelles cartes sanitaires permettra d'éviter une augmentation incontrôlée de l'offre de soins dont la crainte à jusqu'à ce jour freiné toute avancée en la matière.
Mon second objectif est comme je l'ai indiqué initialement de redonner à l'hôpital public les moyens de remplir les missions qui sont les siennes.
Je connais par expérience, les difficultés qu'il rencontre et je voudrais à cette occasion tirer un coup de chapeau à l'ensemble des personnels hospitaliers soignants et non soignants qui dans ce contexte remplissent leur tâche avec un dévouement, une compétence et une conscience professionnelle dignes du service public qu'ils incarnent.
Je ne mésestime pas non plus les contraintes financières et économiques qui pèsent sur le système de protection sociale.
Mais je tiens à réaffirmer mon attachement a l'hôpital public et à ma volonté de lui permettre de demeurer un pôle d'excellence.
Cela passe tout d'abord par la reconnaissance statutaire du rôle des personnels et notamment par la mise en œuvre des statuts prévus par le titre IV du statut général de la fonction publique.
Cela passe également pour les personnels médicaux par une meilleure répartition des emplois offerts, plus conforme aux besoins des établissements rééquilibrage entre les CHU et les autres établissements est sans doute nécessaire ainsi que l'entrée en vigueur effective des dispositions sur les assistants des hôpitaux.
Mais cela demande aussi que soit reconnu le droit d'expression des salariés et leur représentation au sein conseils d'administration qui devra être modifiée. Je souhaite dans ce domaine élargir le champ de compétence des comités techniques paritaires qui pourront par exemple être consultés sur les budgets des établissements et qui devront donner un avis sur les redéploiements.
L'institution par l'actuel gouvernement d'un bilan social pour l'hôpital est une illustration du nouveau dialogue que je souhaite voir s'instaurer à l'intérieur des établissements.
J'ai également conscience des difficultés financières que rencontrent les établissements. L'application en 1988 d'un taux directeur volontairement bas sur base budgétaire 1987 très rigoureusement encadrée conduit à des dérapages compte tenu de la réalité économique. A cet égard, je vous indique qu'une dotation de 0,2 % des masses budgétaires sera accordée sur 1988.
Je peux également vous annoncer dès aujourd'hui que le taux directeur pour 1989 sera de 3 % et comprendra une marge de manœuvre départementale de 0,6 % et une marge régionale de 0,2 %. Je vous indique enfin que ce taux sera appliqué sur une base budgétaire plus saine prenant mieux en compte la réalité de 1988. Une telle procédure qui a le mérite de la clarté me conduira à exiger des gestionnaires une obligation de résultat.
C'est d'ailleurs dans cette voie que j'entends conduire une réforme importante de la tutelle sur les établissements. Celle-ci doit évoluer d'une tutelle à priori, parfois trop détaillée vers un contrôle de résultats sur des objectifs préalablement négociés et qui pourront être pluriannuels.
Cela se fera en deux temps :
- des mesures à court terme touchant au code des marchés publics aux procédures budgétaires, à la programmation des équipements, les projets en cours d'élaboration seront soumis a la concertation avant la fin de l'année 1988.
- pour le moyen terme, je demande la constitution d'un groupe de réflexion pluridisciplinaire qui aura pour mission d'étudier l'évolution de l'exercice de la tutelle et qui devra déposer ses conclusions au printemps 1989.
Nous devons réfléchir également sur le financement des investissements hospitaliers. Nous devons nous interroger sur la participation de l'État dans ce domaine et sur les modalités de cette participation. je souhaite avec mon collègue secrétaire d'État au plan, étudier la possibilité de réaliser des contrats de plan entre l'État et les établissements les plus importants.
Mon objectif est de desserrer un certain nombre de contraintes actuelles et de redonner une responsabilité plus grande aux partenaires dans les établissements. Ces marges de manœuvre internes permettront de faciliter l'initiative des responsables locaux et l'élaboration d'une gestion contractuelle.
Elles doivent également permettre aux médecins qui ont fait le choix du service public malgré ses contraintes de bénéficier des instruments et des technologies qui leur sont nécessaires pour soigner leurs patients et notamment les cas plus graves qui sont en général pris en charges par les hôpitaux publics.
Les structures des établissements devront nécessairement s'adapter aux évolutions de la science et des techniques. La prise en charge des malades, les thérapeutiques évoluent. Aujourd'hui les notions de pluridisciplinarité et d'équipe soignante ne peuvent plus être ignorées.
Pour ce qui concerne les structures de base de l'hôpital, nous avons assisté dans la dernière période à une sorte de jeu de pendule où la contre réforme a succédé à la réforme sans rien apporter de plus au fonctionnement des établissements. il n'est pas dans mon intention de faire une "guerre idéologique".
La loi actuelle autorise la création de départements. Je souhaite que la départementalisation s'accélère et se généralise et je souhaite qu'elle contribue à une meilleure efficacité du service public.
C'est pourquoi j'ai décidé de consacrer dès 1989 une fraction de la marge de manœuvre dont nous disposons à la mise en place d'incitations concrètes à la départementalisation. Il s'agira d'incitations portant sur les moyens négociés dans le cadre des projets d'établissement.
Au plan qualitatif, un bilan des réalisations sera fait avec leurs promoteurs, et je sais que les travaux sont bien avancés au sein du groupe de travail réuni par le directeur des hôpitaux. Il s'agit là de mieux comprendre ce que ces expériences apportent de nouveaux et comment elles sont vécues afin d'en tirer le meilleur pour l'avenir.
Je tiens enfin à conclure mon propos sur un point qui m'est particulièrement cher, celui de l'accueil des malades et de la nécessité d'accentuer les efforts de tous en vue de rendre l'hôpital moins angoissant.
La maladie remet plus ?? moins brutalement en cause la personne, celle-ci se trouve introduite dans un univers inconnu, de plus en plus technique. Son cheminement dans cet univers, n'est pas maîtrisable par elle : il est lié à l'évolution de la maladie, aux choix difficiles du corps médical diagnostics, protocoles thérapeutiques. Une part d'aléatoire est inévitable. L'essentiel est qu'elle soit comprise, acceptée et que l'accompagnement du malade prenne en compte son évolution psychologique.
L'hôpital ne peut pas, ne doit pas devenir une usine à soins.
Pour moi, j'insiste fortement sur ce point l'humanisation réussie est celle qui s'adapte à la psychologie du malade.
Aussi, me semble-t-il souhaitable qu'à la lumière des nombreuses expériences réalisées ici et là dans nos hôpitaux, des difficultés rencontrées, des connaissances accumulées, et trop peu enseignées parfois, une évaluation du problème de l'humanisation soit entreprise et que les propositions précises me soient faites quant à la formation des personnels médicaux et paramédicaux et à la gestion des relations entre soignants et soignés.
Cet objectif est à intégrer comme un fil conducteur aux différents groupes de dans les missions confiées aux différents groupes de réflexion.
Je crois, notre histoire le montre, que nous pouvons, par notre capacité d'innovation, surmonter les contraintes, et faire évoluer l'hôpital public pour un meilleur service de la santé et de meilleures conditions d'exercice et de travail.
C'est du moins l'objectif que je me suis assigné.
Je souhaitais surtout vous dire dans une période de relatives difficultés ma confiance dans l'avenir du service public hospitalier.