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Le fonds d'intervention régional (FIR), créé comme un outil souple à la main des agences régionales de santé pour soutenir la prévention, l'organisation des soins et le médico-social, a connu une croissance plus rapide que l'ensemble des crédits d'assurance maladie (ONDAM), sans réexamen structurel.
Son périmètre s'est élargi, tandis que sa répartition entre régions génère des inégalités de dotation par habitant, peu corrélées aux besoins locaux. La capacité du FIR à soutenir l'innovation et l'adaptation de l'offre de soins est limitée par l'accumulation de dispositifs sans marge d'adaptation territoriale et de financements récurrents. Il est recommandé un recentrage sur les actions émergentes ou nécessitant une régulation territoriale, par le transfert de certains financements vers les missions hospitalières nationales et l'optimisation de certains moyens.
Un renforcement du pilotage national est proposé, (instances dédiées, dialogue annuel, plan d'évaluation), ainsi que l'amélioration de la transparence via un rapport au Parlement rénové et l'instauration d'échanges réguliers au niveau territorial, notamment départemental.
INTRODUCTION
1. LE PÉRIMÈTRE CROISSANT ET L'HÉTÉROGÉNÉITÉ DES MISSIONS DU FONDS D'INTERVENTION RÉGIONAL (FIR) NE S'ACCOMPAGNENT PAS D'UNE PLEINE MOBILISATION DES MARGES DE MANOEUVRE BUDGÉTAIRES PAR LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ (ARS)
1.1. Les moyens du FIR, qui globalise plusieurs vecteurs de financement antérieurs, évoluent plus rapidement que l'ONDAM et sont répartis sans prise en compte des dynamiques populationnelles
1.1.1. Le FIR a été créé en 2012 par la fusion de fonds préexistants et de certains financements hospitaliers, pour décloisonner les financements alloués à différents types de bénéficiaires et offrir une capacité d'action à la main de l'ARS
1.1.2. L'évolution du FIR, doté de 5,7 Md€ en 2025, a été supérieure à celle de l'ONDAM de 2018 à 2025, même à périmètre constant
1.1.3. La répartition régionale est fondée sur une clé historique qui ne s'appuyait pas sur les besoins territoriaux, et n'est pas compensée par les mécanismes de péréquation
1.2. Les dépenses du FIR, affectées pour plus de 60 % à des établissements de santé, présentent d'importantes variations entre régions, y compris pour les dispositifs les plus significatifs en termes de volume financier
1.2.1. Les enveloppes dédiées à la prévention et au médico-social sont effectivement préservées, mais les établissements de santé restent les principaux bénéficiaires du FIR
1.2.2. La diversité dans l'allocation des dépenses entre les missions et sousmissions ne s'explique que partiellement par l'usage de la fongibilité
1.3. L'allocation du FIR est contrainte par la reconduction du financement de certaines structures, et, dans une moindre mesure, par les dispositifs fléchés nationalement
2. LE PILOTAGE NATIONAL DU FIR, PEU LISIBLE, MANQUE DE SUBSIDIARITÉ ENTRE ÉCHELON NATIONAL ET ARS, ET D'EXPLOITATION SUFFISANTE DES OUTILS DE SUIVI
2.1. Les instances de pilotage national sont peu animées, fragmentées entre différentes directions, et ne sont pas cohérentes avec le principe de déconcentration de ces financements
2.1.1. La construction budgétaire du FIR repose sur la seule augmentation de l'enveloppe par rapport à l'année précédente, sans recherche de mesures
d'efficience ni d'adéquation aux objectifs des projets régionaux de santé (PRS)
2.1.2. L'enveloppe a été rigidifiée par la croissance des crédits fléchés, en l'absence de doctrine d'usage du FIR et de pilotage sur objectifs malgré une ébauche d'évolution en 2022
2.2. Le manque d'organisation et d'outillage au niveau national conduit à la multiplication d'enquêtes de suivi ad hoc et à une perte de visibilité sur les dispositifs historiques, cultivant l'image de "boîte noire" du FIR
2.2.1. L'absence d'animation et de dialogue de gestion entre échelon national et ARS spécifique au FIR ne permet pas d'interroger les choix régionaux ni de partager les problématiques spécifiques
2.2.2. L'exploitation des outils de suivi aux niveaux national et territorial, et le déploiement d'une stratégie nationale d'évaluation des dispositifs obligatoires renforceraient la transparence du FIR
3. LES MODALITÉS DU PILOTAGE RÉGIONAL SONT HÉTÉROGÈNES ET MANQUENT D'UN CADRE NATIONAL
3.1. La centralisation du pilotage dans une entité rattachée à la direction générale de l'ARS, réalisée dans quatre ARS, facilite l'exploitation de la transversalité et de la fongibilité du FIR
3.2. Les processus de programmation budgétaire, de sélection des projets et de suivi des engagements sont limités par des outils de gestion encore insuffisamment intégrés
3.3. Les évaluations des dispositifs du FIR sont embryonnaires et appellent la structuration d'une stratégie d'évaluation au sein de chaque ARS, dans une logique de subsidiarité avec l'échelon national
4. LE FIR DEVRAIT PRIORITAIREMENT PORTER SUR DES DISPOSITIFS NÉCESSITANT UNE ADAPTATION TERRITORIALE, AVEC UN PILOTAGE RENFORCÉ DE LEUR EFFICACITÉ ET DE LEUR EFFICIENCE
4.1. Le périmètre du FIR doit être recentré au profit d'actions territoriales, en renforçant les capacités d'expérimentation et d'évaluation
4.1.1. Une partie des financements hospitaliers doit être transférée dans les missions de santé publique des établissements de santé
4.1.2. Le FIR doit être conforté dans son rôle de financement d'expérimentations ou de crédits d'amorce, avec une procédure structurée d'évaluation et de sortie du financement
4.1.3. Les dispositifs de prévention, très fragmentés et peu évalués, devraient s'inscrire dans une logique d'action fondée sur les preuves
4.2. Plusieurs actions portées par le FIR illustrent la nécessité d'une animation nationale d'un dialogue de gestion qui aborderait à la fois l'efficacité et l'efficience des dispositifs
ANNEXE I : HISTORIQUE ET CADRE D'INTERVENTION DU FONDS D'INTERVENTION RÉGIONAL
ANNEXE II : MONTANTS ET RÉPARTITION RÉGIONALE DES DOTATIONS DU FIR
ANNEXE III : EXÉCUTION DES CRÉDITS DU FIR
ANNEXE IV : PILOTAGE NATIONAL DU FIR
ANNEXE V : PILOTAGE RÉGIONAL DU FIR
ANNEXE VI : PÉRIMÈTRE ET BÉNÉFICIAIRES DU FIR
ANNEXE VII : ANALYSE DE LA PERFORMANCE D'UN ÉCHANTILLON DE DISPOSITIFS FINANCÉS PAR LE FIR
ANNEXE VIII : LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES
FICHE N°1 : NOUVEAU MODÈLE DU RAPPORT AU PARLEMENT
FICHE N°2 : PROCESSUS-CIBLE DE CONSTRUCTION ET D'EXÉCUTION DU FIR
PIÈCE JOINTE : LETTRE DE MISSION
- Type de document : Rapport d'inspection
- Pagination : 298 pages
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales : Inspection générale des finances