Texte intégral
INAUGURATION DE LA CLINIQUE HARTMANN - 5 AVRIL 1994, NEUILLY-SUR-SEINE
Monsieur le ministre d'État, ministre de l'Intérieur et de l'Aménagement du Territoire,
Monsieur le ministre du Budget, porte-parole du Gouvernement,
Monsieur le préfet,
Monsieur le Directeur général,
Mesdames, Messieurs et chers confrères,
Vous l'imaginez, c'est avec une grande satisfaction que je suis aujourd'hui parmi vous, répondant à l'invitation du Dr Ben-Choufi, directeur général du centre chirurgical Hartmann.
C'est aussi pour moi un vif plaisir que de participer à l'inauguration de l'extension de cet établissement aux côtés de mes amis du Gouvernement.
Vous me donnez l'occasion au travers de cette manifestation de constater les transformations profondes que connaissent nos établissements de soins.
Votre établissement, vous l'avez rappelé, cher confrère, a connu une formidable mutation au cours de ces dernières années.
Depuis son ouverture en 1906 par le professeur Henri Hartmann, père de la chirurgie des tumeurs rectales, vous avez enrichi son orientation traditionnelle en cancérologie, en l'ouvrant à la discipline cardio-vasculaire.
La démarche menée par votre clinique est à bien des égards un exemple de l'attitude qui est demandée aujourd'hui aux établissements de soins pour concilier progrès et maîtrise des dépenses de santé, innovation et rigueur.
Vous avez su, en effet, développer de nouvelles formes de prise en charge des malades en ouvrant une unité de chirurgie ambulatoire de 15 places et une unité de chimiothérapie de 18 places, remarquables par leur disposition et la qualité de leurs installations.
Vous savez combien je suis partisan, comme ministre de la Santé, mais aussi comme médecin, des alternatives à l'hospitalisation.
Elles représentent un progrès incontestable pour le malade en évitant la rupture toujours douloureuse que provoque l'hospitalisation.
Notre pays vient d'engager un réel effort en ce domaine en reconnaissant plus de 17 000 places d'alternatives à l'hospitalisation.
Je souhaite que ce mouvement s'accélère, et j'entends le favoriser.
Vous vous êtes également dotés d'un plateau technique moderne adapté à votre action.
Vous disposez, aujourd'hui, d'équipements lourds d'imagerie, avec un scanner et une IRM, de radiothérapie, et d'une unité cardio-vasculaire interventionnelle.
Cet équipement de haut niveau qui favorise la réalisation d'actes de qualité est un signe de votre dynamisme.
Mais surtout l'organisation du plateau technique que vous avez mise en œuvre permet une prise en charge globale et plus rapide du patient, conforme ainsi aux nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
Enfin, soucieux de l'accueil de vos patients, vous leur offrez un univers chaleureux afin de ne pas ajouter à l'anxiété due à la maladie.
On reproche souvent à la médecine moderne d'être trop technicienne et de n'obéir qu'à des considérations scientifiques.
Je ne peux qu'approuver votre démarche qui repose sur une profonde considération du sujet et de ses souffrances, qui doit demeurer au cœur de la relation thérapeutique.
À la qualité de l'accueil du patient, vous avez ajouté la qualité de la prise en charge médicale grâce au travail d'équipe que vous avez su mettre en place.
Ainsi, vous avez réussi, malgré les aléas de toute entreprise importante, à mettre au service de la population un ensemble de haut niveau.
Riche d'un corps médical de grande réputation, d'un personnel de qualité, et d'un projet qui marie médecine de proximité et pôles de référence, vous avez acquis une réputation qui n'est plus à faire et qui va bien au-delà de la région parisienne.
Je voudrais profiter de cette circonstance pour saluer tous les artisans de cette transformation, fruit de la conjugaison de nombreux talents et de la collaboration étroite entre de nombreux partenaires.
Votre démarche est le témoignage de l'effort que nous devons mener pour adapter notre dispositif de santé en vue d'améliorer son efficacité.
Vous le savez, en effet, il est de notre devoir d'engager rapidement une politique de restructuration si nous voulons conserver notre système de couverture sociale, et mettre à la disposition de nos concitoyens un dispositif de santé de qualité et accessible à tous.
Cette situation doit nous conduire à entreprendre une action en profondeur de l'organisation hospitalière qui doit préserver notre système pluraliste caractérisé par la coexistence d'un secteur public et d'un secteur privé.
Ce pluralisme auxquels les Français sont attachés est la garantie d'une liberté de choix pour nos concitoyens, et un facteur d'émulation qui ne peut que profiter à la qualité des soins.
Mais la poursuite de la modernisation de notre patrimoine hospitalier, la recherche d'une plus grande qualité, les exigences liées à la sécurité des installations et des personnes, la prise en compte du progrès des techniques et des thérapies, doivent nous inciter, aujourd'hui plus que jamais, à rechercher la cohérence des activités de chacun des acteurs de santé.
Cette harmonisation est indispensable pour construire un dispositif de santé plus cohérent et mieux équilibré, assis sur des règles de financement cohérentes.
C'est cette conviction qui m'a conduit, dès mon arrivée, à lancer une expérimentation à l'échelle d'une région, le Languedoc-Roussillon, pour définir une meilleure méthode d'allocation des ressources entre les établissements à partir des activités et des pathologies.
J'entends bien aboutir en ce domaine à des résultats concrets rapidement.
Il n'est plus acceptable en effet que nos mécanismes entretiennent des situations acquises, freinent les adaptations, et ne permettent pas de procéder à une répartition équitable et justifiée des ressources de l'assurance maladie.
Les temps ne sont plus à une concurrence non maîtrisée source de double emplois dispendieux.
Certes, la tâche qui reste à accomplir demeure considérable.
En venant parmi vous, j'ai ressenti, à travers le dynamisme de votre clinique et de votre engagement au service de ceux qui souffrent, que cette tâche pouvait aboutir.
Je vous remercie de votre attention.
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DE LA FÉDÉRATION DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET D'ASSISTANCE PRIVÉS (FEHAP) – ANNECY, 22 AVRIL 1994
Monsieur le Président,
Monsieur le préfet,
Mesdames et Messieurs les élus,
Mesdames, Messieurs,
Tout d'abord je dois vous dire le regret de Mme Veil de n'avoir pas pu venir aujourd'hui parmi nous. Elle m'a demandé de vous dire combien elle aurait apprécié de rencontrer à l'occasion de votre assemblée générale les responsables nationaux, les délégués régionaux, ainsi que de nombreux chefs d'établissements adhérents à votre Fédération.
C'est avec plaisir que je viens aujourd'hui à Annecy rendre hommage au rôle éminent que joue votre fédération qui a su être à l'écoute de ceux qui souffrent, et promouvoir une réflexion, toujours riche, sur l'adaptation du système sanitaire, social, et médico-social français.
Votre fédération, forte de presque 1 800 établissements regroupant 155 000 lits et places, et employant environ 140 000 salariés, est un partenaire privilégié de mon ministère jouant un rôle déterminant et original dans notre système sanitaire et social. Elle regroupe en effet des établissements variés couvrant aussi bien le soin, le handicap, l'inadaptation, et la dépendance.
C'est pourquoi je veux, au nom du Gouvernement, réaffirmer ma profonde conviction de l'intérêt de maintenir la coexistence équilibrée d'un secteur public et d'un secteur privé dont une part importante à but non lucratif que vous représentez.
Ce pluralisme auquel les Français sont attachés est la garantie d'une liberté de choix pour nos concitoyens, et un facteur d'émulation favorable à la qualité des soins et à celle de la prise en charge des malades, des personnes âgées, handicapées ou inadaptées.
De ce point de vue, vos établissements occupent une place particulière qu'il convient de mettre en valeur, car elle est source d'un enrichissement réciproque pour les établissements publics et privés.
C'est dans cet esprit que certaines mesures essentielles ont été prises par les pouvoirs publics, afin de maintenir ce pluralisme tout en veillant à la mise en place d'une harmonisation des conditions de fonctionnement entre les deux secteurs.
C'est ainsi que j'ai mesuré dès mon installation la nécessité d'un réajustement budgétaire des établissements participant au service public hospitalier du fait des nouvelles règles financières de la loi hospitalière de 1991.
Dans un contexte difficile, c'est un effort sans précédent qui a été conduit pour instituer un réel équilibre entre le secteur public et privé participant au service public, en dotant ce dernier des moyens nécessaires à l'accomplissement de ses missions.
Vous avez également insisté à juste titre, Monsieur le Président, sur la nécessité d'harmoniser les modes de financement.
C'est en effet l'un des objectifs de l'expérience menée en Languedoc-Roussillon.
L'enjeu en est essentiel.
Les règles de financement actuelles présentent en effet l'inconvénient majeur dans le secteur public et participant au service du public de pénaliser les établissements les plus dynamiques et de pérenniser les situations acquises, et dans le secteur privé d'encourager la production d'actes.
Il est donc indispensable de médicaliser l'allocation des ressources et de la fonder davantage sur les cas traités sans pour autant remettre en cause le cadrage économique global, la pluralité des établissements et la prise en compte des missions sociales et de service public.
Je pense également aux personnels, dont le concours est essentiel au fonctionnement de ces établissements, et qui ne doivent pas être tenus à l'écart des améliorations intervenues pour les personnels des établissements publics.
C'est la raison pour laquelle la transposition des protocoles dans le secteur privé à but non lucratif reste un volet important de la politique d'harmonisation que le Gouvernement s'attache à poursuivre.
Celle-ci a permis l'agrément, en 1993, d'une série d'avenants à la convention collective de 1951 représentant 1,4 % de la masse salariale de vos établissements, ce qui traduit l'importance de l'effort.
C'est animé de ce même souci que j'ai souhaité donner suite à votre demande d'une table ronde. Cette méthode me paraissait la plus féconde pour rechercher les voies d'un accord permettant de définir les modalités de la transposition des protocoles tout en respectant à la fois les principes conventionnels inhérents au statut de vos établissements, et les objectifs de maîtrise des dépenses de santé.
Il me paraît essentiel que le dialogue puisse se mettre en place entre les pouvoirs publics et les représentants de vos établissements compte tenu de leur place dans le service public hospitalier. Mais ce dialogue ne doit pas se substituer aux relations entre partenaires sociaux, car il ne pourrait que remettre en cause l'esprit même de la convention collective.
Je me réjouis que les participants à cette table ronde qui portait sur des questions essentielles aient pu s'accorder sur un cadrage général, préalable indispensable à la poursuite de la transposition des protocoles pour 1994. J'y vois la marque d'un sens des responsabilités, et la preuve de relations de confiance.
Je voudrais par ailleurs évoquer la question des personnels médicaux de vos établissements. Il est important que vous puissiez disposer du concours de praticiens de valeur afin de maintenir un juste équilibre entre le secteur public et privé.
Il serait regrettable, en effet, qu'une trop grande disproportion entre les statuts publics et la convention collective entrave les recrutements, pour l'un ou l'autre des secteurs.
C'est dans cet esprit que j'ai demandé à mes services d'étudier en liaison avec vous les bases de référence d'une actualisation des rémunérations de vos praticiens. Déjà l'avenant sur la rémunération des médecins-assistants a été agréé. Je souhaite que les modalités de rémunérations des praticiens détachés des hôpitaux publics soient rapidement fixées, afin que le décret sur les modalités d'admission des établissements au service public hospitalier puisse être publié dans les meilleurs délais.
Vous avez abordé, Monsieur le Président, la question des « faisant fonction d'interne » et les problèmes que poseraient la vacance de leur poste.
Je dois rappeler que l'objectif poursuivi en exigeant des FFI qu'ils soient inscrits à un cursus universitaire validant, est d'améliorer leur niveau de recrutement et donc la qualité des soins.
Je souhaite que ces nouvelles dispositions entrent en vigueur le plus rapidement possible.
Mais il convient préalablement que le problème statutaire des médecins non titulaires d'un diplôme français ait été réglé, et qu'aient été prises les mesures permettant aux établissements de faire face à la diminution prévisible des FFI. Elles concerneront notamment l'aménagement de l'assistanat, du résidanat et de l'internat. C'est pourquoi, j'ai décidé de prolonger provisoirement le moratoire jusqu'au 1er novembre 1994.
Il convient en effet avant tout de veiller à ce que les établissements hospitaliers puissent assurer dans les meilleures conditions la permanence des soins.
Je voudrais par ailleurs profiter de notre rencontre pour évoquer les grands axes de la politique sanitaire et sociale que nous avons entreprise pour adopter nos établissements à l'évolution très rapide qui caractérise le monde de la santé.
Ceux-ci abordent, en effet, aujourd'hui une nouvelle étape de leur histoire en raison du progrès des techniques diagnostiques et thérapeutiques, de l'apparition de nouvelles pathologies et de nouveaux besoins sociaux, des évolutions démographiques, des exigences de notre société en matière de sécurité et de ses préoccupations éthiques face au développement de la science médicale.
Ces évolutions surviennent dans un contexte où la maîtrise des dépenses est devenue un enjeu prioritaire.
C'est la pérennité de notre système de protection sociale qui est en cause.
Le Gouvernement a été contraint d'augmenter la participation des assurés, mais on ne peut guère aller au-delà. C'est pourquoi, il est indispensable de contrôler l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. C'est l'objet du dispositif de maîtrise médicalisée mis en place pour la médecine de ville.
Les établissements de soins doivent également participer à cet effort. C'est la raison des taux directeurs rigoureux pour 1994.
Cette contrainte économique ne doit pas nous faire perdre de vue la mission de service public de nos établissements.
Trop nombreux, en effet, sont ceux qui, en raison de leur handicap, de leur âge, de la maladie, sont menacés d'exclusion. Le risque auquel nous sommes confrontés est celui de la cohésion sociale.
Le maintien d'un système solidaire de protection sociale, la garantie de l'accès de tous aux soins, l'accentuation des politiques de lutte contre l'exclusion, constituent des outils essentiels à mettre en œuvre.
Qu'ils soient sanitaires, sociaux, ou médico-sociaux, les établissements ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine.
La rationalisation de la gestion comme les exigences liées à la sécurité et la prise en compte du progrès des techniques, doivent également nous inciter à rechercher la cohérence des activités de chacun des acteurs du secteur sanitaire et social.
Tel est le contexte général dans lequel se situe, l'élaboration des schémas régionaux actuellement en cours.
Cette démarche a bien en effet pour objectif de poursuivre l'adaptation de l'offre des prestations aux besoins de la population tout en contribuant à maîtriser la progression des dépenses de ce secteur.
De ce point de vue le schéma régional représente une avancée importante par rapport à la carte sanitaire dont le seul objectif a été de limiter l'offre de soins lorsque les indices de besoins sont saturés.
Il doit permettre, en effet, au-delà de la réduction des capacités excédentaires, d'améliorer la répartition géographique des activités et de susciter les coopérations permettant une plus grande efficacité et une meilleure qualité du réseau sanitaire et social.
Mme Veil et moi-même venons d'adresser une circulaire aux préfets pour rappeler cette démarche, et je souhaite évoquer, avec vous, les deux grands objectifs qu'elle s'assigne.
Le premier concerne l'adaptation des capacités d'hospitalisation de cours séjour.
Il me parait important de rappeler ici que le processus qui est engagé ne vise évidemment pas à réduire les prestations délivrées par les hôpitaux.
Il s'agit, d'une part, de faire coïncider les capacités d'hospitalisation autorisées avec celles qui existent réellement afin de clarifier la démarche de planification qui doit rester centrée sur l'organisation des soins.
Il s'agit, d'autre part et surtout, c'est la première priorité, de garantir la sécurité des soins, qui ne peut le plus souvent être dissociée du niveau d'activité des services.
Deux exemples me paraissent tout à fait significatifs à cet égard.
J'évoquerai en premier lieu l'organisation des urgences. À la suite du rapport du Professeur STEG, les pouvoirs publics ont entrepris de renforcer de manière décisive la qualité de l'accueil et de la prise en charge des urgences.
Ce travail a appelé l'attention des pouvoirs publics sur l'état dans lequel se trouvaient nos structures d'urgence caractérisées souvent par des équipements inadaptés, et un encadrement médical insuffisant.
Après avoir pris connaissance de ce rapport, Mme Veil et moi-même avons décidé de mettre en place un nouveau dispositif. Il comprendra des services d'accueil des urgences dotés des moyens techniques et humains nécessaires à la prise en charge des détresses vitales, et des antennes d'accueil et d'orientation assurant la permanence et la continuité des soins au plus près de la population.
En outre Mme le professeur Barrier a été chargée de faire des propositions pour renforcer les transports sanitaires, et pour améliorer les liens avec la médecine de ville.
En effet, l'ensemble des professionnels et des établissements de santé, je le dis fortement, doivent participer à la prise en charge des urgences.
Le second exemple concerne la périnatalité.
Nous avons souhaité, Mme Veil et moi-même, à partir du rapport du Haut comité de la santé publique, prendre immédiatement les mesures qui nous paraissaient indispensables d'une part pour diminuer la mortalité périnatale et maternelle, et d'autre part pour améliorer le suivi des femmes enceintes.
Un plan d'actions en 16 mesures, regroupées autour de l'amélioration du suivi de la grossesse et de la prise en charge des nouveau-nés, l'amélioration de la sécurité dans les maternités vient d'être arrêté.
La sécurité dans les maternités nécessite, notamment, un renforcement de l'équipe médicale et la mise en œuvre d'une réorganisation approfondie de notre système de prise en charge de la grossesse et de la naissance.
À cet égard des instructions seront données, sans délai, aux préfets pour la mise en place d'un réseau gradué de prise en charge de la grossesse qui distinguera trois types de maternité en fonction du niveau de soins pédiatriques qu'elles devront être en mesure d'assurer aux nouveau-nés.
Le deuxième objectif de cette circulaire porte sur l'adaptation de nos structures de soins et des modes de prise en charge des malades aux progrès de la médecine, et à l'évolution des besoins sanitaires et sociaux.
Dans cette perspective, le développement des alternatives à l'hospitalisation est inéluctable. Celles-ci représentent un progrès incontestable pour le patient en évitant la rupture toujours douloureuse que provoque l'hospitalisation.
Notre pays vient d'engager un réel effort en ce domaine en reconnaissant d'ores et déjà plus de 17 000 places d'alternatives à l'hospitalisation. Je souhaite que ce mouvement s'accélère, et j'entends le favoriser.
De même, la reconversion d'une partie des capacités de cours séjour, dont chacun s'accorde à dire qu'elles sont excédentaires, doit être poursuivie. C'est d'ailleurs pour faciliter ces reconversions qui répondent à un besoin de santé publique que le Gouvernement a prévu dans la loi du 18 janvier dernier, la possibilité pour les établissements de soins de créer ou gérer des établissements médico-sociaux pour personnes âgées.
Cette possibilité permettra de répondre aux évolutions démographiques, et au vieillissement de la population.
Je tiens, à cet égard, à rappeler que l'ensemble des activités de soins, qu'elles fassent appel ou non aux dernières techniques, doivent être regardées avec la même considération. Il n'existe pas de hiérarchie entre les différentes activités de la filière de soin. Toutes sont indispensables. Seuls les besoins de nos concitoyens doivent déterminer nos choix si nous voulons rester fidèles à notre mission de santé publique.
À cet égard, vous avez raison M. le Président de souligner l'attention que nous devons porter aux problèmes soulevés par la dépendance. Il est exact que nous avons dû différer la présentation d'un projet de loi dans le cadre de la session parlementaire de printemps. Pour des raisons à la fois techniques et économiques, il est en effet apparu nécessaire de poursuivre la réflexion notamment avec le Sénat qui a déposé des propositions de loi sur le sujet.
D'ores et déjà les efforts consacrés à la dépendance seront poursuivis, c'est ainsi que le Gouvernement a donné son accord à une augmentation pour l'année 1994 à 33 % des crédits affectés par la Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse à la prestation de garde à domicile.
En outre, le Gouvernement envisage de mener des expériences dans plusieurs départements pour mieux coordonner l'intervention des différents acteurs institutionnels.
Je tiens à souligner par ailleurs que la politique d'adaptation de notre système sanitaire et social doit demeurer cohérente avec la politique d'aménagement du territoire.
De ce point de vue, je suis convaincu que les établissements de proximité sont appelés à jouer un rôle essentiel notamment dans le domaine des soins de rééducation et de réadaptation, et dans celui de l’éducation spécialisée et de la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Ils peuvent offrir là des prestations et des services de qualité égale, voire supérieure à celles des grands centres par leur insertion au plus près des lieux de vie.
C'est pourquoi, je souhaite que l'exercice auquel nous convie l'élaboration des schémas régionaux soit l'occasion de préciser les missions de ces établissements et les liens qu'ils peuvent développer avec les établissements de grande taille.
Enfin, je voudrais insister sur l'importance de la concertation dans la démarche d'élaboration des schémas. Il ne servirait à rien d'élaborer des projets, qui faute d'un accord suffisant ne pourraient pas être mis en œuvre.
Les conférences de secteur ont commencé à se réunir, ce sera ensuite le tour des comités régionaux d'organisation sanitaire et sociale. Au-delà de la consultation de ces structures institutionnelles, dont le rôle est primordial, il est clair que le dialogue doit s'instaurer avec l'ensemble des partenaires concernés.
Je tiens beaucoup en particulier à ce que de réels échanges aient lieu avec les élus et les représentants des professionnels qu'ils appartiennent au secteur public ou privé.
Telles sont les principales orientations de la politique hospitalière du Gouvernement. Je suis certain que si chacun sait faire preuve à la fois d'ouverture et le courage, les difficultés que l'on observe, ici ou là, pourront être surmontées.
Pour leur part, le Gouvernement et les services de mon département ministériel apporteront leurs concours pour aider, s'il est nécessaire, au règlement des problèmes soulevés par les travaux de planification.
C'est dans cet esprit notamment qu'a été récemment constituée une cellule d'aide aux restructurations à la direction des hôpitaux.
Je souhaiterais en conclusion rappeler l'importance des personnels dans les établissements. L'efficacité de ces dernières reposes avant tout sur la qualité de ceux qui y travaillent. Il est indispensable d'en avoir clairement conscience lorsqu'on engage une politique hospitalière d'ampleur, comme celle que nous avons entreprise.
C'est pourquoi, m'adressant spécialement aux personnels et à leurs représentants, j'indique très clairement qu'aucune opération de restructuration ne doit être menée sans prendre en considération avec la plus grande attention les situations individuelles, afin que nul ne soit pénalisé.
Je suis convaincu, en outre, qu'une étape nouvelle doit être franchie avec la mise en place de dispositifs permettant d'accompagner au plan social des restructurations. Il s'agit pour faciliter l'adaptation de nos structures, d'encourager notamment, pour ceux qui le souhaitent, les formations d'adaptation à l'emploi, le temps partiel ou la mobilité.
Enfin, je tiens à vous remercier pour la qualité du travail que vous accomplissez chacun à votre place au sein de votre fédération et de vos établissements, et pour votre participation à l'œuvre entreprise.
Je sais que vous êtes conscients des responsabilités qui sont les nôtres pour sauvegarder un des biens les plus précieux de notre société.