Texte intégral
Je suis heureux de participer à vos travaux sur l'hôpital public. En effet, dès mon arrivée à la tête du ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale, j'ai engagé un travail de réflexion puis de réforme sur ce thème.
Je suis d'autant plus heureux d'être parmi vous ce matin que je ne puis que me féliciter des excellents rapports de travail, de confiance et d'amitié que nous avons su entretenir avec toute l'équipe du Secrétariat National aux Affaires Sociales, avec à sa tête nos amis Jean-Claude BOULARD et Claude PIGEMENT.
Les rapports entre partis majoritaires et Gouvernement ont de tous temps été délicats, cela ne date pas d'aujourd'hui. Il y a, c'est vrai dans le cadre des institutions de la Ve République une vraie difficulté pour un parti majoritaire à se situer par rapport au Gouvernement.
Il me semble pourtant qu'entre le parti "godillot" préconisé par certains, à certain moment, ou le parti du "Monsieur plus", tentation quasi permanente chez d'autres (parfois les mêmes d'ailleurs…), il existe un vrai espace pour un parti lieu d'écoute et d'échanges avec la société, lieu de réflexions et de proposition pour le Gouvernement.
C'est je crois à ce type de rapport que nous sommes parvenus avec toute votre équipe, nos rencontres mensuelles nous ont permis d'établir ce climat de travail et de confiance dont je parlais à l'instant et l'esprit dans lequel se déroule ce colloque montre bien aussi que ce qui prévaut ici, c'est la recherche de solution communes, en évitant l'écueil des solutions préfabriquées, plaquées artificiellement sur une réalité économique et sociale parfois fort éloignée de ce que nous souhaiterions…
La réforme hospitalière :
Le texte introductif au débat posait deux questions :
"L'hôpital public n'est-il pas en train de disparaître, de se dissoudre, de se désagréger lentement sous nos yeux ? Que faut-il faire pour enrayer cette évolution ?"
Chacun aujourd'hui, les débats l'ont montré, constate que l'hôpital public s'interroge sur son avenir. Hospitalier convaincu, j'ai moi-même, alors que j'étais président de la commission des affaires sociales et culturelle à l'Assemblée nationale, porté ces interrogations à de nombreuses reprises.
Je m'inscris en faux contre le catastrophisme que l'on voit fleurir ici ou là lorsque l'on parle de l'hôpital.
Faut-il rappeler que c'est l'hôpital qui soigne les maladies les plus graves et avec de plus en plus de succès pour nombre d'entre elles ?
Faut-il rappeler que c'est l'hôpital qui dispose des plateaux techniques et des équipements les plus sophistiqués ?
Faut-il rappeler que c'est à l'hôpital qu'exercent les plus grands noms de la médecine française ?
Non les Français n'ont pas à rougir de leur hôpital.
N'y a-t-il aucun problème ? non ! et c'est justement pour cela que j'ai décidé de réformer l'hôpital. Mais l'on sera d'autant plus efficace dans la réforme que l'on aura porté une appréciation juste sur le système sans avoir noirci à l'excès et injustement d'ailleurs ce tableau.
Soyons donc prudents dans nos affirmations, et efforçons-nous d'organiser avec la souplesse suffisante, le cadre dans lequel l'hôpital, pourra s'adapter à l'évolution de la société et à ses besoins.
Prenons appui pour cela sur nos capacités de réflexion et de discussion. Ce sont ces qualités qui font la force et le dynamisme du socialisme et du Parti Socialiste en France. C'est cette capacité de réflexion et de débat qu'il nous faut conserver plus que jamais, les travaux de ce colloque nous le démontrent à nouveau si nécessaire ;
Pour ma part, je souhaite dépasser aujourd'hui ce qui fait le pain quotidien d'un Ministre en exercice, pour vous livrer quelques réflexions sur les enjeux importants en matière de politique hospitalière, et pour les replacer dans le cadre plus général de la politique que j'ai définie en conseil des Ministres au mois d'avril 1989.
Dans le contexte économique actuel caractérisé par la reprise de la croissance, fait majeur de l'année écoulée, dans lequel l'évolution de l'économie internationale a joué un certain rôle mais qui est aussi le résultat positif des politiques menées par les socialistes, il convient de s'interroger sur ce que veut notre société en termes de projet de santé.
Je suis convaincu que notre système de protection sociale, dont le fondement est la solidarité, doit pour être capable de garantir à tous l'accès à des soins de qualité concentrer ses efforts et privilégier l'efficacité tant en matière de prévention que de soins.
Dans ce contexte, notre politique de distribution de soins doit avoir deux objectifs :
- le libre et égal accès aux soins ;
- la qualité des soins et leur évaluation.
Je ne reviendrai pas aujourd'hui dans le détail sur ces grandes orientations. Elles ont été très largement exposées et commentées depuis quelques semaines.
Je rappellerai simplement que la rénovation de l'hôpital passe par son ouverture sur l'environnement, le décloisonnement des structures internes et la promotion du dialogue social, la réforme de la planification sanitaire et de la tutelle, l'harmonisation des systèmes de financement entre le secteur public et le secteur privé à but lucratif.
L'élaboration d'une telle réforme est la traduction concrète de la volonté politique du Gouvernement de résoudre les problèmes de l'hôpital public et de sa volonté d'édifier l'hôpital de demain. Cette politique ambitieuse justifie l'utilisation d'une méthode travail nouvelle, qui veut associer au maximum l'ensemble des acteurs concernés par ce projet.
J'ai donc décidé de confier à des professionnels reconnus, la mission de consulter très largement l'ensemble des partenaires concernés au niveau des institutions, fédérations ou associations, comme dans les établissements d'hospitalisation, en se rendant sur le terrain pour susciter les réactions et les contributions au débat.
Je considère que cette phase d'écoute, de consultation, est essentielle.
Cette méthode où la préparation du projet se nourrit constamment des avis et des propositions des acteurs, mérite d'être expliquée. Nos interlocuteurs sont en effet parfois surpris de ne pas avoir à prendre immédiatement position pour ou contre un texte préalablement établi.
Je crois cependant que cette méthode est en totale cohérence avec ma conception du dialogue et de la concertation comme avec la très forte revendication d'identité qui s'exprime aujourd'hui chez les hospitaliers.
Au-delà de la méthode, je voudrais m'attarder quelques instants sur deux aspects essentiels de cette réforme qui sont d'une part la rénovation et l'évolution nécessaire des structures internes de l'hôpital, et d'autre part, l'harmonisation indispensable qu'il convient de trouver pour une plus grande égalité dans le traitement du secteur public d'hospitalisation et du secteur privé à but lucratif.
La rénovation et l'évolution des structures internes de l'hôpital :
La départementalisation telle qu'elle a été tentée en 1984 a été, nous devons le reconnaître aujourd'hui, un échec.
Il vaut sans doute la peine d'en rechercher les raisons. Je crois qu'avec le département on a voulu répondre de façon uniforme à des questions trop différentes.
Ces questions persistent aujourd'hui, il faut s'efforcer de trouver chacune d'elle une réponse appropriée.
Ces questions sont les suivantes :
- Comment recentrer les diverses interventions autour du malade afin de promouvoir une médecine mieux coordonnée et moins fragmentée ?
- Comment mettre en commun quand cela est possible des moyens matériels et humains pour éviter le gâchis ?
- Comment assurer un réel dialogue entre les divers professionnels hospitaliers autour d'objectifs médicaux et techniques définis en commun, et le dialogue entre médecins et autres professionnels soignants ?
- Comment mieux associer l'ensemble du personnel soignant à la gestion de l'établissement à ces perspectives d'évolution, et aux décisions relatives à la vie quotidienne ?
- Comment procéder à une évaluation régulière des divers modes d'organisation choisie pour permettre leur adaptation permanente ?
L'organisation actuelle de l'hôpital public avec ses services rigides ne répond que très imparfaitement à ces objectifs. Une évolution est nécessaire. Il est également nécessaire de réussir cette évolution et donc de bien analyser les conditions politiques et techniques de ces changements.
Les réponses aux objectifs fixés ne passent probablement pas par le même type de structure :
- la prise en charge du malade, l'expression des infirmières et des autres catégories de personnels, la responsabilité effective du médecin passe sans doute par une structure de proximité dans laquelle le contact avec le malade, le dialogue avec l'ensemble des personnels sont plus facilement et naturellement organisés ;
- l'élaboration d'objectifs médicaux, les protocoles, les projets de développement, la gestion des personnels ne peuvent se concrétiser que dans le cadre d'une structure plus importante regroupant les unités de plus petite dimension.
L'essentiel est que les décisions y soient prises dans le respect des responsabilités de chacun et après concertation.
Enfin, l'évaluation des actions doit devenir la méthode de mesure objective dont l'hôpital a besoin pour l'élaboration de ses choix.
En ce qui concerne la revendication d'identité et de responsabilité, que j'ai évoquée tout à l'heure, je n'ai jamais pensé qu'elle pouvait trouver sa réponse dans la seule augmentation des rémunérations même s'il était évidemment nécessaire d'y répondre en priorité.
C'est ce qui a été fait à la suite du protocole d'accord conclu le 24 octobre 1988. Depuis cette date, les travaux ont été activement poursuivis pour la mise en œuvre de la revalorisation des statuts des différentes catégories de personnels paramédicaux et médico-techniques.
La décision du gouvernement, d'engager au mois de décembre une négociation sur les déroulements de carrière et la prise en compte des nouvelles qualifications des fonctionnaires, m'a conduit à modifier le calendrier de l'étude des fonctions : administrative, technique et celles concernant les personnels ouvriers.
En effet, il m'apparaît souhaitable de coordonner le déroulement des travaux statutaires avec celui de la négociation générale en vue de permettre aux agents concernés, de bénéficier, dès la parution de leur nouveau statut, des mesures générales qui pourraient être décidées.
Si nous voulons réduire les effets de distorsions croissantes entre les qualifications détenues par les individus et les fonctions qu'ils occupent, un effort important doit être fait dans le domaine de la responsabilité et dans celui des conditions d'exercice des professions.
C'est l'enjeu de la modernisation des relations des services publics, que ce soit la modernisation des relations à l'intérieur d'une structure ou que ce soit la modernisation des relations tutélaires entre l'État et le service public, entre l'État et l'hôpital pour ce qui nous concerne.
Développer les responsabilités à tous les niveaux, réduire les distances hiérarchiques, utiliser le potentiel de créativité de tous les agents, encourager le mouvement participatif, c'est à la fois répondre à des attentes sociales, être fidèle à nos idéaux politiques et développer le plus souvent les réserves de productivité jusque-là ignorées. C'est tout cela dont l'hôpital public a aujourd'hui besoin.
Le second point sur lequel je voudrais insister c'est la nécessité d'assurer plus d'égalité dans le traitement des deux secteurs de notre système de distribution de soins : l'hôpital public, et les cliniques privées à but lucratif.
Les conditions d'hospitalisation dans ces deux secteurs ont considérablement évolué. On considérait autrefois que les classes sociales à hauts revenus fréquentaient de préférence les cliniques privées. On constate aujourd'hui que cela n'est plus le cas depuis l'institution du système conventionnel qui assure des conditions identiques de prise en charge financière quel que soit le secteur choisi par le malade.
Cette liberté de choix est une liberté fondamentale à laquelle les Français sont attachés.
L'harmonisation des tarifications entre les deux secteurs étaient l'un des objectifs de la loi du 31 décembre 1970, mais je dois constater que cet objectif n'a pas été atteint.
Le système de financement par la dotation globale pour les seuls établissements hospitaliers publics et privés participant au service public a très largement accentué l'hétérogénéité du financement des deux secteurs. Aujourd'hui toute évaluation comparative entre les deux secteurs est impossible.
Il est certain que des systèmes tarifaires aussi différents que ceux que nous connaissons actuellement, ne peuvent cohabiter durablement dès lors que la source de financement est unique, sans que le secteur public qui a seul un système de crédits limitatifs ne soit pénalisé.
Il faut freiner, et faire cesser les transferts de substances auquels nous assistons depuis 1986 entre le secteur public et le secteur privé.
Les voies du changement passent par la planification sanitaire d'une part qui intègrera le secteur privé y compris les alternatives à l'hospitalisation, et par une modification du système tarifaire des établissements privés.
L'aménagement des règles de tarification doit faire apparaître clairement la totalité des sommes supportées par l'assurance maladie au titre du fonctionnement des établissements, que ce soient les dépenses hôtelières ou les dépenses forfaitairement fixées, ou que ce soient les actes médicaux.
Cela passe également par une réforme de la nomenclature prévoyant par exemple pour certains actes techniques qui mettent en œuvre des équipements lourds, une distinction entre la rémunération forfaitaire nécessaire à l'amortissement de l'équipement, et la rémunération de l'acte intellectuel.
Plus généralement, la tarification devra être pour l'usager plus transparente entre les différents secteurs, et permettre, de véritables comparaisons.
Seul le rétablissement d'un bon équilibre entre les deux secteurs d'hospitalisation permettra de garantir réellement la liberté de choix auquel les Français je le rappelle sont très attachés.
CONCLUSION :
Je voudrais en conclusion indiquer que cette réforme hospitalière s'inscrit naturellement dans la mutation qu'opère actuellement notre société. Je crois que l'État doit être efficace pour les tâches qui relèvent de lui mais je suis convaincu que l'État ne peut pas et ne doit pas tout faire. Pour l'hôpital public, l'État doit organiser sa modernisation, mais aussi encourager les initiatives des individus et des équipes car les problèmes concrets d'organisation, et de fonctionnement ne pourront être réglés qu'au niveau des établissements.
Je voudrais renouveler ici ma confiance à l'ensemble des personnels hospitaliers. Je voudrais vous redire que le grand projet que j'ai pour l'hôpital doit être notre projet.
L'hôpital de demain ne se fera pas sans l'imagination et l'ambition de tous.
Je compte pour cela sur vous comme vous pouvez compter sur moi.
LA CONVENTION :
J'avais fixé clairement les objectifs de la négociation conventionnelle :
- développer la formation médicale continue ;
- mettre en place un dispositif concerté de maîtrise de dépenses ;
- assurer l'égal accès de tous à des soins de qualité bien remboursés.
Sur les deux premiers objectifs, les discussions ont permis des progrès significatifs dont je me félicite :
- les conditions sont réunies pour que la formation médicale continue se développe ;
- les parties conventionnelles ont établi un programme d'économie sur des bases médicales. C'est la bonne méthode, la maîtrise des dépenses ne doit en aucun cas conduire à un rationnement des soins mais permettre d'éviter les dépenses médicalement inutiles.
Toutefois, sur le dernier objectif, l'accès aux soins bien remboursés c'est-à-dire la question du secteur I et du secteur II, les partenaires conventionnels ont suspendu les négociations sur un constat de désaccord.
Je m'étais gardé jusque-là d'intervenir dans le contenu de la discussion conventionnelle, soucieux de respecter les prérogatives des caisses et des Syndicats Médicaux. Toutefois, devant ce constat de désaccord, j'ai pris l'initiative de rencontrer tous les partenaires pour renouer le dialogue. Mon objectif est en effet d'aboutir à un texte conventionnel. Personne n'a intérêt, ni le malade, ni les médecins, au vide conventionnel ou à une convention type.
Cela suppose que nous trouvions une solution aux problèmes que pose l'extension du secteur II. J'aborde cette question en partant d'un principe simple : notre système de protection sociale doit garantir à tous les Français qu'ils trouveront partout et pour toutes les spécialités, des services médicaux dont la majeure partie sera facturée aux tarifs de la sécurité sociale, et donc correctement remboursée. La médecine n'est pas un bien comme un autre. La capacité d'accéder aux soins ne doit pas dépendre des capacités financières de chacun.
L'intérêt des médecins rejoint d'ailleurs celui des assurés. Si l'on tente d'appliquer les principes du libéralisme, la position du médecin n'est pas grandie et sa liberté réelle vite menacée. Regardons ce qui se passe aux États-Unis ; il vaut mieux croyez-moi, être conventionné avec la sécurité sociale que vacataire d'une compagnie d'assurance.
Sur la base de ce principe, je pense qu'il sera possible de dégager des solutions techniques simples acceptables par tous. Je ne veux toutefois pas préjuger de discussions avec les partenaires conventionnels qui ne sont pas terminées.